2.3. Endüstride kullanılan Adsorbentler ve Özellikleri
2.3.2. Yapay Adsorbentler
No ano de 2007 foram recebidas na Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos 832 processos de ações judiciais. Essas ações foram provenientes de 20 Estados da Federação, sendo o maior número de ações, 207 (24,88%), provenientes do estado de Santa Catarina, seguido do estado do Rio Grande do Sul com 127 (15,14%). Incluindo as ações provenientes do estado do Paraná, a Região Sul do país totalizou 50,72% das ações recebidas em 2007 (Tabela 1).
TABELA 1
Número de ações recebidas pela SCTIE em 2007 por Estado.
Estado Nº de ações Porcentagem (%)
Santa Catarina (SC) 207 24,88
Rio Grande do Sul (RS) 126 15,14
Minas Gerais (MG) 100 12,02
Paraná (PR) 89 10,7
Rio de Janeiro (RJ) 84 10,1
São Paulo (SP) 81 9,74
Ceará (CE) 30 3,61
Espírito Santo (ES) 30 3,61
Bahia (BA) 18 2,16
Rio Grande do Norte (RN) 16 1,92
Distrito Federal (DF) 13 1,56
Mato Grosso do Sul (MS) 10 1,2
Goiás (GO) 8 0,96 Pernambuco (PE) 6 0,72 Piauí (PI) 4 0,48 Alagoas (AL) 3 0,36 Paraíba (PB) 3 0,36 Pará (PA) 2 0,24 Mato Grosso (MT) 1 0,12 Sergipe (SE) 1 0,12 TOTAL 832 100
Do total de 832 ações 444 (53,37%) foram de solicitações de medicamentos ou produtos específicos, 309 (37,14%) com solicitações de diversos medicamentos ou produtos, sendo que estas possuíam solicitação de 2 a até 11 medicamentos por ação.
As solicitações de equipamentos e/ou materiais para aplicação de insulina e/ou insulinas totalizaram 41 ações. As demais ações (9,56%) foram de solicitações específicas de exames, cirurgias, e outros até a de garantir o amplo e irrestrito acesso aos serviços médicos para portadores de doença específica (Tabela 2).
TABELA 2
Característica do objeto das ações.
Tipo Nº de ações %
1- Solicitação de um medicamento ou produto
específico 444 53,37
2- Solicitações de vários medicamentos e/ou produtos
para saúde 309 37,14
3- Solicitações de equipamentos e/ou materiais para
aplicação de insulina e/ou insulinas 41 4,93
4- Solicitação de tratamento sem medicamento
específico 14 1,68
5- Solicitação de cirurgia 1 0,12
6- Solicitação de gastroplastia 1 0,12
7- Solicitação de alimentação enteral ou dieta especial 7 0,84
8- Solicitação de exame 1 0,12
9- Solicitação de aplicação de vacinas 1 0,12
10- Garantir o amplo e irrestrito acesso aos serviços
médicos para portadores de doença específica 3 0,36 11- Ações para ressarcimento de gastos com
medicamentos e/ou danos morais 3 0,36
12- Relacionadas ao sistema de informação do SUS 2 0,24
13- Ações sem dados do objeto 5 0,60
Das 444 ações de solicitações de medicamentos ou produtos específicos apenas duas foram de produtos para saúde, Matriz de regeneração dérmica para queimadura e Implante de bomba de infusão Syncromed, as demais são de medicamentos.
Com um total de 135 medicamentos diferentes o maior número de solicitação para um único medicamento foi de 45, enquanto que 40 medicamentos apresentaram apenas uma solicitação.
Na tabela 3 constam os medicamentos que tiveram até no mínimo três solicitações.
Os medicamentos mais solicitados foram adalimumabe com 45 solicitações, seguido do etanercepte com 30, que juntos correspondem a 16,89% do total de solicitações. Já os 11 medicamentos mais solicitados representaram 47,07%.
A partir dos 11 medicamentos mais solicitados judicialmente no ano de 2007 (Tabela 4) foram realizadas as demais análises.
TABELA 3
Número de solicitações por Medicamento.
