Tarihçe , İnsidans ve Epidemiyoloji
Bu tümör 1775 yılında ilk kez ingiliz cerrah Percivall Pott tarafından baca
temizleyicilerinin kanseri olarak tarif edilmiştir. Bacalardan iple sarkıtılan çocuklarda, is ve katranla kirlenmiş ipin skrotumlarında yaptığı kronik travma sonrası YEHK gelişimine sebep olabileceğini bildirmiştir. 1800 yıllarda ise alman dermatolog Paul Gerson Unna denizcilerde kanser gelişimi ile UV maruziyeti arasında ilişkiyi bildirmiştir (69).
YEHK deride tam kat epidermal displazi gösteren, keratinositlerin malign neoplazmıdır. Bu tümörler kısmi kalınlıkta epidermal displazi gösteren premalign öncül lezyonlar ve aktinik keratozdan gelişebileceği gibi kendiliğinden de ortaya çıkabilir. YEHK' ın amerika birleşik devletlerinde yıllık yeni vaka sayısı yaklaşık 700,000 adet olduğu son araştırmalarda bildirilmektedir. YEHK NMDK' larının yaklaşık olarak %20 si ve 2. En sık görülen kanserdir. NMDK'dan ölümlerin büyük çoğunluğunu YEHK
oluşturmaktadır. Beyaz toplumlarda insidansı hızla atmaktadır.genellikle erkeklerde ve açık tenli insanlarda sıklıkla görülür. Yaşam boyu YEHK gelişme riski son 20 yılda iki kat artmıştır (1).
Melanositik olmayan deri kanserlerinin en sık görüldüğü ülke olan Avustralya' da YEHK insidansı 2002 de 100,000' de 387 olarak bildirilmiştir. Yine başka bir çalışmada YEHK insidansı İngilterede 100,000' de 31,7, İsviçre' de 100,000' de 28,9 olarak
bildirilmiştir. Yapılan başka bir çaılşmada, İrlanda, İsveç ve Danimarka yaklaşık 9 milyon yerli halk arasından yıllık yeni 2000 civarında YEHK vakasının olduğunu bildirmişlerdir (72).
Türkiye’de İzmir bölgesinde 1990–1999 yıllarını kapsayan bir çalışmada 3186 NMDK rapor edilmiş ve 847’sini SHK tanısı almıştır. Artışta ozon tabakasındaki incelme, açık hava aktivitelerinin artması, giyinme alışkanlıklarının değişmesi, bronzlaşma için solaryum kullanımının artması, UV maruziyetindeki artış ile yaşam süresinin uzaması rol oynamaktadır (23, 24).
Etiyolojik Faktörler
Hem genetik hemde çevresel faktörler YEHK gelişiminde etkilidir. DNA tamir mekanizmasındaki genetik bozuklular YEHK ile ilişkilidir. Daha sıklıkla X ışınları ve UVB radyasyon YEHK gelişiminden sorumludur. YEHK genellikle hasarlanmış deride ortaya çıkar. Bu hasara genellikle UVB' nin 290- 320 nm dalgo boyunda ki ışınları veya UVA'nın 320-400 nm dalga boyundaki ışınları neden olur. Aktinik keratoz sıklıkla hasarlanmış deride YEHK gelişeceğinin habercisidir. Güneşe mağruziyet ve YEHK
44
birbirleryle doğrudan ilişkilidir. Düşük enlemlerde yaşayan toplumlar ve güneşe mağruz kalan baş boyun ve eller gibi vücut bölgeleri ayrıca kolay bronzlaşmayan açık tenli
insanlar YEHK geliştirme açısından yüksek riske sahiptir. Kümülatif UV ışınlarına maruz kalma YEHK gelişimi için güçlü bir risk faktörüdür. Lenfoproliferatif hastalıklarda ,organ transplantasyonuyla ya da ilaçların induklediği immunsupresyon durumlarında da YEHK gelişebilir. Diğer nedenleri ise iyonize radyasyon, sigara, kronik irriasyon ve insan papilloma virüs' dir (19, 70, 71).
