Omuz abdüktörleri kas kuvveti (%) 61,05±15,60
Biceps kas kuvveti (N) 77,03±37,55
Biceps kas kuvveti (%) 54,36±16,32
El kavrama kuvveti (sol) (N) 67,53±50,21
El kavrama kuvveti (%) 36,40±21,24
El kavrama kuvveti (sağ) (N) 73,79±49,46
El kavrama kuvveti (%) 36,24±19,48
KF‘e özel yaşam kalitesi anketinin fiziksel fonksiyon, emosyonel fonksiyon, sosyal fonksiyon, beden imajı, yeme bozukluğu, tedavi yükü, solunum ve sindirim sistemi semptomlarını içeren 35 soruya verdikleri cevaplara göre 0-100 arası alınan skorlar Tablo 4.7’de gösterildi. Bu skorlara göre yeme bozukluk skorunun diğer skorlara göre daha düşük olduğu saptandı.
Tablo 4.7. Yaşam Kalitesi Anketi Sonuçları
X±SD Min - Max
Fiziksel fonksiyon skoru 82,92±20,53 27,7-100
Emosyonel fonksiyonu skoru 70,98±15,06 33,3-95,8
Yeme bozukluğu skoru 64,29±25,43 0-100
Sosyal fonksiyonu skoru 76,08±15,98 38-100
Tedavi yükü skoru 82,28±17,75 44,4-100
Beden imajı skoru 86,10±14,45 55,5-100
Solunum sistemi skoru 74,66±16,73 41,6-100
Sindirim sistemi skoru 74,63±23,01 0-100
23 Değişkenler Arası Korelasyon Analizi Sonuçları
Ölçülen biceps kas kuvveti yüzdesi, omuz abdüktörleri kas kuvveti yüzdesi ve el kavrama kuvveti yüzdesi ile 6 DYT yüzdeleri arasındaki ilişki tablo 4.8. de gösterildi. Üst ekstremite kas kuvveti değerleri ile 6 DYT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı belirlendi (p>0.05).
Tablo 4.8.Üst Ekstremite Kas Kuvveti Yüzdesi ile 6 DYT Yüzdesi Arasındaki İlişki 6 DYT Yüzdesi
r p
Omuz abdüktörleri kas kuvveti yüzdesi 0,261 0,171
Biceps kas kuvveti yüzdesi 0,278 0,144
El kavrama kuvveti (sol) -0,015 0,939
El kavrama kuvveti (sağ) 0,063 0,747
Bireylerin üst ekstremite kas kuvveti ile bükülü kol ile asılı kalma testi arasındaki ilişkilere bakıldığında; biceps kas kuvveti yüzdesi, omuz abdüktör kas kuvveti ve el kavrama kuvveti sağ el yüzdesiyle bükülü kol ile aslılı kalma testi arasında orta düzeyde ilişki olduğu tespit edilirken el kavrama kuvveti sol el yüzdesi arasında orta düzeyde ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 4.9).
Tablo 4.9. Üst Ekstremite Kas kuvveti ile Bükülü Kol İle Asılı Kalma Testi Arasındaki İlişki
Bükülü Kol ile Asılı Kalma Testi
r p
Omuz abdüktörleri kas kuvveti yüzdesi 0,462 0,012*
Bicep kas kuvveti yüzdesi 0,402 0,031*
El kavrama kuvveti (sol) 0,381 0,041*
El kavrama kuvveti (sağ) 0,456 0,013*
(*p<0.05; spearman korelasyon analizi)
24
Üst ekstremite kas kuvveti ile solunum fonksiyon parametreleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, biceps kas kuvveti yüzdesi ile FEV1 (%), FVC (%), FEV1/ FVC (%) ve PEF(L) değerleri arasında zayıf ilişki olduğu görüldü (p<0.05) (Tablo 4.10).
Tablo 4.10. Üst Ekstremite Kas Kuvveti ile Solunum Fonksiyon Testi Parametreleri Arasındaki İlişki
Üst ekstremite kas kuvveti ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiye bakıldığında, omuz abdüktörleri kas kuvveti yüzdesi ile ilişki görülmediği (p>0.05), ancak biceps kas kuvveti yüzdesi ile yaşam kalitesinin bölümlerinden sadece yeme bozukluğu bölümüyle orta düzeyde ilişki olduğu saptandı (p<0.05) (Tablo 4.11).