Medicamentos Nº de solicitações
ADALIMUMABE (HUMIRA®) 45
ETANERCEPTE (ENBREL®) 30
SILDENAFIL (REVATIO® / VIAGRA®) 20
INFLIXIMABE (REMICADE®) 19
TERIPARATIDA (FORTEO®) 19
GALSULFASE (NAGLAZYME®) 17
IDURSULFASE (ELAPRASE®) 13
BOSENTANA (TRACLEER®) 12
ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE®) 12
ADEFOVIR DIPIVOXIL (HEPSERA®) 11
RITUXIMABE (MABTHERA®) 11
BROMETO DE TIOTRÓPIO (SPIRIVA) 10
CLOPIDOGREL (PLAVIX / ISCOVER®) 9
ÁCIDO URSODESOXICÓLICO (URSACOL®) 7
FORMOTEROL+BUDESONIDA (FORASEQ®/SYMBICORT) 6
OLAMZAPINA (ZYPREXA) 6
PALIVIZUMAB (SYNAGIS) 6
ENTECAVIR (BARACLUDE) 5
IMUNOGLOBULINA 5
INTERFERON ALFA 2ª- peguilado 5
MICOFENOLATO DE MOFETIL (CELLCEPT) 5
OMALIZUMABE (XOLAIR) 5
ALGASIDASE ALFA (REPLAGAL) 4
DEFERASIROX (EXJADE) 4 ERITROPOETINA 4 ANASTROZOL (ARIMIDEX®) 3 ARIPIPRAZOL (ABILIFH) 3 BEVACIZUMAB (AVASTIN) 3 CABERGOLINE (DOSTINEX®) 3 DARUNAVIR (PREZISTA®) 3 DETRUSITAL LA 3 D-PENICILAMINA 3 HIDROXIURÉIA (HIDREIA) 3 PAMIDRONATO (AREDIA) 3 RILUZOLE (RILUTEK) 3 TEMOZOLOMIDA (TEMODAL) 3 TENOFOVIR (VIREAD) 3 VORICINAZOLE (VFEND) 3
TABELA 4
Relação dos medicamentos mais solicitados judicialmente no ano de 2007.
Medicamentos Nº de solicitações
1 ADALIMUMABE (HUMIRA®) 45
2 ETANERCEPTE (ENBREL®) 30
3 SILDENAFIL (REVATIO® / VIAGRA®) 20
4 INFLIXIMABE (REMICADE®) 19
5 TERIPARATIDA (FORTEO®) 19
6 GALSULFASE (NAGLAZYME®) 17
7 IDURSULFASE (ELAPRASE®) 13
8 BOSENTANA (TRACLEER®) 12
9 ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE®) 12
10 ADEFOVIR DIPIVOXIL (HEPSERA®) 11
11 RITUXIMABE (MABTHERA®) 11
Para cada medicamento dos mais solicitados foi verificado o estado de procedência das ações judiciais (Tabela 5). O medicamento mais solicitado, adalimumabe (45), teve todas as ações iniciadas na região sul do país, Santa Catarina (26), Paraná (12) e Rio Grande do Sul (7). Das 207 solicitações provenientes do Estado de Santa Catarina 57 estão entre os mais solicitados.
Na tabela 6 foi apresentado o resultado da busca realizada no site da ANVISA. Nela podemos observar que a maioria dos medicamentos possui um único registro, ou seja, são fabricados/comercializados por apenas uma empresa. As duas exceções são o sildenafil, comercializado pela mesma empresa com nomes comerciais distintos para indicação diferentes (Viagra e Revatio), e a enoxaparina sódica, que é fabricada/comercializada por oito empresas diferentes.
Outro dado encontrado de grande importância é a data de registro destes medicamentos, onde dois medicamentos obtiveram registro nos anos de 2008 e 2009, data posterior às ações judiciais que fazem parte deste levantamento (2007). Dentro desta contagem não foram considerados os demais registros da enoxaparina, uma vez que o solicitado (CLEXANE) possui registro deste de 2000.
TABELA 5
Número de medicamentos mais solicitados por Estado.
