Yerel Yönetim Birlik Türleri

O sucesso clínico de uma restauração indireta passa por uma boa adesão. A força de adesão vai ser definida pelo elemento mais fraco da cadeia. É percetível que, com o aparecimento no mercado de novos materiais como as nano cerâmicas, a implementação de um protocolo base que permita uma adesão de qualidade e durável torna-se de extrema importância.

O objetivo deste estudo é perceber se, utilizando o mesmo protocolo adesivo e o mesmo cimento de resina composta, as forças adesivas a três nano cerâmicas pré- polimerizadas, uma resina híbrida pré-polimerizada e uma resina composta indireta fotopolimerizada, são clinicamente significativas. Para este objetivo, utiliza-se o teste de microtracção (µTBS), uma vez que é considerado, hoje em dia, um teste válido para avaliar as forças adesivas da dentina e o mais utilizado em estudos que medem as forças de adesão. A velocidade utilizada neste estudo é a estandardizada, 1 mm/minuto (Duarte, Phark, Varjão, & Sadan, 2009; Sirisha et al., 2014; Van Meerbeek et al., 2010).

O protocolo utilizado foi standard para 4 dos grupos, sendo que no grupo G2T1 (ENA) foi utilizado ácido hidroflurídrico a 4,5%, devido às características do material.

O estudo in vitro realizado demostrou que existe uma diferença entre a força adesiva entre materiais utilizados, levando à rejeição da hipótese nula, a resistência adesiva (µTBS) não é influenciada por materiais diferentes utilizados.

Depois de analisados os valores adquiridos, obtivemos dois valores dispares, o grupo ENA (G2T1), com os resultados mais elevados, e o grupo LU (G1T1), com os menores valores. Esta relação entre os dois materiais está de acordo com o artigo de Flury, 2016, onde são comparados, embora o adesivo e o cimento utilizados difiram. Os grupos CES (G1T2), BC (G1T3) e GD (G3T1) obtiveram valores semelhantes entre si.

Os resultados da força adesiva obtidos neste estudo estão de acordo com os encontrados em outros estudos encontrados na literatura, como podemos visualizar na

Tabela 9. Devido à falta de estudos na literatura acerca dos materiais CES, BC E GC, que utilizem os mesmos métodos, não é possível realizar uma comparação fidedigna.

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Este estudo teve por base 3 famílias de materiais distintos usados para a confeção de restaurações indiretas. O primeiro grupo é constituído por três nanocerâmicas, cujas constituições diferem. O segundo grupo contem uma resina híbrida, e o terceiro uma resina composta indireta com cerâmica incorporada.

No primeiro grupo, quando comparados os três materiais, verificamos que o grupo LU (G1T1) apresentou os piores resultados. Existe significado estatístico entre o grupo LU (G1T1) e os restantes; CES (G1T2) e BC (G1T3), obtendo os últimos os resultados melhores. Paralelamente também se observou que não existe significado estatístico entre os grupos CES (G1T2) e BC (G1T3).

Esta diferença estatística pode ser resultado das diferentes composições dos materiais. Enquanto que a LU é constituída por 80% de nano partículas e aglomerados de sílica e zircónia de, por peso; a CES e a BC são constituídas por, aproximadamente, 71% de nano partículas de sílica e vidro de bário, por peso. (Awada et al., 2015; Zaghloul & Emam, 2013)

Com estes resultados podemos afirmar que, para este protocolo, dos três materiais resinosos nano cerâmicos testados, a CES e a BC vão obter resultados adesivos mais elevados quando estamos perante um substrato de dentina.

Quando comparamos os dados obtidos nas resina nano cerâmicas com o grupo da resina híbrida ENA (G2T1), percebemos que este último tem valores adesivos muito mais elevados, embora não exista significado estatístico com os grupos BC e CES.

Se compararmos com grupo da resina indireta GD (G3T1) os resultados dos materiais resinosos nanocerâmicos, concluímos que: as forças adesivas obtidas no grupo da RI são semelhantes aos grupos CES (G1T2) e BC (G1T3); por outro lado, quando comparadas com o grupo LU (G1T1), existe uma diferença estatisticamente relevante, sendo que o grupo LU (G1T1) apresenta menores valores de adesão para este protocolo.

A semelhança de valores entre os grupos GD (G3T1) vs CES (G1T2) e BC (G1T3), pode estar relacionada com a composição da resina indireta que se assemelha à constituição dos dois grupos nano cerâmicos; contém também partículas cerâmicas graváveis, que podem explicar os valores de adesão semelhantes (Özsoy, Kuşdemir, Öztürk-Bozkurt, Toz Akalın, & Özcan, 2016).