İnsan papilloma virus nonmelanositik deri kanserleri ile ilişkilidir. İnsan papilloma virus cilt ve muköz membranlarda epitelyal tümör gelişmesine neden olabilir. Bugüne kadar 100 den fazla insan papilloma virus türü belirlenmiştir. Klinik olarak insan papilloma virus 3 kategori kullanılarak tanımlanmıştır. Bunlar ; anogenital- mukozal, nongenital kutanöz ve epidermodisplaziya verrusiformis ile ilişkili tiplerdir.
Epidermodisplaziya verrusiformisli hastaların üçte biri güneşe maruz kalan vücut bölgelerinde çok odaklı kutanöz YEHK geliştiriler. Bu hastalar sıklıkla genotipik olarak ilişkili bir grup insan papilloma virus tipi ile enfektedirler. Epidermodisplaziya
verrusiformisli ve YEHK geliştiren organ transplantasyonlu hastaların %90' ında EV ilişkili insan papilloma virus belirlenmiştir. YEHK gelişiminde UV ışınların viral genleri aktive ettiği bildirilmektedir. Yapılan testlerde insan papilloma virus tip 5, 8, 15, 20, 24 YEHK' lı hastalarda önemli derecede artmış insidansa sahiptir (11).
Otozomal resesif kalıtım gösteren kseroderma pigmentosum ve okülokutanöz albinizm erken yaşta YEHK gelişimi gösterebilen kalıtsal hastalıklardır. Distrofik
epidermolizis bülloza ise kollagen tip VII’de ki mutasyonlar ve skatris oluşumu ile giden ve skar dokusu üzerinden YEHK gelişebilen genodermatozdur (11).
Etiyopatogenez
YEHK'un gelişmesi çok aşamalı bir malign transformasyon sonrası oluşur. Epidermis içerisindeki mutasyona uğramış hücrelerin çoğalmasıyla başlar. Atipik keratinositlerin epidermis içerisine doğru proliferasyonu intraepitelyal ve ya in sutu neoplazm (bowen hastalığı) olarak adlandırılır. Mutasyonel ve hücresel bu olayların ilerlemesi invaziv büyüme ve metastazla sonuçlanır. Tümör supesör gen p53' ün mutasyonu YEHK'larda görülen en sık genetik anormalliktir. P53 mutasyonu sıklıkla aktinik keratozda da gözlenir. YEHK' lardaki p53 mutasynunun rolü mutant p53 içeren keratinositlerin klonal olarak çoğalması ve apopitoza karşı dirençli olmalarıdır. P53 mutasyonlarının önemli bir kısmı uvb maruziyeti sonrasında oluşur ve DNA' da primidin
45
dimerlerinin tam zıttı lokalizasyonundadır. YEHK'larda gözlenen diğer genetik bozuluklar ise EGFR' nin anormal aktivasyonu ve RAS mutasyonlarıdır (72).
Klinik Görünüm
Derinin YEHK' ları çoğunlukla baş, boyun, yüz, el dorsumu gibi kronik olarak güneşe maruz kalan bölgelerde, yüzde de özellikle dudaklarda, kulak, burun, yanaklar ve göz kapaklarında görülür. Bayanlarda ekstremitelerde görülme ihtimali erkeklerden daha fazladır. Karakteristik olarak yüzeyden kabarık, sıklıkla pullanan, kabuklu bazen erode veya ülsere pembe plak yada papül şeklinde görülür. Bazen düz ve düzensiz sınrlı bir lezyonken bazen aktinik keratoza benzeyen bazende geniş, ülsere ve invaze bir lezyon şeklinde olabilir. Kafkas ırkında görülen bu tümörlerin çoğu aktinik keratoz zeiminde ortaya çıkar. Bazı durumlarda bu tümörler düzensiz sınırlı sklerotik bir plak, deri boynuzu ya da derin, penetre bir kiste benzer bir lezyon olarak görülebilir. Küçük lezyonlar sıklıkla BHK, melanoma, ve atipik fibroksantoma ile karışabilir. Bu tümörler sıklıkla erken dönemde 0,5-1,5 cm çapları arasındayken tanı alırlar. Malesef ihmal, erteleme, sağlık birimlerinin yetersizliği gibi nedenlerle tümör oldukça yaygın halde iken de tanı alabilirler. Biyopsiyle sitolojik olarak atipiyi ve invaziv komponentin görülmesi gerekir. (70, 72).