25
Tablo4.11. Üst Ekstremite Kas kuvveti ile Yaşam Kalitesi Arasındaki İlişkisi Omuz Abdüktörleri Kas Kuvveti Yüzdesi
r p
Fiziksel fonksiyon 0,299 0,115
Emosyonel fonksiyon 0,167 0,386
Yeme bozukluğu 0,082 0,673
Sosyal fonksiyon 0,145 0,452
Tedavi yükü -0,017 0,932
Beden imajı 0,307 0,105
Solunum sitemi 0,127 0,511
Sindirim sistemi 0,250 0,191
(*p<0.05; spearman korelasyon analizi)
Biceps Kas Kuvveti Yüzdesi
r p
Fiziksel fonksiyon 0,074 0,702
Emosyonel fonksiyon 0,257 0,178
Yeme bozukluğu 0,381 0,042*
Sosyal fonksiyon 0,301 0,113
Tedavi yükü 0,254 0,183
Beden imajı 0,276 0,147
Solunum sitemi 0,164 0,394
Sindirim sistemi 0,061 0,755
26
El Kavrama Kuvveti (Sol) El Kavrama Kuvveti (Sağ)
r p r p
Fiziksel fonksiyon -0,089 0,648 -0,037 0,850
Emosyonel fonksiyon -0,099 0,608 0,069 0,723
Yeme bozukluğu 0,079 0,683 -0,008 0,966
6 DYT yüzdesi ile solunum fonksiyon parametreleri arasındaki ilişki tablo 4.12. de verilmiş. Bulgulara bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05).
Tablo 4.12. 6 DYT Yüzdesi ile Solunum Fonksiyon Testi Arasındaki İlişki 6 Dakika Yürüme Testi
27 5. TARTIŞMA
Kistik fibrozisli hastalarda üst ekstremite kas kuvveti ile fonksiyonel kapasite, kassal endurans ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi amaçlayan çalışmamızda, üst ekstremite kas kuvveti ile kassal endurans arasında orta düzeyde, yaşam kalitesinin yeme bozukluğu bölümüyle ise hafif düzeydeki ilişki olduğu görüldü.
KF, tüm ekzokrin bezleri tutabilen beyaz ırkta sıklıkla görülen otozomal resesif geçiş gösteren bir hastalık olup, primer etkileri özellikle solunum ve sindirim sistemi üzerine olmaktadır. Solunum sistemi etkileri gelişen koyu kıvamlı ve yapışkan mukus salgısı ve mukosiliar temizlemesinde bozukluklar sonucunda havayollarında obstrüksiyona neden olmaktadır (90, 91). Akciğer enfeksiyonları ve ailelerin koruyucu tutumlarından dolayı inaktif çocukluk dönemi yaşamaları sonucunda kas iskelet sistemi olumsuz etkilenmektedir (92).
Kistik fibrozisli hastalarda pankreatik fonksiyonun azalması yağ ve protein malabsorpsiyonu, yağda eriyen vitaminlerin yetersizliği ve kalori açığı görülür. Buna bağlı olarak bireyler kaşektik bir görüntüye sahiptir (15).
Çalışmamızda bireylerin demografik bilgileri ve tanı zamanları sorgulandı.
Fiziksel özelliklerden özellikle vücut kütle indeksi (VKİ) KF’li bireylerde önemlidir.
Çalışmamızda VKİ değerlerinin düşük olduğu saptandı ve yaşam kalitesi anketinde puan olarak en düşük değer yeme bozukluğunda saptanmıştır.
Kas kuvvetini etkileyen birçok faktör vardır. Bunların başlıcaları; beslenme bozukluğu, oksidatif gerilim ve inaktivitedir (93, 94). KF’li bireylerin yaşıtlarına göre daha düşük kas kuvvetine sahip olduğu literatürde görülmektedir (5, 95, 96)
Elkin ve arkadaşları yapmış oldukları bir çalışmada, KF’li yetişkinlerde Kuadriceps Femoris ve hamstring grubu kasların kuvvetlerini izokinetik olarak değerlendirmişler ve bu kasların sağlıklı bireylere göre daha zayıf olduğunu belirtmişlerdir. Ancak zayıflığın kas kitlesindeki azalmadan kaynaklandığını söylemişlerdir (95). Çalışmamızda kas kuvveti yönünden elde edilen değerlerin
28
sağlıklı bireylere göre düşük olduğu ve sonucun literatür ile uyumlu olduğu tespit edildi (95).
