Reino Unido
Perante a necessidade prosseguir com o processo de aquisição de competências surgiu a oportunidade de realizar estágio em Inglaterra, numa unidade de cuidados intensivos na área das neurociências. Este estágio permitiu a aquisição de competências em dois domínios: o primeiro relacionado com a minha área de intervenção específica, como futuro enfermeiro especializado na área da pessoa em situação critica e o segundo relacionado com competências na área da gestão de recursos, inserindo-se esta última, no âmbito das competências gerais do enfermeiro especialista.
A gestão das competências nesta área incluiu o momento inicial de planeamento deste estágio, uma vez que todos os contactos efetuados com o Hospital em Cambridge no sentido de viabilizar a realização do mesmo, foram realizados por mim, o mesmo se aplicando à organização de todos os documentos necessários para a sua concretização, não descuidando a logística e transportes. Estas atividades permitiram a aquisição de competências no domínio da gestão de recursos ao nível do diagnóstico, planeamento e execução - níveis necessários para a realização deste estágio.
A UCI de Neurocríticos como unidade diferenciada na área da pessoa em situação crítica, permitiu-me a viabilização do primeiro domínio proposto. Esta é constituída por dezassete camas, sendo que três delas são consideradas de
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isolamento. Cada unidade é constituída por duas áreas distintas. Uma diz respeito à ventilação invasiva e na outra à fluidoterapia e monitorização invasiva (bombas de perfusão, monitorização hemodinâmica, monitorização cerebral (pressão intracraniana, microdiálise). A unidade encontra-se munida de tecnologia moderna e de última linha, que proporciona à pessoa a possibilidade de cuidados de elevada qualidade.
É uma unidade especializada em Neurotrauma, mas admite qualquer outro tipo de pessoa em situação crítica do foro neurológico que necessite de cuidados especializados. A equipa multidisciplinar é constituída por: Consultant Anaesthetists, Admitting Consultant, Nurses, Physiotherapist, Dietician e Ward assistants. O enfermeiro tem um papel fundamental no cuidar da pessoa em situação crítica, sendo o rácio enfermeiro/doente um/um (1:1).
Esta unidade enquadra-se no domínio de uma unidade de nível III, fazendo o paralelismo com a classificação elaborada pela Direção Geral de Saúde em Portugal em 2003, correspondendo aos,
“…denominados Serviços de Medicina Intensiva/Unidades de cuidados intensivos que devem ter, preferencialmente quadros próprios ou, pelo menos, equipas fundamentalmente dedicadas (médica e de enfermagem), assistência médica qualificada, por intensivistas, e em presença física nas 24 horas, pressupõe a possibilidade de acesso a
meios de monitorização, diagnóstico e terapêutica
necessários…”(Direção-geral da Saúde-Recomendações para as
Unidade de Cuidados Intensivos, 2003).
Ao chegar a esta unidade obtive da equipa de enfermagem e em especial da enfermeira chefe um grande apoio, o que facilitou a integração na equipa multidisciplinar. Encontrei disponibilidade e abertura para partilhar conhecimentos e experienciar vivências na área do cuidar da pessoa com neurotrauma, particularmente na pessoa TCE com HIC, submetida a HT refratária à terapêutica médica e não médica, objetivo major da realização deste estágio.
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Umas das barreiras ultrapassadas neste período de integração/adaptação foi a língua. Apesar de dominar a língua inglesa, tive de aprender alguns termos científicos na área da saúde, para que a comunicação neste âmbito fosse eficaz.
A prática de enfermagem nesta unidade reveste-se de algumas particularidades, relativamente ao exercício da autonomia. Os enfermeiros utilizam muitos protocolos, que embora elaborados em parceria com a equipa médica, condicionam a sua prática diária, baseando-se muitas destas práticas mais no âmbito intervenções dependentes e interdependentes, do que no âmbito das suas intervenções autónomas. Muitos destes protocolos estão relacionados com as atividades de enfermagem, como por exemplo, o protocolo de colocação da sonda nasogástrica ou da gestão e monitorização do conteúdo gástrico, entre outros protocolos de maior complexidade, como o da HT e da monitorização da pessoa com TCE.