Histopatoloji
YEHK derinin epidermis tabakasından ve mukoz membraların da skuamoz
epitelinden kaynaklanır. Aynı zamanda bu tümörler adenoid ya da musin üreten özellikler gösterebilirler. YEHK’nın temel histopatolojik göstergesi epidermisten dermise uzanan hiperkromatik nukleuslu displastik epidermal keratinositlerin varlığıdır. Tümör sınırlarında solar elastozis ve keratinosit atipisi görülmesi aktinik kaynaklı, çevresinde skatris dokusu bulunması skatris kaynaklı YEHK' u düşündürür. Bu bulgular tedavi seçiminde ve prognoz da önem teşkil etmektedir. İn-sutu hastalıkta tam kat epidermise yayılım vardır. İnvaziv lezyonlar dermise ve embriyonik füzyon planları ve sinir kılıfları boyunca subkutan dokulara doğru yayılım gösteririler. YEHK derinliğe ve hücrelerin farklılaşmasının derecesine göre histolojik olarak iyi diferansiye, orta derecede diferansiye, az diferansiye ve diferansiye olmayan olarak 4 grupta sınıflandırılabilir. Daha fazla keratinizasyon daha büyük diferansiyasyon derecesi demektir. Diferansiyasyonu etkileyen diğer faktörler hücrelerin atipiklik derecesi, mitotik figürlerin ve hiperkormazinin oranıdır. Skuamöz farklılaşmayı tamamlamış hücreler keratinize odaklar halinde görülmekte “keratin incileri” adını almaktadır (70). Sınıflandırma tümörün biyolojik davranışıyla ilgilidir. Az
diferansiye tümörler yüksek nüks (%28,6) ve metastaz (%32,8) oralarına sahiptir. İyi diferansiye tümörler ise daha az nüks (%13,6) ve metastaz (%9,2) oranlarına sahiptir (11).
46
Ek olarak zayıf prognostik faktörler ise invazyon derinliği, infiltre keratinosit adaları çevresinde desmoplastik reaksiyon ,perinöral ve lenfovaskuler invazyondur (1).
Nöral invazyon önemli bir histolojk kritedir ve metastaz ve invazyon oranını 8 kat artırır. Bu tümörlerde %2-10 arasında perinöral invazyon mevcuttur. Yapılan bir çalışmada erken perinöral invazyon olan hastaların sıklıkla asemptomatik olduğu, aynı zamanda asemptomatik hastaların %80 oranında, semptomatik hastaların ise %45 oranında tedavi edilebildiği gösterilmiştir (11).
Verrüköz Yassı Epitel Hücreli Karsinom
İsminden de anlaşılacağı üzere bu tümörler klinik olarak ekzofitik, iyi sınırlı karnıbahara benzeyen büyük bir siğil gibidirler. İyi diferansiye bir YEHK tipidir. Derin tam kalınlıkta bir biyopsi doğru olarak tanı koydurabilir. Yüzeyel bir biyopsi sıklıkla siğilimsi görüntüyü kanıtlayabilir ve bu tümörlerdeki karakteristik lobuler paterni gösteremez. Bu tümörler yavaş büyür, metastaz potansiyeli azdır, lokal invazivdirler ve yetersiz eksizyon sonrası tekrarlayabilirler. Karakteristik olarak oral kavite, ayak ve genital bölgede görülürler. Genital bölgede görülene buschke-loewenstein tümörü, ayak tabanında görülene karsinoma kunikulatum denir. İnsan papilloma virus ve sigara gibi kimyasal karsinojenler ağızda verrüköz yassı epitel hücreli karsinom gelişimi için önemli rol oynarlar (70, 72).
Spindle Hücreli Yassı Epitel Hücreli Karsinom
Göreceli olarak daha nadir tümörlerdir. Yaşlı hastalarda güneş gören vücut
bölgelerinde ortaya çıkarlar. Klinik olarak bu tümörler ekzofitik ve ya ülsere nodül olarak gözükürler. Histolojik olarak bu tümörlerdeki iğsi-hücre topluluğu az diferansiyedir ve kollajen ihtiva eder. Atipik fibroksantoma, melanoma ve ya sarkomlardan ayrılması zor olabilir. Tanı tipik olarak tonofibrilleri gösteren elektron mikroskobuyla kolayşaltırılabilir. İmmunohistokimyasal olarak keratin, prekeratin ve epitelyal membran antijen boyaları kullanışlı olabilir. Bu tümörlerin metastaz oranları %25 civarındadır ve lokal nüks oranları daha yüksektir. Ayrıca bu tümörler perinöral yayılıma eğilimlidirler (70, 72).
