72 Ek 5 PAMUKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
BĠLGĠLENDĠRĠLMĠġ GÖNÜLLÜ OLUR BELGESĠ
“Denizli kent merkezinde erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun yaygınlığı” isimli bir çalışmada yer almak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız. Bu çalışma, araştırma amaçlı olarak yapılmaktadır. Sizin de bu araştırmaya katılmanızı öneriyoruz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Çalışmaya katılma konusunda karar vermeden önce araştırmanın ne amaçla yapılmak istendiğini ve nasıl yapıldığını, sizinle ilgili bilgilerin nasıl kullanılacağını, çalışmanın neler içerdiğini, olası yararlarını, risklerini bilmeniz önemlidir. Lütfen aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve sorularınıza açık yanıtlar isteyin. Çalışma hakkında tam olarak bilgi sahibi olduktan sonra ve sorularınız cevaplandıktan sonra eğer katılmak isterseniz sizden bu formu imzalamanız istenecektir.
ÇalıĢmanın amaçları ve dayanağı nelerdir, benden baĢka kaç kiĢi bu çalıĢmaya katılacak?
Bu çalışmada Denizli kent merkezinde Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun yaygınlığını araştırmayı amaçladık.Ülkemizde bu konuyla ilgili benzer başka çalışma bulunmamaktadır. Araştırmanın yaklaşık 1 yıl sürmesi planlanmaktadır.
Bu çalıĢmaya katılmalı mıyım?
Bu çalışmada yer alıp almamak tamamen size bağlıdır. Eğer katılmaya karar verirseniz bu yazılı bilgilendirilmiş olur formu imzalanmak için size verilecektir. Şu anda bu formu imzalasanız bile istediğiniz herhangi bir zamanda bir neden göstermeksizin çalışmayı bırakmakta özgürsünüz.
Bana önerilen araĢtırma yöntemi dıĢında baĢka alternatif yöntemler var mı? Bu çalışmada size mevcut tedaviniz dışında alternatif bir yöntem sunulmamaktadır. Bu çalıĢmaya katılırsam beni neler bekliyor?
Bu çalışmada sizin hastalık belirtileriniz sorgulanacak ve ruhsal/nörolojik muayeneniz yapılacaktır. Ayrıca size, kişilik yapınızı, bilişsel özelliklerinizi ve yaşam kalitenizi anlamak için bazı testler verilecektir.
Testler; Turgay ve Wender Utah dikkat eksikliği hiperaktivite testleri ile TCI kişilik testi
ÇalıĢmanın riskleri ve rahatsızlıkları nelerdir, göreceğim olası bir zarar durumunda ne yapılacak?
Bu çalışmanın herhangi bir riski ve size zararı yoktur.
ÇalıĢmada yer almamın yararları nelerdir?
Çalışmamız daha çok araştırma amaçlıdır. Ancak bu çalışmadan çıkarılan sonuçlar, hastalığın sıklığı ve önemini daha iyi anlamamıza yarayacak dolayısıyla başka hastaların yararına kullanılabilecektir.
73 Çalışmaya katılmakla parasal yük altına girmeyeceksiniz ve size de herhangi bir ödeme yapılmayacaktır.
KiĢisel bilgilerim nasıl kullanılacak?
Çalışma doktorunuz kişisel bilgilerinizi, araştırmayı ve istatiksel analizleri yürütmek için kullanacaktır ancak kimlik bilgileriniz çalışma boyunca hekiminiz tarafından gizli tutulacaktır. Çalışmanın sonunda, bu bilgiler hakkında bilgi istemeye hakkınız vardır. Yazılı izniniz olmadan, sizinle ilgili tıbbi bilgiler başka kimse tarafından görülemez ve açıklanamaz. Çalışma sonuçları çalışma bitiminde bilimsel yayınlarda kullanılabilecektir ancak kimliğiniz açıklanmayacaktır.
Daha fazla bilgi, yardım ve iletiĢim için kime baĢvurabilirim?
Çalışma ile ilgili bir sorununuz olduğunda ya da çalışma ile ilgili ek bilgiye gereksiniminiz olduğunuzda aşağıdaki kişi ile lütfen iletişime geçiniz.
ADI : Deniz Şimşek GÖREVİ : Araştırma Görevlisi TELEFON : 05063462830
(Gönüllünün/Hastanın Beyanı)
PAÜTF Psikiyatri Anabilim dalında, Dr. Deniz Şimşek tarafından tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı ve ilgili metni okudum. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildim.
Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Bu koşullarla söz konusu klinik araştırmaya kendi rızamla, hiç bir baskı ve zorlama olmaksızın, gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum.
a. AraĢtırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi. Bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan iliĢkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum.
b. Sorumlu araĢtırmacı/hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalıĢmadan çekilebileceğimin bilincindeyim. Bu çalıĢmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve bu durumun Ģimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde etkilemeyeceğini biliyorum. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak
için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim).
c. ÇalıĢmanın yürütücüsü olan araĢtırmacı/hekim, çalıĢma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koĢuluyla ya da almakta olduğum tıbbi bakımın kalitesini yükseltmek amacıyla, benim onayımı almadan beni çalıĢma kapsamından çıkarabilir.
ÇalıĢmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür durumlarda kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır.
Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır.
74 İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim).
Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte, Dr.Deniz ŞİMŞEK‟i, 05063462830 nolu telefondan ve doktorlar cad. pamukkale üniversitesi 6. kattan arayabileceğimi biliyorum.
İmzalı bu form kâğıdının bir kopyası bana verilecektir. Katılımcı Adı, soyadı: Adres: Tel: İmza: Tarih:
GörüĢme tanığı Katılımcı ile görüĢen hekim
Adı soyadı, unvanı: Adı, soyadı: Adres: Adres: Tel: Tel: İmza: İmza: Tarih: Tarih: