Yönetim ve Organizasyon (Modül I)

―O homem está sujeito a errar enquanto luta.‖ A frase de GOETHE (2003) em Fausto, sugere que o erro humano tem sido objeto de discussão já há muitos

séculos, mais uma vez foi discutido e analisado considerando-se o contexto dos acidentes aéreos ocorridos.

Quando observamos o principal fator contribuinte utilizando dois diferentes modelos de análise, veremos que o ―deficiente julgamento‖ no modelo utilizado pelo CENIPA foi apontado em 80,5% dos casos relatórios, o ―erro de decisão‖ em 88,9% no modelo HFACS. O resultado reforça a compreensão de que a indústria aeronáutica avançou nos processos que aumentam a confiabilidade dos componentes mecânicos. Os erros e violações devem ser vistos como desvios do comportamento desejado e a manutenção dos procedimentos de segurança, estabelecidos por componentes organizacionais. (REASON, 2000).

Em dois estudos semelhantes de WIEGMANN et al (2005) e DAMBIER e HINKELBEIN (2006) os erros de decisão apareceram em apenas um terço dos acidentes e foram associados à má avaliação da situação, principalmente por inexperiência.

DEKKER (2002) considera que o que ocorre em muitos acidentes em sistemas complexos é que as pessoas estavam fazendo exatamente o que normalmente estariam fazendo e que geralmente estes procedimentos rotineiros conduzem ao sucesso e à segurança.

O que as pessoas fazem normalmente faz sentido tendo em conta as indicações situacionais, as pressões operacionais, organizacionais e as normas existentes. Acidentes raramente são precedidos por comportamentos bizarros ou irresponsáveis. As pessoas não têm a intenção de fazer um mau trabalho, como ter um acidente aéreo.

Para DEKKER (2002), devemos averiguar como os fracassos são gerados tanto individualmente quanto na organização do trabalho. Estes são sintomas de problemas mais profundos ou subprodutos da fragilidade sistêmica da empresa.

O modelo HFACS aponta para uma classificação mais detalhada dos erros que facilita a sua análise e compreensão, fazendo-se uma distinção e uma classificação entre erros e violações.

REASON (2000) questiona o fato de que em muitas organizações é difícil determinar onde está a fronteira entre os erros e as violações, onde normalmente a

segunda é considerada deliberada. Alguns erros surgem a partir de comportamentos que seriam inaceitáveis, enquanto algumas violações são aplicadas pela organização e não por falhas individuais e, por isso, não devem ser consideradas inaceitáveis.

Na comparação dos dois modelos analisados (CENIPA E HFCAS) encontramos mais algumas semelhanças, a ―deficiente supervisão‖ no modelo do CENIPA e a ―supervisão insegura‖ no modelo HFACS. Estes são os aspectos aparecem como fator contribuinte em segundo lugar nos acidentes nas duas formas de classificação.

WIEGMANN (2005) considera que o papel de um supervisor é proporcionar a oportunidade de sucesso, não importando a que nível de funcionamento, deve fornecer orientações, oportunidades de formação, liderança, motivação, bem como fornecer o modelo adequado a ser imitado. Na mesma linha, uma boa orientação profissional e supervisão são ingredientes essenciais para o êxito de qualquer organização. Capacitar indivíduos para tomar decisões e funcionar de forma independente também são certamente fatores essenciais.

Ao utilizarmos o HFACS, observamos que o número de fatores contribuintes aumentou, saltando de 163 nos relatórios finais do CENIPA para 370 fatores no HFACS, sugerindo uma maior abrangência, principalmente no que se refere a fatores organizacionais ligados à gestão de recursos, clima e processos organizacionais, que não são apontados na avaliação do relatório final utilizado pelo CENIPA. Embora o modelo HFACS inclua as influências organizacionais, não chega a contemplar o conceito de acidente organizacional, conforme é descrito por LLORY (2004). Este considera o acidente examinado a partir de uma perspectiva organizacional, como resultante de fatores locais, técnicos, humanos e organizacionais. Fatores possivelmente genéricos, muitas vezes pré-existentes, desempenham um papel agravante no caso de uma disfunção, ou seja, reduzindo defesas, ou mesmo gerando outras disfunções, construindo uma ―rede organizacional‖ do acidente.

De forma diferente do modelo HFACS, a teoria do acidente organizacional de LLORY, considera que o ―acidente dá aviso‖. Assim, o período de incubação do acidente vê o surgimento e desenvolvimento de fatores organizacionais desfavoráveis

em matéria de segurança, criando um "terreno" mais propício para o seu desenvolvimento.

LEVESON (2002) considera que a análise de eventos com base em modelos, em que um ou vários componentes físicos falham e levam a uma falha de sistema ou situação de perigo pode conduzir a explicações em que facilmente se perde a complexa seqüência de interações entre os acontecimentos. Omite inteiramente falhas que não envolvem especificamente um componente. A autora considera que seria necessário levar em conta fatores sociais e organizacionais, o sistema do acidente, as interações disfuncionais, o erro humano, as imperfeições do processo decisório, o erro do software, a adaptação do homem e as alterações do ambiente organizacional.

LEVESON (2002) sugere que um modelo de investigação de acidente deve incentivar uma visão ampla do acidente, tendo mecanismos que expandem a investigação para além dos eventos próximos, ampliando a base do evento e incluindo aspectos como as deficiências estruturais na organização, a gestão das deficiências e as falhas na cultura da segurança da sociedade ou indústria.

O modelo de investigação de acidentes aeronáuticos adotado atualmente no Brasil não permite observarmos esta visão mais ampla. A visão que aponta os fatores contribuintes diretos, sugerindo uma restrição ao cenário do acidente.

Uma crítica ao modelo HFCAS é feita por DEKKER (2002a), que considera como a maior armadilha do método, a ilusão de que a classificação e a análise são a mesma coisa, ao proporcionar mais informações sobre os erros humanos acabam deslocando-se na direção dos escalões superiores ou mesmo para escalões fora da organização, mas sempre para terceiros.

Outra critica é com relação à dificuldade de identificação do erro quanto a causas e conseqüências, por ser um limiar bastante tênue e que pode levar a mistura de causas e ser bastante confusa.

O erro humano como ocorre nas situações de trabalho, resiste à tabulação devido às interações complexas do contexto e da diversidade humana que ocorre entre a intenção e a ação.

A investigação de acidentes necessita de mecanismos que facilitem de alguma forma a identificação de fatores contribuintes e que sejam sistemáticos, pois as considerações teóricas nem sempre se aplicam diretamente na prática do investigador. Devemos aliar aspectos teóricos e práticos para ampliar a compreensão do acidente.