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) periferik kas kuvvetinin azaldığı ve azalmış kas kuvvetinin de egzersiz kapasitesini olumsuz etkileyeceği gösterilmiştir. Fakat KF’li hastalarda periferik kas kuvvetinin azaldığını gösteren çalışmalar olduğu gibi (97), sağlıklı bireylerle herhangi bir fark olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (6).
Rose ve ark. KF’li hastalarda yaptıkları çalışmayla, skapular elevasyon, skapular abduksiyon, skapular depresyon ve adduksiyon, skapular adduksiyon ve aşağı rotasyon, omuz horizontal abduksiyonu, omuz horizontal adduksiyonu ve sırt ekstansiyonunda zayıflık olduğunu göstermişlerdir (98). Çalışmamızda da omuz abdüksiyon, biceps kas kuvveti ve el kavrama kuvvetlerinde elde edilen zayıflığın çalışmalarla benzerlik gösterdiği belirlendi.
Çalışmamızda omuz abdüktörleri kas kuvveti ve biceps kas kuvvetinin bükülü kol ile asılı kalma testi arasında orta düzeyde bir ilişki bulundu. Bu sonuca göre egzersiz eğitimi verilirken üst ekstremite kas kuvvetlendirmesi yanında mutlaka endurans eğitiminin de yer alması gerektiği düşünüldü. Bu nedenle kuvvetlendirme eğitiminin enduransa veya endurans eğitiminin kuvvetlendirmeye yardımcı olacağı görüşündeyiz.
Üst ekstremite kas kuvveti ile solunum fonksiyonu arasındaki ilişkiye bakıldığında, FEV1(%), FVC(%) ve PEF(L) ile hafif düzeyde bir ilişki gözlendi. Bu sonucun şiddetli obstrüksiyonu olan hasta sayısının az olmasıyla ilişkili olabileceği düşünüldü. Ancak yine de KF’li hastalarda alt ekstremite kas kuvvetiyle FEV1 ve FVC değerleriyle kuvvetli ilişki gösteren çalışmalar da vardır (6). Egzersiz eğitimi sırasında üst ekstremite kas kuvvetinin de verilmesi gerektiğini ve yapılan kuvvetlendirme eğitiminin hastaların solunum fonksiyonlarını olumlu yönde etkileyeceğini savunmaktayız.
29
Çalışmamızda, fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek için kullanılan 6DYT sonuçlarının norm değerlere göre daha düşük olduğu bulundu. Bu sonuca, KF’li hastalarda kuadriceps kas kuvvetindeki kayıp ve egzersiz kapasitesindeki azalmanın neden olabileceği düşünülmektedir.
Hernandez ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 6DYT ile kuadriceps kas kuvvet arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Bunun aksini gösteren çalışmalar olmakla birlikte literatüre bakıldığında üst ekstremite kas kuvvetiyle 6 DYT arasındaki ilişkiye bakan çalışmaya rastlanamamıştır (99). Çalışmamız bu yönüyle litaratüre bir yenilik getirmekle birlikte sonuç açısından anlamlı bir ilişki gözlenemedi. 6DYT genel anlamda bakıldığında özellikle alt ekstremitede kuadriceps kas kuvvetiyle ilişki göstermesi beklenilen bir sonuçtur. Ancak fonksiyonel düzeyi değerlendiren ve genel fonksiyonel kapasite hakkında fikir veren 6DYT’nin çalışmamızda üst ekstremite kas kuvvetiyle ilişkili çıkmaması birey sayısının az olmasıyla açıklanabilir.
Martin ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada yetişkin kistik fibrozisli hastaların 6 dakika yürüme testi ile FEV1 prognozu arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir (100). Ancak çalışmamızda hem hastalarımızın çocuk olması hem de obstrüksiyonu olan birey sayısının az olmasından dolayı anlamlı ilişki çıkmadığı görüşündeyiz.
