Yardımcı antitrombosit ve antikoagülan tedaviler

Aspirin: STEMI olasılığı kabul edildikten sonra bütün hastalara elden geldiğince çabuk aspirin verilmelidir. Aspirin için pek az kontrendikasyon vardır, ancak aşırı duyarlılık öyküsü, aktif gastrointestinal kanama, pıhtılaşma bozuklukları öyküsü ya da şiddetli karaciğer hastalığı bulunan kişilere aspirin verilmemelidir. Astımlı hastalarda aspirin seyrek olarak bronkospazmı tetikleyebilir. Aspirine çiğnenebilir tablet olarak 150–325 mg dozunda başlanmalıdır. Oral yoldan alınması mümkün değilse, bir seçenek de 250–500 mg dozunda aspirinin i.v. yoldan uygulanmasıdır, ancak bu stratejinin daha üstün olduğuna ilişkin veri bulunmamaktadır. ISIS–2 çalışmasında aspirinin etkili olduğunu gösteren ikna edici kanıtlar elde edilmiş,

37 aspirin ve streptokinazın aditif yarar sağladığı gösterilmiştir (50). Uzun dönem tedavide ömür boyunca oral yoldan daha düşük günlük doz (75–160 mg) aspirin uygulanmaktadır.

Klopidogrel: Birincil PKG tedavisi uygulanan STEMI hastalarında klopidogrel daha az araştırılmış olmakla birlikte, PKG uygulanan hastalarda yardımcı antitrombosit tedavi olarak bu ilacın aspirinden daha yararlı olduğuna işaret eden çok sayıda kanıt bulunmaktadır (74,75). Bu veriler temelinde, PKG uygulanmakta olan bütün STEMI hastalarına elden geldiğince çabuk klopidogrel uygulanmalıdır. İlaca yükleme dozu olarak en az 300 mg ile başlanır, ancak 600 mg‘lık yükleme dozuyla trombosit kümeleşmesi daha hızlı ve daha güçlü inhibe edilmektedir (76,77). Bunun ardından günlük doz olarak 75 mg ile devam edilmelidir.

CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) çalışmasında, standart fibrinolitik tedavi rejimi uygulanan 75 yaş ve altındaki hastalar aspirin tedavisi yanında, anjiyografi günü de dahil olmak üzere maksimum 8 gün boyunca (ortalama 3 gün) 300 mg yükleme dozu, ardından günde 75 mg klopidogrel ya da plasebo almak üzere randomize edilmiştir. Klopidogrel tedavisi kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm, yineleyen miyokard enfarktüsü ya da yineleyen iskemi, bileşik son noktasına ulaşma olasılığını otuzuncu güne kadar düşürerek, acil revaskülarizasyon gereksiniminin %20 azalmasını sağlamıştır. Her iki grupta da majör kanama ve intrakraniyal kanama oranları birbirine benzemektedir (75). COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) çalışmasında, miyokard enfarktüsü kuşkusu olan (%93‘ü STEMI) her yaştan (ancak 75 yaş üzeri hasta sayısı 1000‘in altında) 45 852 Çinli hasta aspirin yanında yükleme dozu yapılmadan klopidogrel 75 mg ya da plasebo uygulanan gruplara randomize edilmiştir. Klopidogrel grubunda ölüm, miyokard enfarktüsü ya da inme bileşik son noktasına ulaşma olasılığı anlamlı ölçüde düşmüş ve yaklaşık 2 hafta tedavi edilen her 1000 hastada 9 olay eksilmiştir (78). Bu da, akut evrede rutin klopidogrel kullanılmasını destekleyen güçlü bir olgudur.