Desmoplastik Yassı Epitel Hücreli Karsinoma
Histolojik olarak dar hücre kolanları ve fazla miktarda stroma kombinasyonuyla sıklıkla perinöral ve perivaskuler dağılıma eğilimli olan bu tip tümörler yüksek infiltratif büyüme özelliklerine sahiptir. Yaş, cinsiyet ve anatomik bölge ayırt etmeksizin en sık görülen YEHK tipidir. Bu tümörler %10 metastaz ve %25 nüks oranlarına sahiptirler (72).
47
Bu tümör psodoglandüler akantolitik histolojik özellikler gösterir. Psodoglandüler olarak adlandırılabilen bu tümör glandüler paterne sahip olsa bile hücre tipi keratinize yassı epiteldir. Güneşe maruz kalan yüz ve kulak gibi bölgelerde erode nodüller şeklinde
görülür. Metaztas oranı %3-19 arasındadır ve lokal olarak keratoakantoma benzer bir şekilde hızlı büyüyebilir (70, 72).
Adenoskuamoz Yassı Epitel Hücreli Karsinom
Goldman tarafından tariflenen bu tümörler histolojik görünümü yüzeyde yassı epitelken, daha derinde karsinoembriyonik antijen pozitif boyanan musin içeren glandüler görünüme sahiptir. Bu tümörler agresif, invazif, metastatik olabilirler (70, 72).
Tablo 5:Bonerandi ve arkadaşları tarafından 2012 de modifiye edilen kutanöz yassı epitel
hücreli karsinomun tanısında YEHK' nın temel özelliklerini içeren patoloji raporu (77)
HİSTOPATOLOJİK RAPOR Histolojik alt gruplar: Ortak Verrüköz Desmoplastik Akantolitik Adenoskuamoz Bazoskuamoz Diğer Histolojik grade: İyi diferansiye Orta derece diferansiye Az diferansiye Diferansiyasyon yok Maksimum tümör kalınlığı ... mm
Clark level <IV subkutanöz dokunun üzerinde >IV subkutanöz dokunun altında Perinöral invazyon
Var
Yok
Lenfatik/vaskuler invazyon Var
Yok
Tam eksizyon Var
Yok
En yakın yan cerrrahi sınır En yakın taban cerrahi sınır
...mm ...mm
Evreleme
YEHK şüphesi tüm cildin muayenesini ve bölgesel lenf nodlarının palpasyonunu ve ya ultrason ile kontrolünü gerektirir. Bugüne kadar tatmin edici bir prognostik
sınıflandırma yapılamamıştır. YEHK ' nın evrelemesi ve sınıflandırılması için en çok kullanılan uluslararası kanser savaş örgütü' nün ve amerikan birleşik kanser komitesi''nin tnm evreleme sistemidir. T1 kategorisi horizontal çapı 2 cm' den küçük tümörleri düşük
48
riskli olarak tanımlamaktadır. T2 çapı 2 cm'den büyük tümörler için kullanılır. Tnm/ Amerikan Birleşik Kanser Komitesi evreleme sistemlerine göre T2 tümörlerinin klinik sonuçlarındaki heterojenite nedeniyle, klinik sonuçlara ve prognoza bağlı düşük ve yüksek riskli tümörlerdeki evrenin daha doğru sınıflandırılması teklif edilmiş ve 4 önemli faktör bu sisteme dahil edilmiş; 1-az diferansiye histolojik karakteristikler, 2-tümör çapı, 3- perinöral tutulum, 4-subkutanöz doku tutulumu. T2 tümörü olan hastalar içerisinde düşük risk T2A evresinde olanlarda nüks ,lenf nodu metastazı ve ölüm dahil YEHK ile alakalı olaylar görülme ihtimali %16' dır. Yüksek riskli T2B evresinde olanlarda 2-3 risk fartörü birden mevcut olduğu için YEHK ile ilgili olaylar görülme ihtimali %64'dür. T3 evresi kemik invazyonu dahil bütün risk faktörlerini içerir. Çok merkezli prospektif olarak yapılan çalışmalarda bu hastaların adjuvan tedaviye ihtiyacı olduğu ortak fikir olarak benimsenmiştir (11, 70, 72, 74, 75).