Toral Marin ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada KOAH’lı hastalarda periferal kas kuvveti ile yaşam kalitesinin bazı bölümlerinde anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir (101). Çalışmamızda da yaşam kalitesinin yeme bozukluğu bölümüyle biceps kas kuvveti arasında hafif düzeyde ilişki olduğu görüldü. Bazı çalışmalarda da kas kuvvetinin yemek yeme düzeyleriyle anlamla ilişkisi olduğu gösterilirken çalışmamızla da uyum göstermektedir. KF’li hastalarda protein azlığı sebebiyle kas kuvvetinde azalma görülürken, yeme bozukluğu düşük olan bireylerde kas kuvveti daha yüksek bulunmuştur.
Boucher ve arkadaşları, KF’li hastalarda aktivite düzeyinin akciğer fonksiyonları ve beslenme seviyesi ile ilişkisini araştırdıkları çalışmada pulmoner
30
fonksiyonlarının beslenmeyle ilişkili olduğunu bulmuşlardır (102). Çalışmamızda ise üst ekstremite kas kuvveti ile yaşam kalitesinin yeme bozukluğu bölümü arasında hafif şiddette ilişki bulundu.
Kistik fibrozisli hastalarda üst ekstremite kas kuvveti ile fonksiyonel kapasite, kassal endurans ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiye baktığımız bu çalışmada, üst ekstremi kas kuvveti ile fonksiyonel kapasite arasında herhangi bir ilişki gözlenmezken, kassal enduransla orta düzeyde, solunum fonksiyonları ile ise hafif düzeyde bir ilişki olduğu saptandı. Yaşam kalitesi bölümlerinden yeme bozukluğu bölümüyle de orta şiddette bir ilişki bulundu.
Çalışmanın Limitasyonları
Çalışmamızda yaş ortalamalarının düşük olması kas kuvveti ölçümü ve solunum fonksiyon testi ölçümü sırasında kooperasyon zorluğu çekildiği görüldü. Bu durumun sonuçları olumsuz etkilediği görüşündeyiz.
KF’li hastaların yaş ortalamalarının düşük olması ve halen gelişim çağında olmaları kas kuvvetleri ve akciğer fonksiyon testlerini etkilemekte ve bu da testler arasındaki ilişkiyi etkilemektedir.
Literatüre bakıldığında KF‘li hastalarda yapılmış çalışmaların genellikle alt ekstremite odaklı olduğu görülmektedir. Bu da kanıt açısından yetersizlik yaratmaktadır.
Çocuklara özel üst ekstremite kassal endurans testlerinin az olmasının, testler arasındaki ilişkinin bulunmasını engellediği görüşündeyiz.
Çalışmada birey sayısının kısıtlı olması, üst ekstremite kas kuvveti ile solunum fonksyion testleri arasındaki ilişkinin hafif düzeyde çıkmasına yol açtığı düşüncesindeyiz.
Alt ekstremite kas grupları ve akciğer fonksiyonunu gösteren başka parametrelere bakılmamış olması diğer bir limitasyon olarak görüldü.
31
Çalışmanın sonucunda Hipotez 1dışındaki hipotezlerin kabul edildiği görüldü.
Bireylerin yaş ve uyum nedeniyle kassal endurans testi olarak seçilen bükülü kol ile asılı kalma testine tam olarak uyum sağlayamamış olması testin daha objektif olmasını etkilemiştir. Bu nedenle çocuklar için daha kolay yapılabilecek kassal endurans testleri seçilmesi gerekmektedir.
Kistik fibrozisli hastalarda yaptığımız bu çalışmada hastalığın prognozunu belirlemede tek parametrelerin yetersiz olduğunu ve bazı değerlerdeki küçük değişimlerin birleşerek hastalığın prognozuna bütüncül olarak etki ettiğini düşünmekteyiz. Bu yüzden kistik fibrozisli hastalara bütüncül yaklaşılması gerektiği görüşündeyiz.
Çalışmamızdan elde edilen sonuçların gelecek çalışmalara ışık tutacağı inancındayız, ancak konu ile ilgili daha objektif sonuçlara ulaşabilmesi için çok sayıda bireyi içeren ve geniş yaş grupların yer aldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.