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Em relação à percentagem de fraturas assistimos que os grupos com maior percentagem de fraturas adesiva foram o GD (G3T1) e o BC (G1T3). O com menor percentagem de fraturas adesivas foi o ENA (G2T1).

É viável dizer então que, se a escolha clínica for entre estes três materiais (resina nano cerâmica, resina híbrida e resina composta indireta) e se basear na adesão à dentina, então o material mais indicado é o ENA, não havendo diferenças na escolha entre a RI e as resinas nano cerâmicas de bário, sendo a opção com pior prognóstico a LU.

Para uma melhor comparação dos resultados, foi realizada uma avaliação estatística onde foi dividido cada grupo segundo o tipo de fratura, adesiva ou coesiva. As fraturas mistas forma avaliadas no SEM, como já tinha sido referido, e divididas consoante a percentagem de área adesiva exposta (≥90%).

Em relação as fraturas adesivas, observamos uma diferença nas relações entre os grupos quando comparado com a estatística conjunta, sendo a principal diferença o grupo ENA (G2T1a).

Observando os três grupos de materiais nano cerâmicos verificamos que, estatisticamente, há uma diferença entre os grupos LU (G1T1a) e CES (G1T2a), como acontecia anteriormente. Entre o grupo LU (G1T1a) e BC (G1T3a) deixou de existir significância estatística. Entre os grupos CES (G1T2a) e BC (G1T3a) continua a não existir significado estatístico.

O grupo da resina indireta GD (G3T1a) não apresenta corelação com os três grupos nano cerâmicos. Com o grupo da resina hibrida ENA (G2T1a), apresenta uma significância estatística, sendo que o ENA tem uma melhor resistência adesiva.

Através dos resultados obtidos podemos afirmar que, embora exista uma diferença entre os grupos LU (G1T1a) vs BC (G1T3a) e GD (G3T1a), estatisticamente essa diferença não tem significado estatístico. Assim, através dos valores obtidos pelas fraturas adesiva, não é possível afirmar que a adesão da BC e GD seja mais elevada quando comparada com LU.

Quando comparados com a resina híbrida ENA (G2T1a), ao contrario do que foi observado anteriormente, observamos uma diferença estatisticamente significativa com

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a BC (G1T3a). Observamos também essa diferença com a LU (G1T1a). O único grupo em que não se verificou nenhuma correlação estatística foi o grupo CES (G1T2a).

Neste grupo podemos reforçar as conclusões tiradas anteriormente, em que afirmamos que a resina híbrida ENA (G2T1) é o material com melhores resultados adesivos.

Na avaliação das fraturas coesiva obtemos resultados muito dispares comparados com os grupos anteriores, principalmente quando falamos do grupo ENA (G2T1).

Nos grupos das nano cerâmicas obtivemos resultados estatisticamente significativos entre o grupo LU (G1T1c) e o CES (G1T2a). Entre os grupos BC (G1T3c) e LU (G1T1c) e os grupos BC (G1T3c) e CES (G1T2a) não existe corelação estatística, como já tínhamos verificado no grupo das fraturas adesivas.

Devido aos elevados valores obtidos pelo grupo CES (G1T2a), comparado com os outros grupos nanocerâmicos, podemos extrapolar que, depois de utilização de um material cortante a alta rotação, a nanocerâmica com maior resistência à fratura é a CES. Quando comparado com a resina indireta GD (G3T1c), os únicos grupos com significado estatístico são LU (G1T1c) e ENA (G2T1c).

Este resultado estatístico pode ser, mais uma vez, explicado pela composição semelhante entre a resina indireta GD e as resinas nano cerâmicas CES e BC.

Comparando as nano cerâmicas com o grupo ENA (G2T1c), verificamos que os valores apresentados são menores, sendo o único valor significante entre o ENA (G2T1c) e o CES (G1T2c).

Recorrendo a literatura, verificamos que a resistência à fratura da resina híbrida ENA é superior à do esmalte, encontrando-se entre as cerâmicas e as resinas compostas. Temos por isso, neste estudo, valores de fraturas coesivas bastante menores dos esperados (Coldea, Fischer, Swain, & Thiel, 2015; Della Bona, Corazza, & Zhang, 2014).

