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O grande progresso no combate a infecção pelo HIV é decorrente da inter- relação entre o avanço dos conhecimentos sobre a patogênese da doença, a disponibilização de novas e potentes drogas antirretrovirais e o desenvolvimento e aplicação de exames mais precisos para monitorar o tratamento.
A cada ano, são lançadas novas medicações para o combate à replicação do HIV, drogas mais potentes, com efeitos colaterais amenizados. Popularmente conhecidos como “coquetel”, por causa da quantidade de componentes, hoje, alguns pacientes, dependendo de fatores como o organismo do portador, a quantidade de vírus, existência ou não de doença oportunista, pode tomar dois tipos de remédios diários, segundo as Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV (BRASIL, 2008).
“Atualmente os esquemas mais simples são preferidos por facilitar o manejo da terapia. Por isso diminuir o número de comprimidos, a freqüência das doses diárias e as restrições alimentares são passos importantes para ultrapassar os obstáculos da boa adesão”. (CARACIOLO, 2007, p. 18)
Um dos grandes desafios da década de 80 e 90 foi quase superado: a transmissão materna infantil (TMI). Hoje, menos de 1% das crianças filhas de pai ou mãe portadores do HIV nascem com o vírus. Homens e mulheres com HIV podem pensar em maternidade/paternidade com risco de contaminação dos filhos próximo de zero. Podem pensar em vida.
A probabilidade de reduzir as taxas de transmissão da mãe portadora do vírus para seu filho através da placenta, parto ou aleitamento (transmissão materno-infantil) chega até 0,8%, quando se usa corretamente a medicação
antirretroviral combinada, a cesariana eletiva e quando se suspende a amamentação (MANDELBROT et al apud PAIVA et al, 2002).
O Ministério da Saúde conta com 19 tipos de antirretrovirais aprovados pela ANVISA. Todavia, a resistência viral, a toxicidade das drogas e a necessidade de elevada adesão25
Nesse sentido, a intenção não é abrandar as conseqüências da doença. A aids continua sendo uma patologia grave e um sério problema de saúde pública. Há, também, a ocorrência de possíveis efeitos colaterais, como a lipodistrofia
ao tratamento permanecem como barreiras ao sucesso prolongado da terapia.
26 e
alterações no metabolismo27, além da possibilidade de ocorrer falha terapêutica28
A melhora nos medicamentos e no tratamento da aids proporcionou melhor qualidade de vida e a possibilidade de a pessoa infectada pensar efetivamente no seu projeto de vida. Diante disso, trouxe a possibilidade de (escolha) de diálogo (ou não) sobre a doença e deu o direito de indivíduos administrarem a informação sobre a infecção.
no tratamento. Isso também ocorre em casos de outras doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e as hepatites. Porém, o tratamento medicamentoso e a forma como o portador efetua seu tratamento é um ganho para as pessoas vivendo com HIV/aids e para a sociedade de uma forma geral.
Mesmo que ocorram efeitos colaterais, como a lipodistrofia, por exemplo, ainda assim, é um efeito que hoje é tratável. O maior problema da lipodistrofia, sem dúvida, é a estigmatização. “Essa situação pode provocar isolamento social, reduzir
25Para a Organização Mundial de Saúde, adesão é o quanto o comportamento de uma pessoa
corresponde às recomendações acordadas entre o profissional da saúde: ao tomar remédios, seguir uma dieta e/ou executar mudanças no estilo de vida (WHO, 2003)
26Lipodistrofia se caracteriza pela redistribuição de gordura corporal, com lipoatrofia da face e
membros e/ou obesidade visceral, acúmulo de gordura no abdome, mamas, região cervical posterior e anterior (giba, pescoço de búfalo). (YOSHIOKA, 2007, p. 44);
27As alterações metabólicas associadas aos antirretrovirais incluem aumento nos níveis de colesterol
total (CT) e LDL-C, aumento de triglicérides (TG) e redução no HDL-C. (NOGUEIRA, 2007, p. 57);
28 Defini-se como falha terapêutica quando, na vigência do tratamento antirretroviral, o paciente
apresentar: 1)Deterioração clínica ou neurológica ou ainda mudança de categoria clínica (falha clinica); 2)Queda progressiva na contagem de células CD4 ou mudança de categoria imunológica (falha imunológica); 3)Aumento repetido de carga viral ou quando a mesma permanecer constantemente elevada (falha virológica). (LOMAR & DIAMENT, 2002).