Lenf nodu tutulumu nüks riskini ve mortaliteyi artırır. Lenf nodu tutulumu olanlarda 5 yıllık sağ kalım yaklaşık %30 dur. Ultrason ile yüksek riskli tümörlerin lenf nodu tutulumunun belirlenmesi tavsiye edilir (73).
Klinik ve radyolojik olarak şüphelenildiği durumlarda ince iğne aspirasyon
biyopsisi veya açık lenf nodu biyopsisi gereklidir. Altındaki yumuşak doku ve kemik gibi dokulara geniş infiltarasyon yaptığı düşünülen tümörlerde BT ve MR ile metastatik yayılımın varlığını ve tümörün uzanımını değerlendirmek gerekebilir (72).
TNM ve Uluslararası Kanser Savaş Örgütü evreleme sisteminde lenf nodları etkilenen nodların sayısına ve büyüklüğüne göre 3 grupta (N1, N2, N3) değerlendiriliyor. Amerikan Birleşik Kanser Komitesi evreleme sisteminde lenf nodları tek ve ya çok olmasına, lokalizasyonuna, büyüklüğüne göre 5 grupta (N1, N2a, N2b, N2c, N3) değerlendiriliyor. Prognozu etkileyen diğer faktörler ekstkapsüler invazyon ve hastada immun süpresyon olup olmamasıdır. Sentinel lenf nodu biyopsisiyle saptanan
mikrometastatik hastalık sınıflandırmaya hiç bir sistemde dahil edilmemiştir (74, 75).
Prognoz, Nüks, Metastaz
YEHK' lı hastaların çoğunluğunun prognozu 5 yıllık kür oranı % 90'dan fazla olması nedeniyle baş ve boyun bölgesi YEHK 'lara göre daha iyidir. Tek merkezli büyük bir çalışma da YEHK 'li 985 hastanın 10 yıllık takibi sonrası nüks oranı %4,6, nodal hastalık oranı %3,7, hastalığa bağlı ölüm oranı ise % 2,1olarak bildirilmiştir (78). İlk tanıda tümörün yetersiz eksizyonu mevcutsa nüks ihtimali sıklıkla lokal olarak, daha az sıklıkla da bölgesel lenf nodlarında daha fazladır ve 2 yıl çeisinde yaklaşık %75 oranında ve ilk 5 yıl içerisnde % 95 oranında nüks ihtimali olduğu bildirilmiştir. Metastaz riski 5 yıl
49
içerisinde ortalama % 3-5 oranında olduğu söylenmektedir (79). Metastaz ihtimalinin yaklaşık %85 oranında bölgesel lenf nodlarına olduğu ve uzak metastazları ise sıklıkla akciğer, beyin, cilt ve kemiklere olduğu söylenmektedir (72).
Tablo 6: Uluslararası Kanser Savaş Örgütü ' nin YEHK için TNM evrelemesi 2009/2010
(göz kapakları , penis ve vulva hariç)
Uluslararası Kanser Savaş Örgütü TNM evrelemesi T evrelemesi
T1 en geniş tümör çapı <2cm T2 en geniş tümör çapı >2cm
T3 derin infiltrasyon (kas,kıkırdak, kemik) T4 kafa tabanı ve vertebra infltrasyonu N evrelemesi
Nx bölgesel lenf nodları değerlendirilememiş N0 bölgesel lenf nodu tutulumu yok N1 çapı <3 cm tek lenf nodu tutulumu N2 çapı 3-6 cm tek lenf nodu tutulumu çapı < 6 cm çoklu lenf nodu tutulumu N3 çapı > 6 cm lenf nodu tutulumu M evrelemesi
Mo uzak metastaz yok M1 uzak metastaz mevcut
Tablo 7: Amerikan Birleşik Kanser Komitesi' nin YEHK için TNM evrelemesi 2010 (göz kapakları, penis ve vulva hariç)
Amerikan Birleşik Kanser Komitesi 'nin TNM evrelemesi T evrelemesi
Tx primer tümör belirlenemiyor T0 primer tümör için kanıt yok Tis in situ karsinom