32 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER
Çalışmamızda elde edilen sonuçlar dikkate alındığında,
Üst ekstremite kas kuvveti ile solunum fonksiyonu arasında zayıf ilişki bulundu.
KF’li hastalarda VKİ ‘nin düşük olduğu saptandı.
Üst ekstremite kas kuvveti ile yaşam kalitesindeki yeme bozukluğu bölümü arasındaki hafif ilişki olduğu belirlendi.
6 DYT ile üst ekstremite kas kuvveti arasında ilişkiye rastlanamadı.
Fizyoterapistlerin klinik test uygulamalarında KF’li hastaların üst ekstremite kas kuvvetlendirmelerini yaparken diyet programını da dikkate almaları gerektiği düşünülmektedir.
Ayrıca KF’li hastalarda üst ekstremite kas kuvvetleri değerleri normale göre daha düşük olduğundan, fizyoterapistler üst ekstremiteye daha çok odaklanmaları gerektiği görüşündeyiz.
Çalışmadan elde edilen sonuçlar konuyla ilgili ulusal ve uluslararası literatüre katkı sağlayacak, kanıta dayalı uygulamalara destek olacaktır.
Sonuç olarak, KF’li çocuklarla çalışan fizyoterapistlerin alt ekstremite kadar üst ekstremite kas kuvvetine de önem vermeleri, çok yönlü bir fizyoterapi rehabilitasyon programı uygulamaları ve bu çocuklara özel testlerin geliştirilmesi gerektiği düşüncesindeyiz.
33 7. KAYNAKLAR
1. Quinton PM. Human Genetics: What is good about cystic fibrosis? Current Biology 1994;4(8): 742-3.
2. Erk M.: Göğüs hastalıkları, 3. Baskı, İstabul, İstanbul Üniversitesi Yayınları, s.693-697, 2001.
3. Gazioğlu K.: Akciğer Hastalıkları, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 1997.
4. Gürson C, Sertel H, Gürkan M, Pala S. Newborn screening for cystic fibrosis with the chloride electrode and neutron activation analysis. Helv. Paediat. Acta 1973;28(2):
165-174.
5. Pinet C, Cassart M, Scillia P, Lamotte M, Knoop C, Casimir G, et al. Function and bulk of respiratory and limb muscles in patients with cystic fibrosis. American journal of respiratory and critical care medicine 2003;168(8): 989-94.
6. Hussey J, Gormley J, Leen G, Greally P. Peripheral muscle strength in young males with cystic fibrosis Journal of Cystic Fibrosis 2002;1(3): 116-21.
7. Coates A, Boyce P, Muller D, Mearns M, Godfrey S. The role of nutritional status, airway obstruction, hypoxia, and abnormalities in serum lipid composition in limiting exercise tolerance in children with cystic fibrosis. Acta Paediatrica 1980;69(3): 353-8.
8. Dubois Dc, Almon Rr. Disuse Atrophy Of Skeletal Muscle Is Associated With An Increase ın Number of Glucocorticoid Receptors 1. Endocrinology 1980;107(5): 1649-51.
9. Andersen DH. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and pathologic study. American journal of Diseases of Children 1938;56(2): 344-99.
10. Romeo G, Devoto M, Galietta LJV. Why is the cystic fibrosis gene so frequent?
Human genetics 1989;84(1): 1-5.
11. Moço VR, Lopes A, dos Santos Vigário P, de Almeida V, de Menezes S, Guimarães F. Pulmonary function, functional capacity and quality of life in adults with cystic fibrosis. Revista Portuguesa de Pneumologia (English Edition) 2015;21(4): 198-202.
34
12. Chiron R, Caimmi D, Valiulis A, Durieu I, Tejedor P, Le Cam Y, et al. A model for active and healthy ageing with a rare genetic disease: cystic fibrosis. European Respiratory Journal 2016;47(3): 714-9.
13. Donaldson SH, Boucher RC. Update on pathogenesis of cystic fibrosis lung disease. Current opinion in pulmonary medicine 2003;9(6): 486-91.
14. Reddy M, Light M, Quinton P. Activation of the epithelial Na+ channel (ENaC) requires CFTR Cl-channel function. Nature 1999;402(6759): 301-4.
