YBS’NİN SEÇİLME SAYISI DEĞERLERİNE GÖRE TEST EDİLMESİ

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Eu fico pensando que vou ser anestesiado e que vou ser furado. Eu entro lá, deito, colocam uma injeção e eu durmo. Eu penso naquela injeção que é boa para dormir. Eu durmo, depois eu acordo e é bom. Eu não gosto sem anestesia, já fiz sem. Dormindo é melhor, pois eu não gosto de agulha, e assim eu não vejo nada. Eu pensei que ia levar muitas picadas. Eu já levei duas picadas, porque ontem eu tomei banho e eu vi dois papéizinhos aqui nas costas. Não senti, eu estava dormindo. É sensação gostosa. Fico ansioso porque eu venho ao Centro Cirúrgico, então prefiro dormir. Daí, eu não penso. Quando eu saio daqui fico meio molenga

por causa da anestesia. Eu já passei por outros lugares onde eu não era anestesiada e ficava acordada e doía. (S1, S4, S5, S10, S11, S12, S14)

As crianças e os adolescentes relatam conhecer o diferencial do serviço que utiliza da sedação para a realização dos procedimentos invasivos, indicando os aspectos positivos.

Mostra-nos que conseguem relacionar os vários serviços, indicando o mais apropriado, relatando que a anestesia é um fator que contribui para o bem-estar deles.

No estudo da complexidade do cuidar em situação de dor, o profissional descreve que houve uma melhora nas crianças e nos adolescentes durante a realização daquele serviço, pois eles se sentiram mais aliviados, em relação à dor, que os afligiam. O mesmo relata que faz uso do anestésico tópico para punção lombar e do bloqueio local para mielograma (AMO), esclarecendo que, a anestesia com sedação endovenosa somente seria usada para a biópsia de medula óssea (57).

A estratégia para o melhor tratamento da dor e da ansiedade depende de uma avaliação precisa e oportuna das necessidades de cada paciente (52).

É importante nossa avaliação para que possamos traçar estratégias que ensejem um tratamento mais confortável (ou menos desconfortável, traumático) às crianças e aos adolescentes com câncer, bem como realizar tentativas que também possibilitem minimizar os processos angustiantes que eles são obrigados a se submeter, visando um atendimento mais condigno aos mesmos.

Através da Política Nacional de Humanização (PNH), os gestores da saúde devem se fundamentar para conseguirem angariar, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), recursos, que lhes permitam adquirir uma estrutura e condições

materiais e não materiais, que, viabilizem a implantação, a promoção, de tais melhorias.

Através da consulta da tabela de procedimentos do Ministério da Saúde que, elenca todos os procedimentos autorizados pelo SUS, informando os valores destes procedimentos e de serviços profissionais, pode-se verificar que procedimentos e serviços da área da saúde, o SUS autoriza que seja feito pelas instituições, bem como os recursos que ele repassará a elas, a esse propósito, conferindo a estas entidades, fazendo-se uso dos subsídios que obtiverem, mediante simples pesquisa dela, a possibilidade e oportunidade das mesmas relacionarem os procedimentos que exigem um diferencial e, desta forma, reivindicarem, consubstanciadas em tais argumentos, repasses, junto ao SUS, para que nele se incluam condições de assistência adequada.

A título de compreensão sobre esta questão, pede-se vênia para citar o seguinte exemplo: o valor pago para o procedimento de biópsia de medula óssea é de R$ 37,02, e não há taxas previstas para o pagamento dos profissionais. Além disso, não está incluído neste procedimento, a anestesia, eis que, ela não faz parte do campo de atributos complementares (58) _.

É certo que, em se tratando de um indivíduo adulto, até poderia se questionar se seria realmente necessário que ele fosse sedado por um anestesiologista, antes dele se submeter a tal procedimento, embora se saiba que, um atendimento que propicie certo conforto, não apenas físico, mas, inclusive, emocional, ao paciente, é sempre bem-vindo, independentemente de sua faixa etária. Contudo, quando estamos se referindo a uma criança, se torna patente a necessidade dela se sujeitar a esta sedação, para que seja nela realizado o aludido procedimento, não sendo

suficiente para esse fim, aplicar na mesma apenas uma anestesia local, dado o grau de invasividade do mesmo.

Faz parte da definição da humanização criar condições para que se possa aumentar as co-responsabilidades dos diferentes sujeitos que constituem a rede SUS, o que, sem dúvida alguma, implica em mudanças na cultura da atenção dos usuários e da gestão do processo de trabalho, além de possibilitar a abertura de caminhos para que os profissionais efetuem suas tarefas, de modo mais dignificante, assim como, ensejando novas ações neste processo de trabalho (33).