Estado SC RS MG PR RJ SP CE ES BA RN DF MS GO PE PI PB Nº total de solicitações 207 126 100 89 84 81 30 30 18 16 13 10 8 6 4 3 Medicamentos Total 1 ADALIMUMABE 26 7 - 12 - - - 45 2 ETANERCEPTE 3 2 - 15 5 - 1 - - - 4 - - - 30 3 SILDENAFIL 3 - 9 4 1 - - 3 - - - 20 4 INFLIXIMABE 12 2 - 4 - - - - 1 - - - 19 5 TERIPARATIDA 2 2 - 2 - 4 9 - - - 19 6 GALSULFASE - - 5 - 2 1 2 - 2 - 2 2 - - 1 - 17 7 IDURSULFASE - - 2 - 2 - 5 - 2 - 2 - - - 13 8 BOSENTANA 1 - 3 2 3 - - - 2 - 1 12 9 ENOXAPARINA SÓDICA 3 5 2 - - - 2 - - - - 12 10 ADEFOVIR DIPIVOXIL 1 2 1 5 1 1 - - - 11 11 RITUXIMABE 3 2 2 2 1 - - - - 1 - - - 11
TABELA 6
Classificação dos medicamentos mais solicitados quanto sua Regulamentação Sanitária.
Medicamento solicitado
Número de produtos registrados
Princípio Ativo Categoria Publicação do
Registro 1 ADALIMUMABE (HUMIRA®) 1 ADALIMUMABE ANTINFLAMATORIOS ANTIREUMATICOS 28/04/2003 2 ETANERCEPTE (ENBREL®) 1 ETANERCEPTE (TNFR:Fc) ANTINFLAMATORIOS 25/03/2003 3 SILDENAFIL (VIAGRA® / REVATIO®) 3 CITRATO DE SILDENAFILA VASODILATADORES 05/02/1998 15/08/2001 11/07/2005 4 INFLIXIMABE
(REMICADE®) 1 INFLIXIMABE ANTINFLAMATORIOS 28/12/2000
5 TERIPARATIDA (FORTEO®) 1 TERIPARATIDA HORMONIOS TIREOIDEANOS SIMPLES OU ASSOCIADOS ENTRE SI 20/03/2003 6 GALSULFASE
(NAGLAZYME®) 1 GALSULFASE ENZIMA PARA REPOSIÇAO 02/02/2009*
7 IDURSULFASE
(ELAPRASE®) 1 IDURSULFASE
OUTROS PRODUTOS NÂO ENQUADRADOS EM CLASSE
TERAPÊUTICA ESPECÍFICA
19/05/2008*
8 BOSENTANA
(TRACLEER®) 1 BOSENTANA ANTI-HIPERTENSIVOS 19/11/2003
9 ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE®) 8 ENOXAPARINA SÓDICA ANTITROMBOTICO ANTICOAGULANTES 12/07/1999 9/10/2000 26/04/2001 28/06/2001 24/07/2002 23/06/2008 02/02/2009 23/03/2009 10 ADEFOVIR DIPIVOXIL (HEPSERA®) 1 ADEFOVIR ANTIVIROTICOS (INIBE REPLICAÇÃO VIRÓTICA) 02/03/2004 11 RITUXIMABE
(MABTHERA®) 1 RITUXIMABE ANTINEOPLASICO 29/06/1998
* Data de registro posterior à data de solicitação. Fonte: www.anvisa.gov.br, 2009.
Para relacionar a indicação para a qual o medicamento foi solicitado e sua indicação de uso foi apresentada a tabela 7, na qual constam as indicações solicitadas e as indicações constantes na literatura médica.
Os medicamentos solicitados possuem indicação, de uma forma geral, para tratamento de Artrite Reumatóide, Psoríase, Espondilite Anquilosante, Hipertensão Pulmonar, Mucopolissacaridoses, Osteoporose e Linfoma não Hodgkin.
Para cada medicamento selecionado foi verificada sua disponibilidade junto a RENAME 2007. Os medicamentos mais solicitados por meio judicial em 2007 não foram encontrados na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. O que já era esperado por se tratarem de medicamentos considerados de alto custo ou de uso excepcional.
A pesquisa realizada na Lista do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional publicada na Portaria nº 2.577 de 2006 foram encontrados 3 (três) dos onze medicamentos mais solicitados, adalimumabe, etanercepte e infliximabe.
