C. İDAREYE İLİŞKİN GENEL BİLGİLER
6. Yönetim ve İç Kontrol Sistemi
A Política Nacional de Atenção Básica, republicada através da Portaria GM nº. 2488, 21 de outubro de 2011, aponta, em suas diretrizes, o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizando a Atenção Básica como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atenção, acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde, através do estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento (BRASIL, 2011).
A acessibilidade pode ser medida em relação ao tempo (horário de disponibilidade dos serviços, facilidade da marcação de consulta e tempo de espera pela mesma), barreiras geográficas (adequação de transporte, distância a ser percorrida até a unidade), e psicossocial (barreiras linguísticas ou culturais) (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2010).
Considerou-se o conceito de acessibilidade de Starfield (2002), para analisar o acesso aos serviços de saúde bucal em relação à: disponibilidade dos serviços, horários de funcionamento das ESB, facilidade de agendamento e tempo de espera.
O acesso aos serviços de saúde bucal é um dos princípios norteadores das ações da PNSB que recomenda o acesso universal e atenção a toda demanda expressa ou reprimida, através de ações coletivas, responsabilidade sanitária e adscrição de clientela. Recomenda ainda prioridade absoluta aos casos de dor, infecção e sofrimento.
Em relação à disponibilidade de serviços durante o final de semana, 74,7% das ESB relataram que com certeza não realizavam atendimentos aos sábados e domingos. As equipes que realizam atendimentos aos finais de semana compuseram 4,4% do total, enquanto que as
equipes que provavelmente realizavam atendimentos, ou seja, eram pontuais, somaram 20,9%. Resultados semelhantes foram encontrados em relação ao funcionamento das ESB em pelo ou menos alguns dias da semana até as 20 horas, cerca de 68,1% relataram com certeza não haver atendimento neste horário, 18,7% provavelmente atendem neste horário e 13,2% realizavam atividades até o referido horário. Entre as ESB que realizavam atividades até as 20 horas (n=12), 66,6% estavam localizadas em município de grande porte (Tabela 7).
Estes dados revelaram que durante os finais de semana e à noite, os pacientes não têm acesso aos serviços de saúde bucal. Com exceção do município de grande porte, que possui um serviço de urgência e emergência odontológica hospitalar, caso ocorra um episódio de dor ou impossibilidade de comparecimento aos serviços nos horários comerciais semanais, os pacientes ficam sem referência para ter o seu problema resolvido. Urge a necessidade de se organizar uma rede de urgências e emergências odontológicas resolutiva que dê suporte às ESB no atendimento às urgências e amenize a limitação de acesso dos pacientes nos horários em que as ESB não estão em funcionamento.
Ao mesmo tempo, a adequação dos horários de funcionamento das ESB deve ser flexível e considerar as necessidades do território. Em zonas urbanas, ter ESB funcionando até 20 horas pode facilitar o acesso ao grupo de adultos trabalhadores e diminuir a demanda nos serviços de pronto-atendimento.
Em relação à dificuldade de acesso às unidades de saúde nos horários de trabalho convencionais destes serviços é abordada na PNSB, que sugere disponibilizar horários de atendimento compatíveis às necessidades de atenção a estes grupos e integrar a atenção odontológica aos programas de saúde do trabalhador e segurança no trabalho, viabilizando a detecção dos riscos específicos (2004a).
No tocante à facilidade de agendamento pelos usuários, 38,5% dos CD considera que, com certeza, é fácil para o paciente agendar uma consulta, entretanto 17,6% relatam que provavelmente não é fácil agendar consultas. Apenas 11% considerou que, com certeza, não é fácil agendar uma consulta (Tabela 7).
Sobre este aspecto, Rocha e Goes (2008) não relataram diferenças entre o acesso da população ao comparar áreas cobertas e descobertas por ESB, entretanto, constataram que o acesso aos serviços de saúde bucal sofre influência de fatores sócio-demográficos como
idade, renda, direcionamento para grupos prioritários nas políticas públicas e a adequação da formação profissional.