A causa pode estar na utilização de uma máquina de corte com uma rotação demasiado elevada, levando à criação de micro fraturas na matriz cerâmica da resina Enamic. Num estudo futuro será aconselhável o corte desta resina híbrida num

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micrótomo de baixa rotação como acontece nos protocolos para material cerâmico (Meyer Filho, Vieira, Araújo, & Monteiro, 2004).

É importante referir que os resultados obtidos na presente investigação foram conseguidos através de um estudo in vitro, com as limitações e vantagens que dele provêm, podendo não corresponder na totalidade às condições obtidas em ambiente clínico.

Grupo Artigo Ano de publicação Tratamento de superficie Cimento/ agente de cimentação Resultados Teste Lava Ultimate® Zaghloul & Emam 2013 Jacto de alumina Relyx ARC (etch and rinse) 7.279 ± 0.1188 MTS Ab-Ghani et al. 2015 Relix® _U200 (self-adhesive cement) 2.07 ± 2.21 MTS NX3 Nexus® (etch and rinse, two- step) 3.04 ±1.81 MTS Variolink® II (etch and rinse, multistep) 7.28 ± 3.29 MTS Park & Choi 2016 Jacto de alumina Singlebond Universal 7.64 ±3.37 MTS Enamic® Frankenb erger et al. 2015 Ácido hidrfluridrico 5% + silano Primer and bond XP+SCA (etch and rinse) Calibre (composito de resina) 23.4 ± 5 MTS Cerasmart jacto de alumina 16.08 (1.27) SBS Ácido hidrflurídrico +silano 20.64 (1.38) SBS

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Tabela 9- Estudos comparados

VII. Conclusões

De acordo com os resultados obtidos neste estudo:

1. O grupo ENA (G2T1) obteve os melhores resultados de resistência adesiva;

2. O grupo LU (G1T1) obteve o pior resultado para este protocolo adesivo. Este resultado foi estatisticamente significativo;

3. Diferentes materiais nano cerâmicos apresentam valores diferentes; 4. Que não há diferenças significativas entre a adesão imediata obtida entre

o grupo controlo (G3T1) de resina composta para restaurações indiretas e os grupos da resina nano cerâmica CE (G1T2) e BC (G1T3).

Rejeitamos assim hipótese nula, uma vez que foram demostradas diferenças significativas na resistência adesiva à dentina de diferentes materiais nano cerâmicos.

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VIII. Relevância Clínica

Nos dias de hoje assistimos ao grande desenvolvimento da tecnologia CAD/CAM, levando ao aparecimento de novos materiais como é o caso das nano cerâmicas.

A falta de estudos acerca da resistência adesiva destes materiais e a inexistência de um protocolo base levam a uma incerteza clínica acerca das indicações clínicas destes materiais.

É de extrema importância o aparecimento de novos estudos para que haja uma fiabilidade clínica.

Este estudo permite comprovar que perante um protocolo adesivo específico foram obtidos resultados favoráveis de adesão de diferentes nano cerâmicas, uma resina indireta e uma resina híbrida, comprovando a eficácia da cimentação deste material com uma resina composta aquecida.

Esta investigação permite afirmar que, na prática clínica, quando estamos perante um dente com pouco remanescente dentário, com margens constituídas maioritariamente por dentina, e o objetivo for a utilização de um material restaurador que permita uma boa adesão, então o material selecionado deve ser o Enamic. Se o material selecionado tiver de ser uma resina nanocerâmica então, para este protocolo adesivo, deve ser utilizada a resina Cerasmart® (GC®, Tokyo, Japan).

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IX. Perspetivas futuras

Sendo um tema bastante atual, os blocos CAD/CAM nano cerâmicos não têm ainda uma grande expressão na literatura. Estão disponíveis vários estudos acerca de qual o melhor cimento para este material, mas, artigos acerca de protocolos adesivos ainda escasseiam.

Por estas razões, é necessário a realização de vários estudos com o objetivo de obter melhores resultados adesivos, a curto e longo prazo.

Estudos futuros deveriam:

 Comparar com outros materiais, utilizando o mesmo protocolo, como resinas diretas e cerâmicas, os valores de resistência a adesão;

 Utilizar o mesmo protocolo, alterando o tipo de cimento;  Envelhecer as amostras, térmica e mecanicamente;  Comparar os valores de adesão do Lava®

Ultimate utilizando jato de oxido de alumínio com partículas de 50 µm e o Cojet.

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Belgede Türkiye'de kardeş şehir uygulamaları ve Konya Büyükşehir Belediyesi örneği (sayfa 62-72)