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miocardio

Estima-se a incidência de 865.000 infartos agudos do miocárdio ao ano nos Estados Unidos, com mortalidade, no primeiro ano de cerca de 20% dos pacientes do sexo masculino e 30% do sexo feminino respectivamente (American Heart Association Heart Disease and Sroke Statistics 2003 Update). Desde 1996, é crescente a utilização de stents para tratamento do infarto agudo do miocárdio, de acordo com os dados brasileiros, possivelmente, devido aos elevados índices de sucesso do procedimento e bons resultados a longo prazo (Mattos. et al., 2002).

A angioplastia primária é o tratamento de eleição para o infarto agudo do miocárdio que cursa com supradesnivelamento do segmento ST (Krumholtz et al., 2006) com encaminhamento precoce do paciente para o laboratório de hemodinâmica. O tempo porta-balão deve ser inferior a 90 minutos (Antman et al., 2004). O tempo para reperfusão deve ser inferior a 12 horas após o início dos sintomas, uma vez que a restauração do fluxo na

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artéria coronária ocluída é peça decisiva para ocorrência de desfechos clínicos a curto e a longo prazo (De Luca et al., 2004).

Em nosso estudo, o tempo médio de dor foi quatro horas e o tempo porta-balão 75 minutos, estando de acordo com as recomendações da Diretriz Americana para Intervenções Percutâneas (Smith et al., 2006) e demonstrando a eficiência do atendimento das instituições envolvidas. Durante o acompanhamento dos pacientes por tempo mínimo de um ano, não ocorreram óbitos, ocorreram três reinfartos. Um dos pacientes apresentou trombose subaguda do stent no 27° dia de evolução com tempo de dor de uma hora, e os outros dois apresentaram síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento de segmento ST no quarto mês de evolução com tempo de dor de 5 e 11 horas respectivamente, maiores que a média obtida. O tempo porta-balão foi inferior a 75 minutos nos três casos. Três pacientes foram encaminhados à revascularização cirúrgica do miocárdio, um deles antes do quarto mês de evolução após reinfarto; os demais foram encaminhados à cirurgia após o reestudo previsto no sexto mês do protocolo.

De acordo com o registro NRMI, em 1999, apenas 35% dos pacientes encaminhados à angioplastia primária preencheram o critério de 90 minutos para o tempo porta-balão e o encurtamento desse tempo ao longo de quatro anos não foi estatisticamente significativo (McNamara, et al., 2006). Nallamothu e colaboradores referiram que apenas 4% dos 4278 pacientes transferidos para angioplastia primária foram tratados em período inferior a 90 minutos (Nallamothu et al., 2005).

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O tempo porta-balão foi comparado com a incidência de desfechos clínicos em série de 2322 pacientes consecutivos durante evolução por sete anos; houve maior mortalidade hospitalar e tardia nos paciente tratados em periodo superior a três horas (12,2% e 27,1%) em relação aos que foram tratados antes de 90 minutos (4,9% e 12,6% respectivamente) (p<0,0001) em pacientes considerados de alto risco como idosos, portadores de lesão em DA ou evolução de acordo com a classificação de Killip em 3 ou 4. (Brodie et al., 2006). Em nossa casuística cerca de metade dos pacientes apresentava a artéria descendente anterior como vaso culpado pelo IAM, mas foram incluídos em nossa amostra apenas os casos classificados como KILLIP 1 ou seja com evolução não complicada.

Vários estudos (De Luca et al., 2003; Brodie et al., 2006; Antoniucci et al., 1999) concluíram que o tempo total necessário para reperfusão miocárdica correlacionava-se com maiores índices de mortalidade especialmente em pacientes de alto risco. A redução da mortalidade é mais expressiva nos pacientes que se apresentam precocemente após o início dos sintomas, esse fato relaciona-se ao grau de salvamento miocárdico que é tempo dependente. Quando a reperfusão é mais tardia, o efeito benéfico é decorrente da abertura do vaso para prevenir o remodelamento ventricular esquerdo e proporcionar estabilidade elétrica (Brodie et al., 2006).

O restabelecimento do fluxo epicárdico pode impedir ou abortar o infarto do miocárdio nos 30 minutos iniciais após a oclusão coronária. Entre 30 minutos e duas horas há salvamento miocárdico considerável. (Giugliano et al., 2003). A cada 30 minutos de atraso na reperfusão ocorre elevação de

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7,5% na mortalidade durante o primeiro ano de evolução (Cannon et al., 2000; De Luca et al., 2004). Após três horas de inicio dos sintomas, a recuperação da função ventricular esquerda é mais modesta (Milavetz et al., 1998a). Nossos dados concordam com os da literatura, enfatizam o conceito de que tempo de atendimento relaciona-se à quantidade de músculo cardíaco acometido e que a função ventricular está relacionada aos desfechos durante a evolução.

Como incluímos, em nossa amostra, apenas pacientes em evolução do primeiro IAM a observação da recuperação da função ventricular esquerda esteve relacionada diretamente ao sucesso do procedimento. A seleção rigorosa dos pacientes teve como objetivo avaliar o impacto da angioplastia primária, durante a evolução de um ano, e o possível papel das provas diagnósticas não invasivas na tomada de decisão clínica. Apenas um paciente (1,5%) apresentou oclusão sub-aguda do stent durante o primeiro mês de evolução, índice inferior ao observado por Kastrati e colaboradores que relataram reoclusão do vaso em 3,2% dos casos tratados por angioplastia primária e mortalidade durante o primeiro mês em torno de 5,4%. Os autores consideraram fatores que influenciaram a evolução, a presença de diabetes mellitus, classificação de Killip, tempo de dor e função ventricular esquerda (Kastrati et al., 2000).

No presente estudo, os fatores de risco com maior prevalência foram tabagismo e dislipidemia. Vale ressaltar que não havia nenhum caso de diabetes insulino-dependente e que apenas 45,3% dos pacientes apresentavam angina previamente ao evento agudo.

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O eletrocardiograma de entrada apresentava em média cinco derivações com supradesnivelamento do segmento ST com somatória média de 9 mm. Os critérios eletrocardiográficos de alto risco considerados para o estudo Capital AMI (Le May et al., 2005) foram supradesnivelamento de segmento ST em, pelo menos, oito derivações com somatória superior a 20 mm e infartos localizados em parede anterior. Nesse estudo 42,2% dos pacientes apresentaram infarto em parede anterior.