a auto-estima e, conseqüentemente, comprometer a qualidade de vida. Pode ainda em alguns casos causar depressão e prejudicar a adesão”. (YOSHIOKA, 2007, p 45)
O FDA (Food and Drug Administration), organizações de saúde européias e o Ministério da Saúde do Brasil (MS) concordam com a necessidade de disponibilizar tratamento para os pacientes com lipoatrofia facial estigmatizante. De acordo com a portaria 118 de 25 de fevereiro de 2005, O MS também compreende a necessidade de tratamento para a lipoatrofia na região glútea, do acúmulo de gordura (giba, abdômen, tronco), da hipertrofia mamária e ginecomastia. (YOSHIOKA, 2007, p. 47)
França e Vidal (2008) escreveram que “a experiência brasileira é um excelente exemplo para o mundo, de que a mobilização social e institucional (...) pode estruturar uma resposta coerente e robusta, diante de um desafio para a dimensão da epidemia de HIV/aids”. Sobre o tratamento da aids, podemos dizer que o Brasil continua no caminho certo, porém, precisa investigar e conhecer estratégias para combater o preconceito, o estigma e o isolamento involuntário das pessoas que vivem com HIV/aids.
O médico orienta que a rotina desse acompanhamento pode não ser tão drástica, a ponto de mudar a rotina de vida dessas pessoas. O dia-a-dia não será alterado drasticamente, como se pode imaginar. A começar pelos exames médicos. Geralmente, são realizados apenas dois exames de sangue: CD429 e CVP (Carga Viral Plasmática). Há um terceiro, Genotipagem30
É responsabilidade do paciente e do médico conduzir um acompanhamento que favoreça a adesão ao tratamento. Pois, a falta de acompanhamento médico, “a não adesão aos novos medicamentos para a aids, é considerado um dos mais ameaçadores perigos para a efetividade do tratamento, no plano individual, e para a disseminação de vírus resistência, no plano coletivo”. (COLOMBRINI, LOPES e FIGUEIREDO, 2006). Porém, nem todos necessitam tomar medicação para tratar HIV/aids.
, mas ele só é utilizado quando é necessário alterar medicamentos, em casos específicos.
29Na impossibilidade de acesso ao exame CD4, faz-se a medição através de hemograma, analisando
a contagem de linfócitos totais/mm3 inferior à 1.000 mm3 (BRASIL, 2008);
30O exame de genotipagem verifica a resistência do HIV aos antirretroviais em uso ou já usados
anteriormente, auxiliando o médico na escolha dos medicamentos mais eficazes para o paciente (BRASIL, 2008);
3.2.1. Para entender os que não realizam tratamento medicamentoso
Para um pesquisador, assistentes sociais e demais profissionais da área social, podem ocorrer dúvidas sobre tratamento do HIV, como identificar porque algumas pessoas precisam de remédio e outras não, podendo ficar anos sem tomar nada. É comum a idéia de que, “se existe remédio, porque todos os infectados não tomam então”? Seria benefício para todos. Para esclarecer essa dúvida, que é comum mesmo entre pessoas vivendo com HIV/aids, examinaremos o caso de cada voluntário desta pesquisa.
Após a confirmação do resultado positivo, os voluntários realizaram dois exames: CVP e CD4, para conhecer o quadro clínico após a confirmação da infecção. Uma pessoa cujo sistema imunológico funciona bem, sem estar enfraquecido, possui habitualmente cerca de 500 células CD4 ou mais por mm3 de sangue. A realização do exame de CD4 é um eficaz marcador e poderá aconselhar o início da terapia de medicamentos. Já o exame de Carga Viral indica a quantidade de cópias de HIV por mililitro cúbico de sangue. Os resultados podem variar de “indetectável” até milhões de cópias. Quando a carga viral ultrapassa 100 mil cópias os médicos geralmente tendem a iniciar o tratamento medicamentoso, sempre em avaliação conjunta com a tava de CD4 (tabela 5).