15. Farber S. Pancreatic function and disease in early life. V. Pathologic changes associated with pancreatic insufficiency in early life. Arch Pathol 1944;37: 238-50.
16. Stern R, Doershuk C, Drumm M. 3849+ 10 kb C→ T mutation and disease severity in cystic fibrosis. The Lancet 1995;346(8970): 274-6.
17. Yılmaz E, Erdem H, Özgüç M, Coskun T, Özçelik U, Göçmen A, et al. Study of 12 mutations in Turkish cystic fibrosis patients Human heredity 1995;45(3): 175-7.
18. Vankeerberghen A, Cuppens H, Cassiman J-J. The cystic fibrosis transmembrane conductance regulator: an intriguing protein with pleiotropic functions Journal of Cystic Fibrosis 2002;1(1): 13-29.
19. Kerem E. Mutation specific therapy in CF. Paediatric respiratory reviews 2006;7:
S166-S9.
20. Bush A, Geddes D, Hodson M.: Cystic Fibrosis Third Edition: Hodder Education, London, 2007.
21. Boyle MP. Nonclassic cystic fibrosis and CFTR-related diseases. Current opinion in pulmonary medicine 2003;9(6): 498-503.
22. Castellani C, Tamanini A, Mastella G. Protracted neonatal hypertrypsinogenaemia, normal sweat chloride, and cystic fibrosis. Archives of disease in childhood 2000;82(6): 481-2.
23. Gan K-H, Geus WP, Bakker W, Lamers C, Heijerman H. Genetic and clinical features of patients with cystic fibrosis diagnosed after the age of 16 years. Thorax 1995;50(12): 1301-4.
35
24. Kaiser LR, Pasque MK, Trulock EP, Low DE, Dresler CM, Cooper JD. Bilateral sequential lung transplantation: the procedure of choice for double-lung replacement.
The Annals of thoracic surgery 1991;52(3): 438-46.
25. Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Castellani C, Cutting GR, et al.
Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report. The Journal of pediatrics 2008;153(2): S4-S14.
26. Elborn J, Bradley J. Diagnosing CF: sweat, blood and years. Thorax 2006;61(7):
556-7.
27. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, et al.
Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax 2006;61(7): 627-35.
28. Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. The Journal of pediatrics 1998;132(4): 589-95.
29. Robinson M, Bye PT. Mucociliary clearance in cystic fibrosis. Pediatric pulmonology 2002;33(4): 293-306.
30. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al.
American thoracic society/European respiratory society statement on pulmonary rehabilitation. American journal of respiratory and critical care medicine 2006;173(12):
1390-413.
31. Elbasan B, Türkmen Ant, Arikan H, Düzgün İ, Özçelik Hu. Göğüs Fizyoterapisi Ve Aerobik Egzersiz Eğitimi Programı Uygulanan Kistik Fibrozisli Çocukların Tedavi Öncesi Ve Sonrası Hemodinamik Yanıtlarının Karşılaştırılması, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;38 (1): 35-40.
32. De Jong W, Van Der Schans C, Mannes G, Van Aalderen W, Grevink R, Koeter G.
Relationship between dyspnoea, pulmonry function and exercise capacity in patients with cystic fibrosis. Respiratory medicine 1997;91(1): 41-6.
33. Ferguson GT. Recommendations for the management of COPD. CHEST Journal 2000;117(2_suppl): 23S-8S.
34. Boucher RC. Airway surface dehydration in cystic fibrosis: pathogenesis and therapy. Annu Rev Med 2007;58: 157-70.
36
35. Goss CH, Burns JL. Exacerbations in cystic fibrosis· 1: epidemiology and pathogenesis. Thorax 2007;62(4): 360-7.
36. Heijerman H. Infection and inflammation in cystic fibrosis: a short review.
Journal of Cystic Fibrosis 2005;4: 3-5.
37. Chen J, Kinter M, Shank S, Cotton C, Kelley TJ, Ziady AG. Dysfunction of Nrf-2 in CF epithelia leads to excess intracellular H 2 O 2 and inflammatory cytokine production. PLoS One 2008;3(10): e3367.
38. Rao S, Grigg J. New insights into pulmonary inflammation in cystic fibrosis.
Archives of disease in childhood 2006;91(9): 786-8.