Para a realização deste estágio foram definidos quatro objetivos. O primeiro objetivo proposto foi o seguinte: conhecer a estrutura, recursos, normas e protocolos da UCI de Neurocríticos; e as atividades delineadas para o atingir encontram-se no (Apêndice II). Assim, para concretizar este objetivo, como referi anteriormente foi pertinente a informação obtida, relativa à dinâmica de funcionamento da unidade, nomeadamente, relativa aos recursos humanos materiais e tecnológicos existentes e aos protocolos de intervenção. Foi-me ainda facultada a oportunidade de realizar uma visita guiada ao hospital, facto este que completou a informação necessária para posteriormente sustentar a minha intervenção no serviço e compreender como se processa a admissão, o circuito do doente no hospital e na unidade e posteriormente como se realiza a sua transferência e alta. O conhecimento dos modos de intervenção e a organização da unidade através da consulta das normas e protocolos existentes na NCCU e das conversas informais com a enfermeira orientadora e restantes pares, contribuíram para a integração na equipa de enfermagem.
O segundo objetivo indicado foi: conhecer: os aspetos da gestão dos protocolos complexos, particularmente, o protocolo de monitorização da pessoa com TCE e as atividades delineadas para o atingir estão no Apêndice II.
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Apesar da incidência de TCE ser ainda hoje difícil de apurar devido a vários fatores como sejam: subdiagnóstico, falta de registo e monitorização em muitas unidades de saúde, estudos recentes demostram que a incidência de TCE na União Europeia é de 235/100000 habitantes, segundo Oliveira (2012). Em Inglaterra representam um total de cerca de 213,752 admissões no hospital em 2011-2012 ([email protected]).
Segundo Hodgkinson et al, (1999, 2007) aproximadamente 1,4 milhões de pessoas sofrem um TCE anualmente sendo que 150.000 precisam de internamento (Hospital Episode Statistics, 2010) e de entre estas, 3.500 precisam de internamento numa unidade de cuidados intensivos (Helmy et al, 2007).
A mortalidade consequente a um TCE grave (definido como Score na Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 após ressuscitação) de 23% e cerca de 60% dos sobreviventes apresenta défices, quer a nível motor, cognitivos, ou sociais (Dikmen et al 2003).
Embora a sua incidência ter vindo a diminuir tem-se observado uma diminuição da mortalidade associada à pessoa com TCE nas sociedades desenvolvidas, resultando da melhoria da prevenção, dos sistemas de emergência médica e da implementação de guidelines para avaliação e tratamento da pessoa com TCE.
Os enfermeiros desempenham um papel fundamental na implementação dos protocolos terapêuticos complexos. Segundo a OE e o regulamento das competências específicas dos enfermeiros EPSC este “gere a administração de protocolos terapêuticos complexos”.
Para Benner (2001) “ as enfermeiras administram e vigiam tratamento muito
complexos… com elevado nível de competência” e ainda segundo Benner,
(2001:151) da seguinte forma
“…é da responsabilidade da enfermeira, em matéria de segurança e de
vigilância… a hospitalização assegura a presença de enfermeiras peritas que observam a resposta ao tratamento … aqui a avaliação clinica da
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perita prevalece e é crucial para a segurança e até para a cura do doente”.