Um contraponto à visão dos CD, em relação à facilidade de agendamento de uma consulta, são os resultados do SB Brasil 2010 que apontaram as dificuldades de acesso da população aos serviços odontológicos. Este levantamento constatou que aos 12 anos de idade 60,8% dos indivíduos no Brasil relataram necessidade de tratamento dentário e 24,6% declarou ter sentido dor de dente nos 6 meses anteriores à entrevista. Para as faixas etárias de 35 a 44 e 65 a 74 anos de idade foram observadas prevalências de necessidade de tratamento dentário para o Brasil igual a 75,2% e 46,6%, respectivamente, sem diferenças significativas entre as regiões. A prevalência de dor de dente foi de 27,5% e 10,8% para os grupos etários de 35 a 44 e 65 a 74 anos, respectivamente.
De uma forma geral, o tempo de espera para atendimento nas UBS para 49,5% dos entrevistados, provavelmente não é superior a 30 minutos. Entretanto, ao classificar de acordo com o porte populacional a frequência de ESB que responderam que com certeza o tempo de espera para atendimento é superior a 30 minutos, houve um aumento do percentual de equipes à medida que aumentou o porte populacional (Tabela 7).
Associação significativa foi encontrada entre o porte populacional e o atendimento das ESB pelo menos algum dia da semana até as 20 horas (p< 0,005. Coeficiente V de Cramer: 0,387). Assim, o fato do município possuir mais habitantes influenciou nas proporções de com certeza “Não” e com certeza “Sim.” Os municípios de grande porte tendem a ter atendimentos até 20 horas, o que difere nos municípios de pequeno e médio porte.
Tabela 7 - Distribuição das características do atributo “acesso/ primeiro contato” das Equipes de Saúde Bucal (ESB) inseridas na Estratégia em Saúde da Família (ESF), nos municípios da 11ª Região de Saúde, de acordo com o porte populacional, Sobral – CE, 2011
Variável Com certeza,
sim Provavelmente , sim Provavelmente, não Com certeza, não Não sei/não lembro Total
Atendimento sábados e domingos N % N % N % N % N % N %
Até 10.000 hab. - - 1 8,3 - - 11 91,7 - - 12 100,0
De 10.001 a 20.000 hab. 1 3,7 1 3,7 3 11,1 22 81,5 - - 27 100,0
De 20.001 a 50.000 hab. 1 3,6 2 7,1 6 21,4 19 67,9 - - 28 100,0
Acima de 50.000 hab. 2 8,3 - - 6 25,0 16 66,7 - - 24 100,0
Subtotal 4 4,4 4 4,4 15 16,5 68 74,7 - - 91 100,0
Atendimento pelo ou menos alguns dia da semana
até as 20 horas N % N % N % N % N % N % Até 10.000 hab. 1 8,3 1 8,3 - - 10 83,3 - - 12 100,0 De 10.001 a 20.000 hab. 2 7,4 - - 4 14,8 21 77,8 - - 27 100,0 De 20.001 a 50.000 hab. 1 3,6 1 3,6 5 17,9 21 75,0 - - 28 100,0 Acima de 50.000 hab. 8 33,3 2 8,3 4 16,7 10 41,7 - - 24 100,0 Subtotal 12 13,2 4 4,4 13 14,3 62 68,1 - - 91 100,0
Facilidade de agendamento de consulta ou
tratamento pelo paciente N % N % N % N % N % N %
Até 10.000 hab. 4 33,3 2 16,7 3 25 3 25 - - 12 100,0
De 10.001 a 20.000 hab. 12 44,4 7 25,9 6 22,2 2 7,4 - - 27 100,0
De 20.001 a 50.000 hab. 7 25,0 13 46,4 7 25 1 3,6 - - 28 100,0
Acima de 50.000 hab. 12 50 8 33,3 - - 4 16,7 - - 24 100,0
Subtotal 35 38,5 30 33,0 16 17,6 10 11,0 - - 91 100,0
Tempo de espera > 30 minutos para atendimento N % N % N % N % N % N %
Até 10.000 hab. 1 8,3 1 8,3 7 58,3 3 25,0 - - 12 100,0
De 10.001 a 20.000 hab. 4 14,8 2 7,4 16 59,3 5 18,5 - - 27 100,0
De 20.001 a 50.000 hab. 3 10,7 8 28,6 10 35,7 7 25,0 - - 28 100,0
Acima de 50.000 hab. 4 16,7 1 4,2 12 50,0 7 29,2 - - 24 100,0
Em relação à força do atributo acesso/primeiro contato, o escore médio foi fraco para 75% das ESB localizadas em municípios de pequeno porte. Municípios de pequeno porte não apresentaram ESB com escore médio forte. Encontrou-se semelhança em relação ao comportamento do escore médio em municípios de 10.001 a 20.000 hab. e de 20.001 a 50.000 habitantes. Um maior percentual de escore forte (12,5%) e moderado (50%) foi encontrado nas ESB do município de grande porte. Apenas 4,3% das equipes apresentaram alto escore médio para acessibilidade. (Tabela 8).