A busca realizada na lista CMDE atualizada em 2009 apesar de ter um aumento de 102 para 107 medicamentos não apresentou inclusão de nenhum dos medicamentos solicitados. A tabela 8 mostra a relação com as indicações previstas para cada medicamento.
TABELA 7
Comparativo da indicação solicitada e indicação de registro.
Medicamento solicitado Indicação Solicitada Indicação de Registro
1 ADALIMUMABE (HUMIRA®) Artrite Reumatóide Artrite Psoríatica Espondilite Anquilosante Polimiosite Primária* Doença de Chron
Anticorpo monoclonal totalmente humano para o tratamento de Artrite Reumatóide de pacientes adultos, com a doença ativa, de moderada a grave.
2 ETANERCEPTE (ENBREL®) Espondilite anquilosante Artrite psoriásica
Indicado para redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a grave. Tratamento da artrite reumatóide (AR) ativa em adultos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais anti-reumáticos modificadores da doença (ARMDs). Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais ARMDs. 3 SILDENAFIL (VIAGRA® / REVATIO®) Cardiopatia Complexa Esclerodermia e HAP Hipertensão pulmonar Síndrome de Down e Síndrome de Eisenmenger
Tratamento da disfunção erétil.
Hipertensão Arterial Pulmonar
4 (REMICADE®) INFLIXIMABE
Espondilite anquilosante Uveíte difusa bilateral* Psoríase
Artrite de Takayasu* Artrite Reumatóide
Psoríase de moderada a grave com placas. Artrite reumatóide e Doença de Chron.
5 TERIPARATIDA (FORTEO®) Osteoporose Severa Osteoporose Osteoporose Severa
6 (NAGLAZYME®) GALSULFASE Mucopolissacaridose do Tipo VI (Síndrome de Maroteaux-Lamy)
Tratamento da síndrome de Maroteaux-Lamy (Mucopolissacaridose Tipo VI).
7 IDURSULFASE (ELAPRASE®) Mucopolisacaridose do Tipo II (Síndrome de Hunter) Tratamento (MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II) da Síndrome de Hunter 8 (TRACLEER®) BOSENTANA Hipertensão Arterial Pulmonar Hipertensão Arterial Pulmonar
9 ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE®)
Embolia pulmonar
Trombose venosa profunda
Tratamento da trombose venosa; Profilaxia do tromboembolismo venoso e recidivas; Prevenção da coagulação do circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise; Tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem onda Q, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico.
10 ADEFOVIR DIPIVOXIL
(HEPSERA®) Hepatite B
Tratamento da infecção crônica do vírus da Hepatite B (VHB) em adultos.
11 (MABTHERA®) RITUXIMABE
Linfoma não Hodgkin Lupus eritematoso* Artrite reumatóide Linfoma de Burkitt
Anticorpo monoclonal que atuam nos linfócitos B. Tratamento de Linfoma não Hodgkin. Linfoma folicular e Artrite rematóide que não respondem a tratamentos anteriores.
TABELA 8
Disponibilidade dos medicamentos mais solicitados judicialmente no ano de 2007 na lista de CMDE.
Medicamentos Disponibilidade na lista para as indicações CID-10, 2009.
