YAPIŞIKLIK OLUŞUMU VE BUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Periton vaskülarize konnektif dokunun desteklediği, tek sıra mezotel hücrelerinin bazal membranı üzerinde sıralanması ile oluşan vücudun en büyük seröz membranıdır(42–

44).

Peritonun yüzeyini kaplayan mezotelyal, çok gevşek desmozomlar veya interselüler bağlarla birbirine bağlanmış bir tabaka oluşturur. Mezotelin altındaki derin tabakada kollajen ve elastik lifler, yağ ve retikulum hücreleri ile makrofajları içeren gevşek bağ dokusu vardır(45).

Adezyon oluşması veya engellenmesinde büyük rol oynayan peritonun ince bir yapısı vardır ve tek yapı şeklinde, hızlı epitelizasyon gösterir. İnce ve narin yapısı, travmalara karşı periton yüzeyinin çok duyarlı olmasına yol açar(30). Hertzlere göre peritonda bir defekt oluştuğunda tüm yüzey aynı anda epitelize olmaya başlamakta, deri yaralarında olduğu gibi kenarlardan derece derece epitelize olmamaktadır(46).

Adezyon oluşumunun, kanama olgusundan bağımsız olarak doku faktörü tarafından aktive edilmiş fibrinojenden kaynaklanan fibrin pıhtısı veya daha spesifik olarak “fibrin jel matriks” ile başlatıldığı öne sürülmüştür(47). Fibrinojen, çözülebilir bir protein olup dokular ve kan ürünleri arasında bulunur. Trombin ile reaksiyona girerek fibrin monomerlerini oluşturur ve polimerize olur. Fibrin polimerleri başlangıçta çözülebilir durumdadır ve cerrahi sırasında yaralanan yüzeylerden açığa çıkar. Zamanla Faktör XIIIa gibi bazı koagülasyon faktörleri ile temas ederek fibrin-jel matriksi oluşturur(11,48).

Yapışıklık oluşumundaki temel faktör peritoneal travma ve iskemi ile doku faktörünün serbestleştirilmesidir. Travma ve iskemiye peritonun cevabı oldukça hızlıdır.

Peritonda oluşan hasar dört saatte nötrofiller tarafından kaplanır. Tam iyileşme ise yaklaşık yedi günde gerçekleşir(47,49). Nötrofillerin mezotelyuma dönüşen submezotelyal makrofaj veya fibroblastlardan mı yoksa yaralanma bölgesinin yakınındaki mezotelyal hücrelerden mi kaynaklandığı tam olarak bilinmemektedir(11).

Peritoneal hasar, inflamatuar yanıtın ortaya çıkmasına neden olarak hasarlı mezotelyal ve mast hücrelerinden açığa çıkan histamin ve serotonin gibi vazoaktif aminler damar geçirgenliğini artırarak intraabdominal bölgedeki sıvı alışverişini hızlandırır(11,47–49).

Doku tromboplastini, protrombini trombine çevirir. Trombin ise intraabdominal bölgedeki fibrinojeni fibrine dönüştürürerek peritoneal hasarlı alanları ve gastrointestinal yırtıkları omentum ve çevre organların yardımı kapatmaya çalışır.

İnflamasyon varlığında fibrinolitik enzimler inaktif hale geldiği için fibroblastalar bölgesel olarak çoğalır ve kalıcı adezyonlar meydana gelir(11,47-49). Fibrinolitik aktivitenin azalması ile yapışıklığın artması arasında doğrudan ilişki bulunduğu deneysel olarak da gösterilmiştir(11,50,51).

Fibrin jel matriks, peritoneal yaralanma yerinde beyaz, yapışkan bir madde görünümündedir. Daha sonra da lökositler, eritrositler, trombosit, endotel epitel, mast hücreleri ve hücre artıkları ile birleşirler. İki periton yüzeyi fibrin jel matriks ile kaplanınca, birbirlerine doğru bandlar ve köprüler halinde uzanırlar.