No decorrer do estágio prestei cuidados específicos e personalizados à pessoa com TCE. Este classifica-se de acordo com a escala de comas de Glasgow em TCE grave (ECG menor ou igual a 8), moderado (ECG entre 9-13) e leve (ECG de 14-15), sendo o TCE grave o que condiciona o pior prognóstico e maior mortalidade. Existem muitas opções terapêuticas no tratamento do TCE grave, todavia, os principais objetivos destas modalidades terapêuticas é o controlo da hipertensão intracraniana e a prevenção do aparecimento da lesão secundária. Este facto é reforçado por Oliveira (2012) “existem assim protocolos/algoritmos terapêuticos, criados por equipas multidisciplinares de neurointensivistas, cujo objetivo é a prevenção e tratamento da lesão secundária através do controlo da PIC/PPC”.
Sabe-se que 50% dos doentes com um TCE grave desenvolverão HIC. Por tudo isto, as guidelines da Brain Trauma Foundation (BTF) de 2007, recomendam a monitorização da pressão intracraniana (PIC) em todos os doentes com um TCE grave que apresentem uma TC-CE alterada (classe II) e/ou TC-CE normal mais 2 dos seguintes critérios: a) idade superior a 40 anos b) resposta motora em flexão ou extensão c) pressão arterial <90 mmHg (classe III) (Oliveira, 2012:183).
Ao ser admitida uma pessoa vítima de TCE Grave na unidade era imediatamente acionado um protocolo de intervenção terapêutica, cujos algoritmos funcionam como uma escalada terapêutica e cujo ritmo de progressão é ordenado pela neuro monitorização. (Anexo I). Esta progressão faz-se por estádios que vão desde as medidas gerais de controlo da PIC, evoluindo para a utilização de terapêutica hiperesmolar (manitol e cloreto de sódio hipertónico a 5%), para a drenagem de LCR (liquido cefalorraquidiano), para a hipotermia terapêutica e para a craniectomia descompressiva (tratamento cirúrgico) e por último o coma barbitúrico, se as medidas anteriores não resultarem.
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Neste protocolo prognostica-se que as pessoas com HIC e com “resposta positiva” à drenagem de LCR no controle da PIC, durante pelo menos 24h deverão ser imediatamente craniectomizados, logo que a drenagem de LCR deixe de ser suficiente para o controlo da PIC, não se devendo escalar o protocolo médico.
Nesta progressão considera-se que as pessoas com HIC que não apresentem uma boa resposta à drenagem de LCR nem mesmo por 24h serão considerados com “resposta negativa” há craniectomia, pelo que algoritmo a seguir deverá ser terapêutica máxima da HIC, pelo menos até à falência desta no estadio 5. Considera-se ainda, que a HT constituirá uma alternativa à craniectomia descompressiva e não um estádio terapêutico procedente.
Ao gerir este protocolo era da competência do enfermeiro detetar precocemente complicações decorrentes do agravamento da situação clínica da pessoa e consequentemente implementar intervenções de enfermagem adequadas às complicações detetadas, segundo o escalamento do algoritmo terapêutico, e em parceria com a equipa médica.
Benner (2001: 123) atesta este pensamento referindo “as enfermeiras
especialistas em matéria de diagnóstico e vigilância … são muitas vezes as primeiras a detetar e a determinar as mudanças do estado do doente” e ainda “a enfermeira antecipa a deterioração do doente….”.
É ainda do âmbito do Enfermeiro EPSC a prestação de cuidados à pessoa em situação emergente e cuidar antecipando a instabilidade e risco de falência orgânica,segundo a unidade de competênciaproposta para esta especialidade pela OE (2011), que Benner (2001: 135) expõe da seguinte forma,
“… a enfermeira por ser a primeira a reparar nos sinais de deterioração do doente toma a cargo rapidamente as mudanças da situação…” e por “a enfermeira perita detêm a capacidade de apreender rapidamente o problema, de intervir de forma apropriada e de avaliar e mobilizar toda a ajuda possível”.
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Da intervenção de enfermagem saliento as intervenções autónomas de enfermagem, as quais dependem unicamente da prestação do enfermeiro e no âmbito do cuidar da pessoa com TCE, e que contribuem significativamente para um melhor ou pior prognóstico e consequentemente uma melhor ou pior qualidade de vida.