Prasugrel TRITON TIMI 38 çalışmasında 300 mg klopidogrel yükleme dozuna karşı test edilmiştir; bu iki ilaca da tanısal anjiyografiden sonra kateter laboratuarında başlanmıştır ve prasugrel kombine tromboembolik-iskemik sonuç bakımından yararlı

38 bulunmuştur (79). Prasugrel ile tedavi edilen hastalarda yineleyen kardiyovasküler olaylar anlamlı derecede azalmıştır. Özellikle inme ve GİA öyküsü bulunan hastalarda, yaşlılarda (≥ 75 yıl) ve zayıf hastalarda (< 60 kg) prasugrel kullanımı ile ağır kanama komplikasyonlarında artış gözlenmiştir. Kanama ayrıca erken KABG için başvuran prasugrel ile tedavi edilen hastalarda da artmıştır. Daha yüksek kanama riski olan hastalar dışlandığında, prasugrel ağır kanamayı artırmadan kardiyovasküler olaylarda klopidogrele nazaran anlamlı yarar sağlamaktadır. AKS ile başvuran diyabetik hastalarda, prasugrel kanamayı artırmadan klopidogrele nazaran anlamlı avantaj sağlamaktadır (80). Prasugrel klopidogrel alırken stent trombozu yaşayan hastalarda kullanılmalıdır.

Ticaglerol: Platelet fonksiyonunun geriye çevrilebilir inhibisyonunu sağlayan bir non-tienopiridin ADP reseptörü olan ticaglerol klopidogrel ile karşılaştırılmıştır. PLATO çalışmasında mortalite dahil kombine klinik son noktalarda ticagrelor lehine önemli bir iyileşme olduğu doğrulanmıştır (81). TRITON-TIMI 38 çalışmasında KABG dışı işlemler ile ilişkili ağır kanama oranı prasugrel ile benzer bulunmuştur; öte yandan KABG ile ilişkili kanama klopidogrelden daha düşük saptanmıştır ve bunun en olası nedeni ilaç alımı kesildikten sonra inaktivasyonun daha hızlı olmasıdır.

GP IIb/IIIa antagonistleri: GP IIb/IIIa inhibitörleri trombosit kümeleşmesi sürecinin son adımını bloke etmektedir. STEMI hastalarında GP IIb/IIIa antagonistlerinin rolünün incelendiği çalışmaların çoğunda absiksimab üzerinde durulmuş, bu ailenin diğer iki üyesi olan tirofiban ve eptifibatid daha az araştırılmıştır. Birkaç randomize çalışmada bu hastalarda girişimle bağlantılı olarak aspirin ve heparin uygulamasına ek IV absiksimab uygulamasının yararı değerlendirilmiştir. Bu çalışmaların incelendiği sistematik bir derlemede absiksimab ile 30 günlük mortalitenin %32 azaldığı, buna kaşlılık kanamalı inme ve majör kanama riskinin yükselmediği gösterilmiştir (82). Absiksimab infarkt ile ilişkili damarların açıklığı üzerinde anlamlı bir etki yapmamıştır ve planlanan bir PKG girişiminin öncesinde uygulanmasının kateter laboratuarında uygulanmasına üstün olmadığı belirlenmiştir. Bununla birlikte, PKG öncesinde optimal klopidogrel tedavisi uygulanan STEMI hastalarında absiksimab ile ek yarar sağlanıp

39 sağlanmadığı henüz bilinmemektedir. On-TIME 2 (Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation) çalışmasında hastane öncesinde aspirin, klopidogrel (600 mg) ve heparin ile birlikte bolus yoluyla yüksek doz tirofiban başlatılmasıyla ST-segment yükselmesinde plaseboya göre daha fazla gerileme olmuştur, ancak buna infarkt damarının daha fazla açık olması ya da anlamlı düzeyde net klinik yarar eşlik etmemiştir. Geniş kapsamlı iki randomize çalışmada yarım doz fibrinolitik tedavi ve tam doz absiksimab kombinasyonu ile mortalitede azalma sağlanamamış, ancak tam doz litik tedavi ile karşılaştırıldığında bu yaklaşımın, özellikle yaşlı hastalarda kanama komplikasyonu riskinde artışla bağlantılı olduğu görülmüştür (83,84). Birlikte klopidogrelin olduğu ya da olmadığı ‗upstream‘ eptifibatid kullanımının yararı EARLY-ACS çalışmasında doğrulanmamıştır. Yarar yokluğu daha yüksek kanama riski ile ilişkilidir (85).

2.4.7. STEMİ hastalarında miyokardiyal revaskülarizasyonda antitrombotik