CD4 acima de 350 células/mm3 Não tratar
CD4 entre 200 e 350 células/mm3 Considerar tratamento
CD4 abaixo de 200/mm3 Tratar
Tabela 5: Recomendações para início de terapia antirretroviral (BRASIL, 2008). No Brasil, o consenso do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) é começar a terapia quando os índices de CD4 estiverem abaixo de 200 cel/mm3 de sangue. A aproximação da contagem de células CD4 no valor de 200 mm3 ou menos acarreta relevante comprometimento no status imunológico dos indivíduos que vivem com HIV, podendo evoluir com gravidade clínica e laboratorial. Entre 350 e 200 fica a critério do médico em conversa com seu paciente.
Os voluntários tiveram o exame positivo para o HIV e realizaram os exames de CD4 e Carga Viral. Vejamos os resultados (Tabela 6):
Nome Primeiro exame realizado após diagnóstico CD4 Carga Viral Pedro Henrique 496 539.000 Gustavo 593 182.000 Rodrigo 100 200.000 Yosef 900 2.000 Eric 561 750.000
Tabela 6: Exame de CD4 e C.V. dos entrevistados. Olhando os resultados, podemos entender porque apenas Rodrigo iniciou tratamento. Ele estava com CD4 igual à 100 (abaixo de 200 mm3) e pelo consenso nacional, recebeu indicação de tratamento. (Voltaremos ao seu caso mais adiante).
Os demais não, pois o sistema imunológico apresenta números acima de 350. Eles têm HIV e não precisam de tratamento medicamentoso. Precisam, apenas, executar acompanhamento médico.
Freqüência com que passam com infectologista
Pedro Henrique “De três em três meses...”.
Gustavo “Trimestralmente”
Rodrigo “De três em três meses”.
Yosef “Agora está de seis em seis meses [por causa dos resultados dos exames]. Mas, antes, havia começado de três em três meses”.
Eric “De três em três meses”.
Tabela 7: Frequência com que passam em acompanhamento médico Todos foram orientados a retornar em consulta trimestralmente. Yosef passa de seis em seis meses. Por causa do seu alto índice de CD4, pode efetuar acompanhamento em um espaço de tempo maior. O último exame de CD4 e Carga Viral que realizaram foi no meio do ano de 2009. Vejamos quais os resultados:
Nome Ultimo exame realizado
CD4 Carga Viral Pedro Henrique 401 118.000 Gustavo 503 31.000 Rodrigo 420 Indetectável Yosef 800 10.000 Eric 350 108.000
Tabela 8: Último exame CD4 e C.V. dos entrevistados Ocorreram mudanças de diminuição e aumento nos dois exames. Por isso, a necessidade de um acompanhamento de, no máximo seis meses para avaliar a saúde. Quem não precisa tomar remédio é porque está com sua imunidade dentro do índice estipulado pelo Ministério da Saúde. É possível saber até quando Pedro
Henrique, Gustavo, Eric e Yosef vão precisar de remédio? Não. Vai depender o organismo e da evolução/reprodução do HIV.
3.2.2. Para entender os que precisam de TARV
Segundo o Ministério da Saúde, pessoas com CD4 abaixo de 200, devem impreterivelmente, iniciar a terapia antirretroviral (Tabela 5). Citamos o exemplo de Rodrigo. Ao descobrir o HIV, ele fez seus exames de CD4 e carga viral. Seu CD4 estava baixo (100mm3) e sua Carga Viral estava alta (200.000). Foi preciso começar com a terapia antirretroviral.
O tipo de remédio que o paciente irá tomar é padronizado por um protocolo do Ministério da Saúde31. Rodrigo começou do início. Ele usa dois remédios, Biovir32
“É uma combinação extremamente eficaz, muito bem tolerada pelos pacientes, com baixo índice de toxidade e lipodistrofia. (...) Além disso, é uma combinação fácil de tomar, uma vez que conta com apenas três comprimidos: dois da composição da zidovudina com a lamivudina em um único comprimido. E o efavirenz, que podem ser ingeridos com ou sem alimentação, sendo um comprimido de zidovudina+lamivudina e 12 em 12 horas e um comprimido de efavirenz uma vez ao dia, preferencialmente a noite” (SABER VIVER, 2008)
e Efavirenz. Dois comprimidos de Biovir (de 12 em 12h) e um de Efavirenz (um a cada 24h). Com o tratamento, sua imunidade subiu para 420 cel/mm3 de sangue.
Até o presente momento, não existe encerramento ou fim do tratamento da infecção pelo HIV: uma vez iniciado, é mantido indefinidamente, como ocorre em doenças crônicas como diabetes e hipertensão.