Destas realço o correto posicionamento da pessoa e com alinhamento da cabeça e coluna cervical, evitando flexões ou angulações desta (e ainda pensos cranianos, fixadores de tubos traqueais e colares cervicais apertados) e bem como todas as medidas que elevam a pressão intracraniana como sejam, manobras de valsalsa resultantes de aumento da pressão intratorácica (tosse, secreções), ou do aumento da pressão intra-abdominal (como seja abdómen distendido resultante de estase gástrica, obstipação ou retenção urinária) e ainda no controlo do ambiente seguro (acordar frequente, ruido, dor).
Durante este estágio detive ainda a oportunidade de contactar com novas modalidades de monitorização da pessoa com TCE e cuja finalidade visa o controlo ou minimização da lesão secundária, como sejam a microdiálise (cujo objetivo consiste, na monitorização dos níveis de glucose, glucose, glutamato, piruvato, lactato, etc. permitindo a deteção da lesão secundária no TCE, mediante marcadores da lesão tecidular e inflamação: glicerol e citocinas) e o instrumento de monitorização da Pressão Tecidular Intraparenquimatosa de O2
(PtiO2), que possibilita a interpretação da monitorização de PtO2 permitindo a
deteção precoce da lesão isquémica secundária. As intervenções traçadas neste domínio inserem-se no âmbito das intervenções interdependentes em enfermagem.
Relativamente ao terceiro e quatro objetivos delineado para este estágio referem-se a: conhecer as especificidades do protocolo de indução da Hipotermia Terapêutica, na pessoa com TCE e a compreender as especificidades da intervenção de enfermagem (relativamente intervenções autónomas e interdependentes) na implementação do protocolo de indução da hipotermia terapêutica na UCI de Neurocríticos; as atividades delineadas para o atingir estão no Apêndice II. Depois de
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conhecer o protocolo anteriormente referido, fui focar a minha atenção no cuidar da pessoa com TCE sujeita a HT.
Considero este estágio fundamental para o desenvolvimento de competências e conhecimentos relacionados com a HT na pessoa com TCE.
As 150 horas em que decorreu o estágio foram fundamentais para aquisição e consolidação das competências no âmbito da prestação de cuidados especializados a estas pessoas, revelando-se extrema importância para a minha prática nos restantes campos de estágio e para concretização dos objetivos traçados para estes.
Esta unidade utiliza a HT, como opção terapêutica no tratamento destas pessoas. A HT segundo Gonzalez (2009) reduz a mortalidade e a morbilidade. Segundo este mesmo autor a hipotermia terapêutica pode seguramente ser recomendada como tratamento da hipertensão intracraniana, inclusive na refratária à terapêutica médica.
Salienta-se que a HT aumenta significativamente a pressão de perfusão cerebral na pessoa com TCE grave e melhora a oxigenação cerebral, especialmente nas 24H, depois do início da hipotermia (Gonzalez, 2009).
Segundo Aibiki et al (1999) e Dietrich et al (2004) esta diminui a produção de citoquinas tanto pro-inflamatórias como anti-inflamatórias, daí o seu importante papel na prevenção da lesão secundária e no tratamento de HIC, mesmo nos casos refratários.
Dada a frequente utilização desta técnica nesta unidade, esta experiência tornou-se num alicerce basilar no meu percurso de aprendizagem. Segundo Benner et al (2011:427)
“…novos instrumentos tecnológicos são introduzidos com frequência nas unidades de cuidados críticos …quando estes são aplicados sem qualquer preparação da equipa de enfermagem , gera-se um problema, dado o papel crucial que o enfermeiros possui na manutenção de um ambiente seguro na prestação de cuidados ao doente”.
