Kalp hastalıkları yaşlı insanlarda en sık görülen ölüm nedenidir. Kalp damar yaşlanması ilerleyici ve geri dönüşü olmayan bir süreçtir. İnsanlarda yaşa koşut olarak kardiyovasküler performansın tümü dinlenme sırasında dikkate değecek kadar değişmemekle beraber fiziksel streste sağlıklı yaşlı bireyler daha genç olanlara karşın farklı bir hemodinamik yapı gösterirler. Yaşlanma süreci herkeste aynı değildir.
Bireysel farklılıklar çok fazladır. Yaşlılarda oluşan fonksiyonel bozukluklar yaş dağılımı çok geniş alınarak veri ortalamalarına göre değerlendirilip ortaya konulmuştur. Fizyolojik yaşlanmanın kalp damar sistemi üzerinde yaptığı değişiklikler şöyle sıralanabilir: Kalp hızı düşer, miyokard esnekliği
azalır, kalp pompalama yeteneği %1 azalır, aritmiler oluşabilir, kalp çevresindeki yağ dokusu artar, periferik damar direnci artar, kan basıncı yükselir, baroreseptörlerin duyarlılığı azalır, β reseptör erki azalır ve venöz kapaklar değişime uğrar. 31, 34, 47
2.5.1. Kalp Yapısının Yaşa Bağlı Değişimleri:
Kalb’in doğum sonrası değişiklikleri foramen ovale’nin artan kan dolaşımının ve basıncın etkisiyle kapanmasıyla başlar. Sağ ve sol atrium böylece birbirinden ayrılır. Daha sonra duktus venozus’da ( sol umblikal ven ile sağ hepotokardiyak arasındaki kanal) kollajen birikimi başlar, geriler ve kapanır. 7, 8
Yaşın ilerlemesiyle birlikte ergenliğe değin kalb’in boyutu ve ağırlığı artar. Bu artış kollajen birikmesi, miyositlerin genişlemesi ve yağ dokusunun artması ile ilişkilidir. Bu değişimler erkeklerde kadınlardan daha belirgindir. 13
Yaşlanan miyokard’da, miyositlerin boyutu artar ve dejeneratif değişiklikler hızlanır. Dejeneratif değişikliklerin nasıl olduğu halen açıklanamamıştır ancak bundan mitokondriyonların oksidatif fosforilasyonunun azalması sorumlu tutulmaktadır. Mitokondriyonların zarında, lipit peroksidasyonu sonucu, lipofuskin granüllerinin belirmesi dejenerasyonun gösterdesidir. Mitokondriyonlarda lipit peroksidasyonu malonaldehit oluşmasına neden olur. Malonaldehit DNA’yı geri dönüşümsüz olarak denatüre eder. Sonuçta ribozomal RNA ve protein yapımı azalır. Protein yapımının azalması miyosit içindeki kasılabilir fibrillerin yenilenmesini geciktirir. Her iki ventriküldeki miyositlerin boyutları artmakla birlikte sayıları azalır. Yiten miyositlerin yerini bağ dokusu alır. Bir basınç yüklenmesi olmasa bile kalp kasında hafif bir hipertrofi görülür.
Hipertrofik bir miyokard’ın hemodinamik yüklenmelere uyum sağlama yeteneği azalır. Kalp kapakçıklarının yapısı da yaşla birlikte değişikliğe uğrar. Kapakçıklardaki elastik liflerde herhangi bir değişiklik olmaz.
Kollajen lifler azalır ve çözünürlüğü artar. Yağ dokusu birikmesi çoğalır.
Miyokardiyum’da miyositlerin apoptosizi artar, sol ventriküler duvar kalınlığı artar ve hücrelerin sarkoplazmik retikulum’ları azalır.
Sarkoplazmik retikulum’da kalsiyum alımı azalır. 6, 48
Yaşla birlikte endotel yapısı bozulmaya başlar, hücrelerin birbirlerine tutunmaları güçsüzleşir ve endotel katmanının oluşturduğu bariyer kırılmaya başlar. Arter duvarlarında kollajen birikimi artarken, elastin birikimi hızlı bir şekilde azalır. 13
Yaşlanma ile birlikte vücudun tüm damarlarında, proksimal’den başlayarak bir dizi değişiklikler olur. Periferik damarlarda oluşan değişimler, besledikleri organların iskemisine neden olmanın yanında ardyükün de artmasına neden olurlar. Ardyük kalp kasının, kanı damar sistemi içine verebilmek için yenmesi gereken dirençtir. Koroner arter hastalıklarındaki değişiklikler ise, yaşlılarda daha sık olarak, iskemik kalp hastalıklarının ortaya çıkmasına neden olurlar. Koroner arter’lerdeki değişikliklikler genç yaşlardan başlayarak oluşur. İlk değişiklik genellikle sol koroner arterdedir. Sağ koroner arter’in değişimi ise 50 yaşından sonra ortaya çıkmaya başlar. İntima katmanında endotel hücrelerinin biçim, boyut ve aksiyel dizilişleri değişerek heterojen bir yapı belirir. Bu yapısal değişim kanın laminer akımını bozar. Sonuç olarak daha çok sayıdaki bölgede ve daha kolay lipit birikmesi oluşur. Subendotel katman kalınlaşır.