1 ADALIMUMABE (HUMIRA®)
0601010019 - ADALIMUMABE (A) 40 MG INJETÁVEL - SERINGA PREENCHIDA (POR TRATAMENTO MENSAL)
M050 - Síndrome de Felty
M051 - Doença reumatóide do pulmão M052 - Vasculite reumatóide
M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas
M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M080 - Artrite reumatóide juvenil
2 ETANERCEPTE (ENBREL®)
0601010027 - ETANERCEPTE (A)25 MG INJETÁVEL - FRASCO-AMPOLA (POR TRATAMENTO MENSAL)
M050 - Síndrome de Felty
M051 - Doença reumatóide do pulmão M052 - Vasculite reumatóide
M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas
M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M080 - Artrite reumatóide juvenil
3 SILDENAFIL (REVATIO® / VIAGRA®) Não disponível
4 INFLIXIMABE (REMICADE®)
0601010035 - INFLIXIMABE (A)10 MG/ML 10 ML INJETÁVEL (FRASCO-AMPOLA -
POR TRATAMENTO MENSAL)
M050 - Síndrome de Felty
M051 - Doença reumatóide do pulmão M052 - Vasculite reumatóide
M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas
M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M080 - Artrite reumatóide juvenil
0601010043 - INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA 10 ML)
K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn
5 TERIPARATIDA (FORTEO®) Não disponível
6 GALSULFASE (NAGLAZYME®) Não disponível
7 IDURSULFASE (ELAPRASE®) Não disponível
8 BOSENTANA (TRACLEER®) Não disponível
9 ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE®) Não disponível 10 ADEFOVIR DIPIVOXIL (HEPSERA®) Não disponível
Evidências de efetividade e custos dos medicamentos mais solicitados
Adalimumabe, etanercepte e infliximabe: Esses três medicamentos biológicos apresentam evidências (NE I- Revisão sistemática) de efetividade para o tratamento das doenças relacionadas na tabela 8 e, portanto, já fazem parte do rol de medicamentos do CDME. Cabe ressaltar que existem critérios específicos para indicação, normalmente sendo medicamentos de segunda linha quando não há resposta dos tratamentos primários (NICE, 2008a; 2008b; 2010a; 2010b). Os custos estimados por paciente para o tratamento da psoríase são apresentados na tabela 9. Os custos diretos de tratamento anual de cada biológico foram baseados no preço máximo de venda ao governo e a posologia e o número de ampolas foram definidos em bula. Foi assumido um peso médio de 70kgs por paciente (Moraes, A. et.al., 2010).
TABELA 9
Custo de tratamento no SUS
Medicamento Ano de indução Ano de manutenção
Nº de ampolas consideradas Custo de tratamento paciente/ano Nº de ampolas consideradas Custo de tratamento paciente/ano Adalimimabe 40mg 27,5 R$ 47.214,51 26 R$ 44.639,17 Etanercepte 50mg 107 R$ 51.699,35 104 R$ 42.005.75 Infliximabe 100mg 31 R$ 55.141,21 26 R$ 46.247,46
Fonte: Moraes, A. et al, 2010.
Para o a adalimumab e infliximabe verifica-se três doenças referidas como indicação para as quais não existem evidências científicas de efetividade, caracterizando-se assim a indicação off-label.
Sildenafil e bosentana: Esses dois medicamentos apresentam evidências (NE I) que podem aumentar a capacidade de exercício, melhorar a classe funcional WHO/NYHA, prevenir deterioração na classe funcional, reduzir a dispnéia e melhorar condições hemodinâmicas em pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP). Porém esses
efeitos foram estudados em curto prazo e o impacto na morbidade e mortalidade em longo prazo é desconhecida. Existe evidência limitada (NE III- um ensaio clínico com amostra pequena) demonstrando a equivalência da efetividade dos dois medicamentos. O custo do tratamento anual com a bosentana é 6 vezes maior do que o da sildenafila. O cálculo apresentado para o tratamento anual com bosentana são R$ 127.487,93, enquanto para sildenafila é de R$ 19.585,90 (PTC, 2008).
Teriparatida: O paratormônio humano recombinante com 34 ou 84 aminoácidos constitui uma das abordagens no tratamento da osteoporose, com capacidade de aumentar massa óssea e diâmetro dos ossos e restaurar a microarquitetura óssea, assim reduzindo o risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais em homens e mulheres pós- menopáusicas. Apesar de sua eficácia ter sido estabelecida (NE I), a teriparatida apresenta desvantagens, tais como a administração subcutânea diária, a necessidade de estocagem sob refrigeração, o alto custo. E essencial que o medicamento seja bem indicado, isto é, que se destine à prevenção ou ao tratamento de indivíduos com alto risco de fratura. Os melhores candidatos são aqueles com prévias fraturas vertebrais (compressivas, sintomáticas ou assintomáticas) ou com valores muito baixos de densidade mineral óssea DMO e não-responsivos a outras alternativas, tais como, alendronato, risedronato, raloxifeno e ranelato de estrôncio, todos com benefício definido na prevenção de fraturas. A maioria das evidências relaciona-se a osteoporose pós-menopáusica. Não se encontram estudos relevantes com respeito à osteoporose induzida por corticoterapia. O custo estimado mensal é de R$ 2.000,00 por paciente (Wannmacher, L., 2007a).