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Visando uma prestação de cuidados de qualidade e num ambiente seguro centrada na pessoa submetida a esta técnica, uma das necessidades pessoais sentidas remeteu-me para o conhecimento especializado relativo à própria técnica, da importância do conhecimento acerca dos equipamentos e seu funcionamento e ainda da monitorização dos potenciais complicações resultantes desta, centrando e não descurando todavia o cuidar na pessoa e não no equipamento, apesar da importância deste último.
O domínio da técnica foi fundamental para a concretização deste objetivo, uma vez que o conhecimento ao nível do equipamento, aspeto significante durante o processo da indução da hipotermia, permite uma prestação de cuidados seguros.
Este aspeto é reforçado por Benner et al (2011) ao mencionar “ a forma de proteger o doente de reais e potenciais danos no que toca ao ambiente tecnológico que o rodeia é através de um competente e inteligente uso dos equipamentos, dispositivos, tratamentos e outra tecnologia”.
Durante o estágio assumi a responsabilidade, com a enfermeira orientadora, da prestação de cuidados especializados à pessoa em situação neurocrítica, submetida a HT, necessitando esta de cuidados de elevada complexidade clínica e tecnológica, pelo que prestei sob a sua orientação/colaboração cuidados globais e diferenciados a três pessoas neste âmbito. Para esta prestação tive de, previamente estudar, e compreender todo o processo da técnica, para poder monitorizar com precisão e prever qualquer potencial alteração/complicação na pessoa recorrente da mesma.
A efetuação da técnica era realizada em colaboração com a equipa médica, desempenhando o enfermeiro uma intervenção importante durante todo o processo de implementação da técnica, sobretudo nas fases de arrefecimento, manutenção e reaquecimento, que se gere segundo o protocolo esquematizado no Anexo II.
Este aspeto inclui-se no âmbito da aquisição de competências relacionadas com a gestão e a administração de protocolos terapêuticos, cujo domínio é
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expresso por Benner (2001) “as enfermeiras administram e vigiam tratamento
muito complexos… com elevado nível de competência “e ainda (Benner,
2001:151) da seguinte forma,
“ …é da responsabilidade da enfermeira, em matéria de segurança e de
vigilância… a hospitalização assegura a presença de enfermeiras peritas que observam a resposta ao tratamento … aqui a avaliação clinica da perita prevalece e é crucial para a segurança e até para a cura do doente”.
O arrefecimento da pessoa com TCE, submetida a HT era feito mediante, técnicas não invasivas e invasivas. As técnicas não invasivas referem-se às mantas de arrefecimento, as técnicas invasivas reportam-se a soluções endovenosas frias, lavados peritoneais, rectais, nasogastricos etc. O controlo da temperatura central era feito através um termómetro esofágico e com monitorização de forma continua. A técnica de arrefecimento ideal é definida como aquela que atinja de modo mais rápido a temperatura alvo visando a obtenção de máxima de benefícios com mínimos de riscos. (Polderman, 2004)
Esta modalidade terapêutica é mantida durante cerca de 48H ou mais, segundo as últimas recomendações (Brain Trauma Foundation, 2007) e evidência existente (evidência III, segundo a BTF), iniciando-se depois o reaquecimento corporal, encontrando-se a pessoa sedo-analgesiada e sob bloqueio neuromuscular com um curarizante (vecurónio) durante o procedimento. A ventilação era feita em modalidade controlada com o objetivo de manter saturações periféricas de oxigénio e evitar a hipoxémia e a hipocápnia.
A fase de reaquecimento corporal é fundamental neste processo, podendo esta influir no prognóstico. O período de reaquecimento corporal não deve idealmente exceder as 24H, devido às potenciais complicações que esta fase acarreta. As recomendações do International Liaison Comittee on Resuscitation - ILCOR (2003) sugerem que esta seja mantida por 12 a 24 horas, utilizando-se nesta fase um método passivo ou ativo (cobertor térmico). O reaquecimento é feito aproximadamente 0,5 graus por hora.