Tabela 8 - Distribuição do escore médio do atributo “acesso/primeiro contato” das Equipes de Saúde Bucal (ESB) inseridas na Estratégia em Saúde da Família (ESF), nos municípios da 11ª Região de Saúde, de acordo com o porte populacional, 2011
Escore médio do atributo acesso/primeiro
contato N % %Acum.
Até 10.000 hab. (0-2) Fraco 9 75,0 75,0
(2-3) Moderado 3 25,0 100,0 Total 12 100,0 - De 10.001 a 20.000 hab. (0-2) Fraco 17 63,0 63,0 (2-3) Moderado 9 33,3 96,3 (3-4) Forte 1 3,7 100,0 Total 27 100,0 - De 20.001 a 50.000 hab. (0-2) Fraco 19 67,9 67,9 (2-3) Moderado 9 32,1 100,0 Total 28 100,0 -
Acima de 50.000 hab. (0-2) Fraco 9 37,5 37,5
(2-3) Moderado 12 50,0 87,5
(3-4) Forte 3 12,5 100,0
Total 24 100,0 -
Em relação ao escore médio geral do atributo acesso/primeiro contato (média de todos os escores médios das ESB), para os municípios menores de 50.000 habitantes, o escore geral do acesso encontrado foi “2” (< 6,6 em escala de 0 -10). Para o município de grande porte o escore médio geral do acesso/primeiro contato foi “2,3”. O escore médio geral do atributo acesso das ESB na 11ª CRES foi o mais baixo entre os atributos (2,1) e encontra-se abaixo de 6,6 em escala de 0 a 10, sendo assim considerado um
baixo escore. Os resultados assinalaram que a acessibilidade dos usuários aos serviços de Saúde Bucal ainda apresenta barreiras a serem superadas.
Estudos realizados em contextos diferentes com médicos e enfermeiros da ESF reforçam estes resultados. Chomatas (2009), ao avaliar a presença e extensão dos atributos da APS em Curitiba, Paraná, encontrou para este atributo o menor escore médio e, apesar de melhores resultados nas Unidades de Saúde que possuíam ESF, não atingiu o ponto de corte (6,6). Ibañez et. al. (2006) encontrou baixo escore geral para acessibilidade em estudo realizado no estado de São Paulo. Macinko, Almeida e Sá (2007) encontraram baixo escore geral para o acesso, tanto em Equipes de Saúde da Família como em Unidades Tradicionais de Atenção Básica, embora as Equipes de Saúde da Família tenham apresentado mais alto escore médio em relação à acessibilidade do que as unidades tradicionais. Leão, Caldeira e Oliveira (2011) encontraram no atributo do primeiro contato escores baixos e semelhantes na visão dos cuidadores de crianças, evidenciando que ainda existem barreiras que dificultam o acesso das crianças aos serviços de saúde.