Toda medida que vise modificar padrões de atitudes, de comportamentos e de valores, como são as propostas da humanização, envolve um processo de conscientização e de sensibilidade, exigindo, para que logre êxito, empenho conjunto e mútuo de usuários, de trabalhadores, do governo e da sociedade (31).

No DSC 1 fica clara a importância da anestesia nestes indivíduos e a mera tarefa de se criar ações de melhorias não é o bastante para que se possa colher frutos, resultados, positivos. A esse contento, para que a humanização se torne parte integrante do trabalho da equipe e dos co-responsáveis que atuam na rede SUS, é preciso que se tenha em mãos subsídios.

As crianças descrevem o ato de dormir como uma sensação boa. Provavelmente, isto ocorre pelo fato de que, após o término do efeito do anestésico, a criança não se recorde, na maioria das vezes, das ocorrências que se sucedem durante a realização do procedimento, como a sensação de desconforto, a visualização de equipamentos que pode gerar insegurança a ela, o fato dela estar separada dos seus pais.

Analisando-se o relato de crianças e de adolescentes que foram sedados para a realização de procedimentos de punção lombar, se vê que eles são favoráveis ao uso da sedação, pois, “nem doía mais, nem sentia coisas” (45).

O sedativo ideal para o uso na prática médica deve preencher determinados critérios, como a circunstância da ação se iniciar rapidamente, proporcionando o quanto antes a sedação, após a administração da droga (23)_.

Até o presente momento, ainda não há consenso no que diz respeito aos esquemas de sedação e de analgesia dirigidos ao pacientes pediátricos, mas é notório que eles diminuem o estresse emocional e o desconforto físico em pacientes submetidos a procedimentos invasivos e dolorosos (52).

Enquanto estudos buscam melhores fármacos para sedação e analgesia, a possibilidade de se diminuir este estresse de medo, de insegurança, de ansiedade, em relação ao procedimento é muito importante. Só o fato das crianças e dos adolescentes não visualizarem o procedimento, a que se sujeitarão, por si só, já é capaz de minimizar os potenciais fatores que, fatalmente, as levariam ao sofrimento físico e psíquico.

IC2: Estamos neste hospital para o tratamento, então todas as crianças têm

que ir para o centro cirúrgico.

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Vim fazer tratamento. De vez em quando eu passo mal aqui, mas é o tratamento. As crianças estão neste hospital para isso, então todas têm que ir para o centro cirúrgico. Eu penso quantas vezes eu vou vir aqui, quando vai acabar. Fico contando as vezes, se está chegando ao fim. Sei que é para eu melhorar, por isso vou ficar no hospital, tomar muitos soros e muitos remédios. Penso que estou na

mão de Deus. Fazer o quê? Então eu fico aqui. Não esquento a cabeça não. (S1, S2, S3, S5, S15)

No DSC 2 podemos observar a conformidade por se ter uma doença crônica. O paciente oncológico freqüentemente acaba se pautando por idéias como: tentar viver da forma mais normal possível, aceitando que a vida não é mais a mesma. Saber o que não se pode mudar, vivendo com descontentamentos (41)_.

A criança encara tudo de tal modo, como se estas coisas já fizessem parte de sua vida, assumindo tais problemas e tentando lidar com eles com naturalidade, procurando levar a sua vida da melhor forma possível, acostumando-se, dentro do possível, evidentemente, com tudo isso (59).

A aceitação da doença e do tratamento é um fator que nos chama demasiadamente a atenção, chegando a ser até surpreendente o poder de assimilação de um pré-adolescente, diante de todos os recursos de informação que ele tem acesso.

Durante a internação as crianças e os adolescentes discorrem sobre os mais variados assuntos: desde os jogos, as brincadeiras, passando-se pela política, pela economia, pelas notícias internacionais, até a globalização do mundo, as guerras, etc., deixando a impressão de terem acumulado um vasto conhecimento geral. No entanto, é prudente ressalvar que, no tocante à conformidade deles aceitarem tão naturalmente a doença que os afligem e o tratamento que, via de conseqüência, eles têm de se submeter, ainda há muito a ser discutido e estudado, obviamente.

No geral, as crianças buscam alternativas para amenizar o sofrimento que as assolam, por conta dos maus bocados por que passam. Algumas crianças apegam- se na religiosidade, outras na companhia dos seus pais, ou no apoio que lhes é dado pelos profissionais da área da saúde ou ainda na fé em Deus, etc. (45)_.

Alguns dos adolescentes, por sua vez, já integraram suas aflições ao tratamento como sendo algo que faz parte de suas rotinas de vida, de seus cotidianos, se colocando numa situação de inércia, de imobilização, sob a alegação de que, sabem que nada podem fazer, a não ser aceitarem e se curvarem ao esquema que lhes foi proposto, na esperança de que, se submetendo a ele, podem vir a se curar.