Galsulfase e idursulfase: A terapia de reposição enzimática com galsulfase e idursulfase nas Mucopolissacaridoses é motivo de grande debate, controvérsia e judicialização. Esses medicamentos receberam aprovação para comercialização baseado em poucos ensaios clínicos, com tamanho amostral limitado e seguimento em curto prazo. O pequeno tamanho amostral era esperado, por se tratar de doenças raras, no entanto, os benefícios observados nos estudos científicos são limitados. O
galsulfase e a idursulfase demonstraram ter efeitos biológicos e melhora em alguns desfechos nos pacientes como melhora da distancia percorrida em 6 minutos ou 12 minutos e melhora na capacidade pulmonar, no entanto, a média de melhora é de aproximadamente 10% acima dos valores de base. Os medicamentos não demonstraram até o momento melhorar desfechos clinicamente importantes como qualidade de vida, dor, taxas de hospitalização ou de recursos necessários para o tratamento domiciliar. (Centro Cochrane do Brasil, 2008). A modesta melhora clínica contrasta com o alto custo do medicamento. Estima-se que o custo mensal para cada paciente em torno de R$ 50.000,00. Em 16/07/2010 ocorreu um empenho judicial do Ministério da Saúde de R$ 12.289.298,02 para “atender despesas com sentença judicial – agrupada aquisição de idursulfase 6mg (elaprase)” (Controladoria-Geral da União-CGU, 2010).
Enoxoparinas sódicas: as heparinas de baixo peso molecular têm sido indicadas em inúmeras doenças tromboembólicas com base em características vantajosas, tais como mais fácil esquema de administração, mais confiável relação dose-resposta, não necessidade de ajustes de dose e monitoramento laboratorial, menor incidência de trombocitopenia, menor custo global de tratamento e possibilidade de tratamento domiciliar. Em algumas condições o benefício é claro, porém em outras as vantagens devem ser balanceadas com o risco de maior sangramento. Profilaxia primária de trombose venosa profunda proximal em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, imobilização prolongada e doenças graves como câncer, tratamento e prevenção secundária de trombose venosa profunda proximal e tratamento de síndromes coronarianas agudas são indicações de definido benefício de heparinas de baixo peso molecular. Profilaxia de trombose venosa profunda proximal em pacientes submetidos a outras cirurgias e tratamento de embolia pulmonar são indicações em que não se evidenciam diferenças de eficácia e segurança entre aquelas e heparina não-fracionada. (Wannmacher, L., 2007b).
Adefovir dipoxil (ADV): Esse medicamento é recomendado como segunda linha para o tratamento da hepatite B crônica. A evidência de Ensaios Clínicos Randomizados sugere que os efeitos do tratamento a longo prazo são geralmente duráveis, com taxas relativamente baixas de resistência. São necessários mais estudos de qualidade para avaliar a durabilidade do tratamento antiviral a longo prazo, melhor tratamento de pacientes com resistência a lamivudine (LAM resistente) e a eficácia clínica de iniciar o tratamento com a terapia de combinação de nucleosídeos, incluindo novos antiviróticos. (Jones, J. et al, 2009).
Rituximabe: Para tratamento de Linfoma não-Hodgkin de células B, os estudos mostraram aumento significativo na sobrevida de pacientes com o uso do rituximabe associado à quimioterapia, no seguimento médio de dois anos. A análise do perfil de segurança do medicamento foi prejudicada pela falta de uniformidade nos registros de eventos adversos nos estudos primários, mas destaca-se a maior incidência de eventos adversos de grau 3 e 4, como febre e leucopenia, nos pacientes que utilizaram rituximabe. O aumento na sobrevida em dois anos pode não refletir o real impacto do tratamento com rituximabe sobre a doença, considerando o comportamento indolente e a baixa letalidade da doença nos primeiros anos. O medicamento apresenta um alto custo incremental. São necessárias melhores evidências científicas de eficácia e segurança, particularmente com maior tempo de seguimento (PTC, 2008).