Bu kalınlaşmadan, özellikle internal elastik membran çevresinde kalsiyum ve lipit birikmesi ile bağ dokusu artışı sorumludur. Düz kas hücresi katmanında kalınlaşma, elastinde parçalanma ve kalsiyum birikimi yaşlanma ile medya katmanında görülen değişikliklerdir.49
2.5.2. Bağlantı Birimlerindeki Yaşa Bağlı Değişimler:
Yaşlanmaya koşut kalb’in miyositlerinde ve endotel yapısında değişiklikler olur. Endotel’i oluşturan yassı epitel hücrelerinin birbirlerine tutunmaları güçsüzleşir. 13, 48
Son yıllarda, bağlantı birimleri üzerinde yapılan araştırmalar sonucu, embriyogenez sürecinde özellikle plakoglobin, plakophilin-2 gibi desmozomal proteinleri kodlayan genlerin kayıplarının ölümcül olabilen kalp hasarlarına neden olabildiği bildirilmektedir. 6
Yapılan çalışmalarda nekzus ve fasya adherens yayılımlarının birbirleriyle uyum olduğu gösterilmiştir. Desmozoml’ar için aynı şeyi söylemek olası değildir. Desmozom yayılımları nekzus ve fasya adherenslerden bağımsızdır. ilerleyen yaşa koşut desmozom, nekzus ve fasya adherens’lerin boyutlarının çizgisel bir şekilde arttığı kanıtlanmıştır.
50
Konneksin 43, memelilerde ventriküller ve atriyal kardiyositlerde en çok bulunan konneksin’dir. İmmunohistokimyasal yöntemlerde nekzus’ların işaretlenmesinde kullanılırlar. Konneksin 40 ve konneksin 45’inde özellikle kalb’in ileti sistemini oluşturan S.A. düğüm, A.V. düğüm, His demeti ve Purkinje lifleri gibi özelleşmiş yapıların nekzus’larında bulunur. Geçirgenliği fazla olan kanallarda konneksin 40 ekspresyonu etkiliyken, geçirgenliği daha az kanallarda konneksin 45 expresyonu daha yaygındır. 51
Yaşın ilerlemesiyle nekzus’ların hücrelerin yan yüzlerinin transvers kısımlardaki azaldığı ve lateral kısımlarda ise hiç gözlemlenmediği bildirilmiştir. 6 yaşa kadar nekzus’ların dağılımlarının
çizgisel şekilde artış gösterdiği gözlenmiştir. Cx43, N-kadherin primer antikorları uygulanarak yapılan immunohistokimyasal çalışmalarda fasya adherens’lerin dağılımının nekzus’lar ile benzerlik eşdeşlik farkedilmiştir. 52
Olgun miyokardiyal interkalat diskler’de desmozom benzeri yapılar ve diğer bağlantı birimleri birlikte düzenlenmişlerdir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte bağlantı birimlerinin oluşturdukları düzen bozulur.
Birlikte oluşturdukları hibrid yapılar yiter ve karmaşık alan denilen çok parçalı bölge oluşur. Yapılan çalışmalarda; doğum öncesi gelişim sürecinde, yenidoğanda ve duğum sonrası dönemin erken evrelerinde birbirleriyle ilişkili dağılımlar gösteren bağlantı birimleri gelişimin geç evrelerinde bozularak karmaşık alanlarıı oluştururlar. 53
Bağlantı proteinlerini belirlemek için en çok Konneksin 43 expresyonu kullanılmaktadır. Nekzus’ların dağılımı diğer bağlantı birimlerinin dağılımıyla uyum gösterir. Yaşa koşut Cx 43 tutulumu azalır.
SA düğümün’de Cx 40 ekspresyonu da yaşla birlikte azalmaktadır. SA düğüm fonksiyonları yaşlılarda ciddi oranda azalır. Kalp atımı hızı düşer ve aksiyon potansiyelinin iletimi yavaşlar. 54
Cx 37, Cx 40 ve Cx 43 nekzus’ları oluşturan konneksin ailesinden, en sık bulunan proteinlerdir. Yeni doğan canlılarda Cx 37, Cx 40 ve Cx 43 expresyonları doğumdan hemen sonra önce biraz artış gösterir, genç bireylerde ekspresyon en yüksek düzeye ulaşır ve yaşın ilerlemesiyle birlikte azalır. 55
Zo1 çok bilinen bir sıkı bağlantı proteinidir ve aktin bağlanan protein olan Zo1 dağılımı konneksin 43 yayılımı ile benzerlik gösterir.
Geçirilen kalp hastalıkları sonucu Zo1 ekspresyonu %95 oranında azalır.
Sıkı bağlantı biriimlerindeki bu ciddi azalma sonrasında Cx 43 proteinlerinin nekzus’ların yeniden yapılanmasında görev alırlar. 56