Entretanto, não é nada fácil um adolescente com alopecia, por exemplo, apresentar boa aceitação ao tratamento que lhe foi indicado, estando ele inserido em uma sociedade preconceituosa, que dá muita ênfase às aparências.

Seria algo como a hegemonia do estigma que, usualmente acompanha o significado de diferença/deficiência em nossa cultura e sociedade, impregnando relações estabelecidas em pessoas diferentes, em relação àquelas mencionadas ao tipo ideal (50).

Muitas mães já relataram que passaram por situações bastante delicadas, com relação aos seus filhos, ao colocarem-nos escolas particulares, pois, eles nelas se queixavam de se sentirem discriminados, por serem “diferentes”, diante das demais crianças.

Inserido neste contexto, a criança acaba por aceitar ser o “doente” ou o “diferente”, restando a ela somente a esperança de se curar, e, assim, voltar a ser “normal”, pouco importando se, para isso, precisa se submeter a um processo doloroso. Sua única opção de “saída” é se tratar. Destarte, dos males, vêem o tratamento como sendo o menor.

Por isso mesmo, apresentam uma ansiedade constante de quererem saber o que o futuro lhes reserva, “contando as vezes”, que se submeterão aos

procedimentos e, daí, indagando, se o tratamento será rápido e, principalmente, se irão se curar da doença.

A psique humana tem um referencial de como agir diante de uma experiência emocional. A ameaça de perda gera uma condição específica, a saber: a ansiedade. Assim, para a manutenção da saúde psíquica, o indivíduo poderá reagir de duas maneiras: ou aceitará a realidade ou acionará mecanismos de defesa (50)_.

A primeira reação para uma situação de ameaça é representada pelo ataque, um verdadeiro enfrentamento do inimigo (50).

Estes sujeitos mostram através do DSC que estão prontos para o “ataque”, para que o inimigo, que, no caso, é a doença, seja liquidada, e por isso enfrentam: “tomar muitos soros e muitos remédios e não esquentar a cabeça, não. É o tratamento”.

IC3: A primeira coisa que eu penso é se vai doer depois que eu acordar. DSC 3

A primeira coisa que eu penso é se vai doer depois que eu acordar. E dói quando acordo. Às vezes dói mais e às vezes dói um pouquinho. Não gosto destes exames, depois que faz dói as costas. (S3, S4, S7, S14)

Pode-se expressar verbalmente, através da linguagem, as qualidades específicas de cada sensação dolorosa, as quais se diferenciam entre si (48).

Neste DSC notamos a preocupação das crianças com a dor, o que é perfeitamente normal. O contrário é que seria anormal. Na década de 70, todavia, acreditava-se que, as crianças mais jovens não tinham a capacidade de sentir dor, por não terem como quantificar fenômenos abstratos, como a intensidade dela (26).

Hoje, estas crianças e adolescentes não apenas falam sobre as situações dolorosas que estes procedimentos agressivos provocam, como também até sugerem soluções, no intento de atenuar o sofrimento por que passam (16).

Em um estudo sobre a complexidade de cuidar, em situação de dor, um dos profissionais descreve que seria mais fácil avaliar uma situação de dor em um lactante do que em adolescentes (57)_.

Mesmo os indivíduos que conhecem os procedimentos, sabendo, que irão “dormir”, e, portanto, que não irão sentir dor alguma durante a realização deles, ainda assim, relatam medo de sentirem dor, ficando especialmente apreensivos com a possível sensação de dor nos pós-procedimentos. A dor poderá ocorrer ou não nos pacientes, dependendo dos exames que serão realizados. Nesses casos, é, notadamente, a expectativa da dor, ao acordarem, que os inquietam.

As crianças, ao serem comunicadas sobre qual exame será nelas realizado, já sabem dizer se ele é doloroso ou não, ou mesmo, se é mais ou menos doloroso, conseguindo, pois, inclusive, medir a intensidade da dor provocada por tais procedimentos (16,45), sendo que, a BMO é a mais temida por elas, por ser, sem dúvida alguma, a mais invasiva.

A administração da quimioterapia intratecal é relatada na literatura como uma das situações que mais causam dor, medo, sofrimento, ansiedade e estresse (45).

Neste estudo podemos constatar que a punção lombar e, conseqüentemente, a administração de Madit, são os procedimentos menos dolorosos, pois após a punção as crianças e adolescentes acordaram rapidamente, devido à administração de anestésicos em pequena quantidade. Acreditamos que esta sensação menos dolorosa após acordarem está relacionada tanto à sedação como também ao fino calibre da agulha usada para a realização do procedimento.