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Quanto às potenciais complicações decorrentes desta técnica, estas são inúmeras e encontram-se descritas na literatura Polderman (2009), Takata et al (2005), Zeitzer (2005:197) alude a estas referindo,
“all studies were concerned with and monitored for similar major
complications during induction of hypothermia: sepsis, coagulopathies, neutropenia, thrombocytopenia, arrhythmias, and electrolyte abnormalities”.
O enfermeiro desempenha uma intervenção decisiva, como mencionado na identificação e implementação de medidas que minimizem complicações reais ou potencias durante a implementação da técnica.
Este fato é focado por Benner et al (2011) “ doentes dependem da decisão do enfermeiro em tomar ações clínicas em pré-emergências em que o tempo é escasso e exige uma ação imediata”.
A Ordem dos Enfermeiros reforça o aspeto da importância da tomada de decisão pelo enfermeiro
“a tomada de decisão do enfermeiro que orienta o exercício profissional autónomo implica uma abordagem sistémica e sistemática – na tomada de decisão, o enfermeiro identifica as necessidades de cuidados de Enfermagem da pessoa… após efetuada a correta identificação da problemática do cliente, as intervenções de Enfermagem são prescritas de forma a evitar riscos, detetar precocemente problemas potenciais e resolver ou minimizar os problemas reais identificados”(OE, 2012:6).
Salienta-se as alterações eletrolíticas (como a hipocalémia, hipercalcémia), alterações hematológicas (aumento do tempo de coagulação, diminuição da função e número de plaquetas, neutropenia), insuficiência renal (cold diureses), alterações cardíacas (arritmias, bradicardia, diminuição do gasto cardíaco, fibrilhação auricular, fibrilhação ventricular e mesmo assistolia), alterações do SNC (depressão do SNC, hiporreflexia ou arreflexia), e ainda hipoventilação, edema agudo pulmonar e infeções.
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Neste processo o enfermeiro monitoriza a temperatura da pessoa a qual se deve manter entre os 32ºC e 33ºC e outros potenciais alterações. Se ocorrer uma diminuição abaixo dos 32ºC, a nível do sistema nervoso central pode ocorrer um potencial risco de isquemia cerebral, devido á vasoconstrição arterial sistémica.
A nível do sistema cardiovascular pode ocorrer bradicardia extrema e a resistência vascular aumentar, e ainda surgir um intenso tremor (shievering). Este facto é citado na literatura “end-organ cardiovascular effects are hypokalemia, bradycardia, decreased stroke volume, and decreased contractility” (Wright 2005:155) e ainda
“…desenvolve-se bradicardia sinusal quando a temperatura baixa dos
35.5ºC, com uma diminuição progressiva da frequência cardíaca acompanhando a descida de temperatura” (Araújo, 2011: 56).
A nível do sistema respiratório a pneumonia pode ser um fator de comorbilidade (podendo ser raro se a hipotermia terapêutica não se prolongar por mais de 12-24 horas). “Pulmonary complications include tachypnea, decreased cough reflex, atelectasis, pneumonia, and acute respiratory distresssyndrome”. (Wright 2005:156), daí a importância da manutenção da
cabeceira elevada, do correto posicionamento do tubo traqueal, de adequada higiene oral e brônquica, da mobilização precoce, fatores que diminui a incidência de pneumonia.
No sistema renal e eletrolítico durante a hipotermia ocorre uma perda da capacidade de concentração de urina o que origina a elevação do potássio intracelular e a administração de potássio pode levar a uma hipercaliémia significativa (na fase do reaquecimento), mas também existe uma diminuição da concentração do fosfato. Logo têm de existir uma monitorização frequente da volémia, da potassemia e da concentração do fosfato.
Igualmente o equilíbrio ácido base pode estar comprometido. A pessoa apresenta normalmente um aumento do pH e usualmente quando é corrigida
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esta alteração, pode apresentar alcalose respiratória, encontrando-se este