T1 en geniş tümör çapı < 2cm ve 0-1 yüksek risk özellikleri T2 en geniş tümör çapı < 2cm ve 2-5 yüksek risk özellikleri en geniş tümör çapı >2 cm
T3 yüz ve kafa kemiklerine invazyon
T4 kafa tabanı ve ya gövde ve ekstremite kemiklerine invazyon N evrelemesi
Nx bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1 en geniş çapı <3 cm aynı taraf tek lenf nodu tutulumu N2a en geniş çapı 3-6 cm aynı taraf tek lenf nodu tutulumu N2b en geniş çapı <6 cm aynı taraf çoklu lenf nodu tutulumu
N2c en geniş çapı <=6 cm aynı ve ya karşı taraf çoklu lenf nodu tutulumu N3 en geniş çapı > 6cm olan lenf nodu metastazı
50
M evrelemesi
M0 uzak metastaz yok M1 uzak metastaz var
Lokal-bölgesel nüks ihtimali ve uzak metastaz ihtimali patolojik olarak tümör özellikleriyle ilgilidir. Bir çok klinik ve histolojik parametre artmış metastatik potansiyel açısından ve yüksek riskli prognostik faktörler olarak iyi tanımlanmıştır. Bunlar tümör lokalizasyonu (kulak, dudak, uzun süredir olan kronik inflamasyon alanları), tümör boyutu(>2cm), histolojik olarak derinlik(subkuan doku invazyonu varlığı), tümörün histolojik tipi (akantolitik, spindle, desmoplastik vb.), diferansiyasyon derecesi, nüks, immunsupresyon varlığı. Büyüme hızı da bir çok sınıflandırma şemasına eklenmiştir. Yetersiz primer eksizyon üzerine yapılan reeksizyonun lokal-bölgesel nüks açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu belirlenmiş ve bu tümörlerin yüksek riskli tümör olarak kabul edilmesi gerektiği söylenmiştir. Yakın zamanda histolojik vertikal tümör kalınlığı da prognostik faktörler arasına eklenmiştir. tümör derinliği <2 mm ise % 0-2 metastaz
ihtimali, >2 mm ise % 4 metastaz ihtimali, >6 mm ise %16 metastaz ihtimali olduğu söylenmektedir. Perinöral invazyon ise ters bir prognostik faktördür ve tahmini yaygınlığı %2,4-14 arasındadır. Perinöral invazyon olan hastalarda olmayanlara göre nüks ve
metastaz ihtimalinin daha yüksek olduğu söylenmektedir. İmmunsupresyon ise prognozu etkileyen önemli bir faktördür. YEHK immunsuprese hastalarda daha yüksek nüks ve metastaz ihtimaline sahiptir. Hastanın immunsupresyona maruz kalma süresi ve yoğunluğu önemli rol oynar. Ayrıca daha önce başka bir nedenle radyoterapi almış bölgede gelişen YEHK'ların kötü prognostik faktöre sahip olduğu söylenmekte ve 40 yaştan genç ve ya yaşlı olmanın ise tümör agresifliğiyle ilişkili olmayan bir faktör olduğu söylenmektedir. (72, 79, 80).
Tablo 8: Amerikan Birleşik Kanser Komitesi' nin TNM Klinik Evreleme Sistemi
Amerikan Birleşik Kanser Komitesi' nin TNM Klinik Evreleme Sistemi
Klinik evre Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0
51 Evre IV T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Herhangi T N3 M0 T4 Herhangi N M0 Herhangi T Herhangi N M1
Tablo 9 : Ulusal Kapsamlı Kanser Örgütü' nün nüks ve metastaz için risk faktörleri (80).