39. Griese M, Kappler M, Gaggar A, Hartl D. Inhibition of airway proteases in cystic fibrosis lung disease. Eur Respir J 2008;32(3): 783-95.
40. Schwarzer C, Fischer H, Kim E-J, Barber KJ, Mills AD, Kurth MJ, et al. Oxidative stress caused by pyocyanin impairs CFTR Cl− transport in human bronchial epithelial cells. Free Radical Biology and Medicine 2008;45(12): 1653-62.
41. Ratnovsky A, Elad D, Halpern P. Mechanics of respiratory muscles. Respiratory physiology & neurobiology 2008;163(1): 82-9.
42. Padula CA, Yeaw E. Inspiratory muscle training: integrative review. Research and theory for nursing practice 2006;20(4): 291-304.
43. Rochester DF, Arora NS. Respiratory muscle failure. The Medical clinics of North America 1983;67(3): 573-97.
44. Ionescu AA, Chatham K, Davies CA, Nixon LS, Enright S, Shale DJ. Inspiratory muscle function and body composition in cystic fibrosis. American journal of respiratory and critical care medicine 1998;158(4): 1271-6.
45. Mier A, Redington A, Brophy C, Hodson M, Green M. Respiratory muscle function in cystic fibrosis. Thorax 1990;45(10): 750-2.
46. Gibbens DT, Gilsanz V, Boechat MI, Dufer D, Carison ME, Wang C-I. Osteoporosis in cystic fibrosis. The Journal of pediatrics 1988;113(2): 295-300.
47. de Meer K, Gulmans VA, van der LAAG J. Peripheral muscle weakness and exercise capacity in children with cystic fibrosis. American journal of respiratory and critical care medicine 1999;159(3): 748-54.
37
48. Sharma R, Florea V, Bolger A, Doehner W, Florea N, Coats A, et al. Wasting as an independent predictor of mortality in patients with cystic fibrosis. Thorax 2001;56(10):
746-50.
49. Agrons GA, Corse WR, Markowitz RI, Suarez ES, Perry DR. Gastrointestinal manifestations of cystic fibrosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1996;16(4): 871-93.
50. Littlewood JM, Wolfe SP, Conway SP. Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatric pulmonology 2006;41(1): 35-49.
51. Colombo C, Battezzati PM, Podda M, Bettinardi N, Giunta A. Ursodeoxycholic acid for liver disease associated with cystic fibrosis: A double‐blind multicenter trial.
Hepatology 1996;23(6): 1484-90.
52. Munzenberger PJ, Wagnen CA, Abdulhamid I, Walker PC. Quality of life as a treatment outcome in patients with cystic fibrosis. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 1999;19(4): 393-8.
53. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. American journal of respiratory and critical care medicine 2003;168(8): 918-51.
54. Szaff M. Frequent Antibiotic Therapy Improves Survival Of Cystic Fibrosis Patients With Chronic Pseudomonas Aeruginosa Infection. The Pediatric Infectious Disease Journal 1984;3(2): 190.
55. Conway S, Littlewood J, Brownlee K, Peckham D. Cystic fibrosis in children and adults: The Leeds Method Of Management, Leeds Teaching Hospitals Trust; 2003.
56. Matel, J.L.: Nutritional Management of Cystic Fibrosis. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, s. 60-67, 2012.
57. Fiel S. Clinical management of pulmonary disease in cystic fibrosis. The Lancet 1993;341(8852): 1070-4.
58. Savcı S. Kistik Fibroziste Fizyoterapi. Turkiye Klinikleri Journal of Internal Medical Sciences 2007;3(14): 61-5.
38
59. Arikan H, Kütükcü Eç, Çakmak A, Özkal Ö. Kistik Fibroziste Pulmoner Rehabilitasyon. Turkiye Klinikleri Journal of Physiotherapy and Rehabilitation-Special Topics 2016;2(2): 22-8.
60. Pryor J, Prasad S. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems–Adults and Paediatrics, 3rd edn, London, Churchill Livingstone Elsevier Science. 2002.
61. Van der Schans CP, Prasad A, Main E.: Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. The Cochrane Library, 2000.
62. McIlwaine M. Chest physical therapy, breathing techniques and exercise in
62. McIlwaine M. Chest physical therapy, breathing techniques and exercise in