Milligan ve Raftery çalışmasında (52) yapışıklık oluşumunun histolojik ve morfolojik komponentlerini ortaya koymuşlardır. Yapışıklıklar 24–72. saatte, fibrin matriks ile çevrelenmiş çeşitli hücresel yapılardan oluşmaktadır. Bu matriks, makrofaj, fibroblast ve dev hücre içeren vasküler bir granülasyon dokusu ile yer değiştirmiştir. Dördüncü gün civarında fibrin kaybolur ve yerini fibroblast ve kollajen alır. Dört gün sonra, makrofajlar lökositlerin yerini alır fibroblast sayısı azalmaya başlar. Beşinci günde, fibrin organize olmakla birlikte, net olarak ayrılabilen kollajen paketleri, fibroblastlar ve mast hücreleri içermektedir. Kollajen depolanması ve organizasyonu 5–10. günler arasında gelişirken, fibroblastlar yapışıklıklar içinde sıraya dizilmişlerdir ve ikinci haftada fibroblast hâkimiyeti vardır. Yaralanmadan 1–2 ay sonra kollajen fibriller,

organize olmuş yapışıklıklar, içlerinde sıkça kan damarları, konnektif doku fibrilleri içerir ve yine bu yapışıklıkların sıkça mezotel tarafından sarıldıkları görülmüştür.

Fibrin matriksin organizasyonu adezyon oluşumunda önemlidir. Bu matriks birkaç adımdan sonra oluşur; ilk adım fibrinojenin fibrin monomerine dönüşümüyle başlar, daha sonra çözünür fibrin polimeri oluşur. Bu en son ürün fibrin jel matriksini oluşturmak için fibronektinin de içinde bulunduğu proteinler ile etkileşir. Fibrin jel matriksi, lökositleri, eritrositleri, trombositleri, endotel, epitel ve mast hücrelerini, hücresel ve cerrahi debrisleri içerir. Biraraya gelen iki hasarlı peritoneal yüzey, fibrin jel matriksi ile kaplanırken adezyon oluşturabilirler. Bu durum sadece cerrahi yaralanma sırasında oluşmaz, ayrıca takip eden 3–5 gün içinde de oluşabilir(11,53).

Peritoneal fibrinolitik aktivitenin, yapışıklıkların çözülmesinin patofizyolojisinde önemli bir rol oynadığı hipotezi söylenmektedir(47). Doku plazminojen aktivatörü (tPA), adezyon formasyonuna karşı önemli bir doğal savunmadır. Fibrin jel matriksini adezyon oluşumu üzerine bir etkisi olmayan fibrin yıkım ürünlerine dönüştürür(47).

Lokal fibrinolizis yeterliyse, fibrinöz adezyonlar lizise uğrarlar, lokal fibrinolizis yeterli değilse konnektif doku oluşumuna ve adezyon gelişimine yol açabilir(47,49).

Cerrahiye bağlı ortayan çıkan kanlanma bozukluğuna bağlı azalan doku oksijenizasyonu, fibrinolitik aktiviteyi azaltmaktadır. Bu da fibrinoproliferatif yapımın sürekli hale gelmesine izin vermekte ve fibrovasküler adezyonların gelişimine yol açmaktadır(45,49).

Adezyonlardan korunmak için çeşitli metodlar araştırılmış, çeşitli klinik tekniklerin ve ilaçların kullanımı ile engellenebileceği öne sürülmüştür. Adezyonları engellemek için başlıca şu yaklaşımlar vardır:

1. Cerrahi tekniği iyileştirme

2. Batın içi yapılara karşı travmayı azaltma

3. Adezyon oluşumunu engelleyici tedbirler almaktır(54).

Postoperatif adezyonlar karşılıklı peritoneal yüzeylerin travmatize olmasıyla meydana gelir. Operasyon esnasında dokuya nazik yaklaşım ve etkili hemostaz yapışıklıkları engelleyecektir. Yapışıklık oluşumunu engelleyebilecek diğer yöntemler ise, peroperatif

dokuları ıslak tutma, geniş cerrahi kesi ve diseksiyonlardan kaçınma, serozal hasarlanmayı azaltan atravmatik sütür materyallerinin kullanımı sayılabilir (54,55,56).

Şekil 1. Peritoneal adezyon fizyopatolojisi (111)