Klinik Özellikler Düşük Risk Yüksek Risk
Lokalizasyon/ Boyut L bölgesi < 20 mm M bölgesi < 10 mm H bölges i > 6 mm L bölgesi ≥ 20mm M bölgesi ≥ 10 mm H bölgesi ≥ 6 mm Sınırlar Düzgün sınırlı Düzensiz sınırlı Primer /Nüks Tümör Primer nüks İmmunsupresyon (-) (+) Eski Radyoterapi/Kronik İnflamasyon Zemininde Gelişen Tümör (-) (+) Hızlı Büyüyen Tümör (-) (+) Nörolojik Semptomlar (-) (+) Patoloji
Diferansiyasyon Derecesi İyi ve ya orta derece diferansiye Kötü diferansiye Adenoid(Akantolitik), Adenoskuamoz, Desmoplastik, Bazoskuamoz(Metapikal) Alt Gruplar (-) (+)
Derinlik /Clark Seviyesi <2 mm ve ya ı, ıı, ııı ≥2 mm ve ya ıv, v Perinöral, Lenfatik, Vaskuler
Tutulum
(-) (+)
Tedavi
Primer Tümörün Tedavisi
Kutanöz YEHK tedavisinin amacı tümör sağaltımı, fonksiyon ve görünümün korunmasıdır. Bir çok aktinik keratoz arasından YEHK geliştiren hastalarda, in situ tümörlerde yıkıcı ama öngörülemez uygulamalar; kriyoterapi, küretaj,
elektrokoterizasyon, ALA ve ya metil ALA ile fotodinamik terapi, %3,75 ve %5' lik imiquimod, %0,5-1-5' lik 5-fluorourasil, %2,75' lik diklofenak, %0,05-0,015' lik ingenol mebutat(sütleğen otundan elde edilen bir bileşik), kimyasal piiling' dir. Bu uygulamaların kanserleşmeye eğilimli olan bölgeleri temizleyebildiği söylenmektedir. (71, 72, 80).
Klinik olarak invazivliğinden emin olunamayan, in situ ve ya erken invazif tümör şüphesi varsa cerrahi rezeksiyon ve ya en azından bir biyopsi yapılarak cerrahiden farklı herhangi bir tedavi uygulmalarını kullanmadan önce prekanseröz lezyonların tanısı doğrulanmalıdır (72).
Rekonstruksiyonla eş zamanlı planlanabilen cerrahi eksizyon invaziv YEHK ' nın tedavisinde şimdiye kadar en efektif ve en güvenilir ve ilk tercih edilmesi gereken tedavi
52
metodudur. Aynı zamanda cerrahi sınırların temziliğinin ve tümör tipinin histopatolojik olarak değerlendirilmesine izin verir. Aynı zamanda cerrahi eksizyon % 95 ihtimalle tedavi ve büyük oranda lokal kontrol sağlar. Dudak burun kulak gibi özel bölgelerde tatmin edici fonksiyonel ve kozmetik sonuçların elde edilebilmesi de önemlidir (72, 80).
Primer tümörün cerrahi tedavisi ;cerrahi eksizyon sonrası postoperatif
histopatolojik olarak cerrahi sınırların değerlendirilmesi, intraoperatif frozen örnekleme yapılması ve daha sonra parafin blok için beklenmesi, mohs mikrografik cerrahisi şeklinde yapılabilir (71, 72, 77, 80).
Cerrahi sınırlar klinik ve histolojik özelliklerin sayısı belirlenerek, YEHK ' un klinik olarak agresiflik derecesi ve boyutuna göre ayarlanmalıdır. İn situ tümörler ve aktinik keratoz için bu şart zorunlu değildir. İntraoperatif frozen değerlendirme kullanıldığı zaman prekanseröz lezyonlarla in situ epitelyal tümörlerin varlığını ayırt etmek
zorlaşmaktadır. Eğer ileri derecede cerrahi rekonstruksiyon gerekecekse prekanseröz ve insitu epitelyal tümörler sonraki aşamada yıkıcı ve topikal modalitelerle tedavi edilebilir (71, 72, 77, 80).
Prospektif çalışmalar 2 cm'den küçük, iyi sınırlı, klinik olarak düşük riskli tümörler için 4mm' lik cerrahi sınırın tedavide %95 oranında başarı sağlayacağını söylemektedir (80, 81). Güncel klavuzlarda tümör çevresindeki hipereminin de tümör olarak kabul edilmesi gerektiği ve böylece düşük riskli tümörler için en küçük cerrahi sınırın 6mm olması gerektiği bildirilmektedir (80). Büyük tümörler klinik olarak daha büyük ve belirlenemeyen mikroskobik tümör yayılımına sahip olma ihtimalleri olması nedeniyle bu tümörler için daha geniş cerrahi sınırlara ihtiyaç duyulur. Klinik çapı 2 cm den büyük, tümör derinliği 6 mm den fazla, yüksek riskli prognostik faktörlere sahip, nüks, perinöral