IC4: Eu estava com medo. DSC 4

Eu estava com medo. Um pouquinho de medo. É ruim ficar lá dentro, sinto um gelinho na barriga, e ela começa a doer. Eu não queria um monte de gente ao meu redor, me dá medo. (S8, S9)

A sensação de medo tem sido a mais discutida na literatura. Os indivíduos que se submetem aos mais variados procedimentos cirúrgicos experimentam uma forte angústia no pré-operatório (25).

As crianças e adolescentes costumam verbalizar seus temores, enquanto outras demonstram a ansiedade através de alterações de comportamento (22).

Uma pesquisa revelou a presença de sensações de medo e dor em todos os entrevistados, através de relatos dos mais diferentes tipos de medo, como de “quebrar a agulha” nas costas, da incerteza do que vai ser feito a “dor da picada” e a sensação de “fisgada na perna” (45).

É importante ressaltarmos que houve somente um relato de medo do procedimento em si, já que os outros se referiram ao medo “de ficar lá dentro” e “de um monte de gente ao meu redor”. Observamos que o medo foi mencionado por dois sujeitos, o que nos leva a refletir que este sentimento não é uma das maiores preocupações de nossas crianças.

Notamos nos depoimentos a presença de sintomas psicossomáticos, que podem ser devido à sensação de medo, mesmo em crianças com meses de tratamento. Dor de barriga, vontade de urinar, náuseas, frio, são as queixas mais citadas pelas crianças, além de apresentarem tremores.

Na tabela de ansiedade especifica dos pacientes pediátricos, na idade de seis anos até a adolescência eles toleram bem a separação, pois são capazes de

compreender as explicações. Podem comunicar medo de acordar durante a cirurgia ou não acordar (22).

O depoimento sobre o medo de “um monte de gente ao redor”, retrata bem o que é estar em tratamento em uma instituição que tem o ensino como um de seus objetivos, com a presença de residentes, estagiários de medicina e de enfermagem, além da própria equipe, como é o caso do hospital em foco.

IC5: Será que vai demorar? DSC 5

Eu fico sentado esperando o outro acabar. Quando vou embora? Demora porque tem muita gente. Eu quero ir logo embora para minha casa. Sair daqui e descer para pediatria logo. Às vezes demora muito. Sinto um negócio ruim, eu não vejo a hora de sair daqui. Fico ansioso, quero que termine rápido. (S1, S2, S3, S5, S6, S8, S11, S14)

O longo tempo de espera tem sido considerado por especialistas um aspecto desumano, pois interfere nos direitos, singularidade e integralidade do paciente e também tem influência negativa sobre o seu conforto e bem estar (42)_.

Na busca de humanizar os serviços é preciso considerar muitos aspectos como longas esperas, falhas no atendimento e na estrutura física, filas, entre outros, que se tornam fatores desumanizantes, devendo estes ter atenção maior dos gestores (31).

O tempo de espera, durante o qual as crianças e seus acompanhantes aguardam o atendimento, pode desencadear reações de ansiedade, agitação, impaciência, cansaço, irritação, dentre outras (42).

São muitos os aspectos considerados “desumanizantes”, relacionados à falhas no atendimento e nas condições de trabalho. Em relação às falhas no atendimento, pode-se citar, a título de exemplificação, as longas esperas e adiamentos de consultas e exames, ausência de regulamentos, normas e rotinas, deficiência de instalações e equipamentos, bem como falhas na estrutura física (36).

Exigir que crianças permaneçam acomodadas aguardando o atendimento é pedir algo além de sua idade cronológica, pois com isso podem se sentir desmotivadas nas visitas futuras ao serviço, prejudicando a qualidade da assistência oferecida (42)_.

Vale relembrar as dificuldades enfrentadas na rotina do centro cirúrgico, onde foi realizado o estudo. A disponibilidade dos anestesiologistas, a preparação da medicação realizada na farmácia de quimioterapia, a disponibilidade de leitos na SRPA, as documentações para realização dos procedimentos no centro cirúrgico e o correto encaminhamento dos exames aos laboratórios, dentre outros, têm contribuído para o aumento do tempo de espera das crianças para realizar os procedimentos.

Segundo alguns autores situações “desumanizantes” nas instituições de saúde fazem parte de um amplo contexto da civilização moderna e consideram que o desenvolvimento tecnológico vem dificultando as relações humanas (36).

Na unidade de centro cirúrgico os profissionais devem levantar questionamentos sobre a assistência cirúrgica e implantar uma assistência humanizada com atitudes, comportamentos, valores e ética moral e profissional (39)_.