Georges Canguilhem (2000, p. 93) afirma que ―mais do que a opinião dos médicos, é a apreciação dos pacientes e das idéias dominantes no meio social que determina o que se chama doença‖. Essa afirmação ressalta o fato de que o termo doença possui muitas definições, porém, independentemente de todos os significados dados ao termo, é notório que todos essas definições são marcadas por um julgamento de valor. Assim sendo, saúde e doença são mais que fatos objetivos, pois são comandadas por julgamentos de valor e não existe valor sem referência, implícita ou explícita, ao social. Estar doente, nesta perspectiva, é um conceito geral de não-valor que compreende todos os valores negativos possíveis, enquanto, que a saúde é o protótipo de todo valor. Em linhas gerais, reproduzindo as palavras de François Laplantine:
Estar doente, estar bem de saúde são noções que transbordam de significações (econômicas, políticas, morais, religiosas, existenciais), mas toda sociedade opta por uma certa idéia da normalidade que é necessariamente acompanhada por uma capacidade normativa e, para alguns, a normalização dos comportamentos (LAPLANTINE, François: 1991, p. 102).
Não obstante, a ciência médica não consiste em especular sobre o conceito das doenças; pois a tarefa que lhe cabe é determinar quais são os fenômenos vitais durante os quais os seres humanos se dizem doentes, suas causas e sua evolução. Apesar do aparente desaparecimento do julgamento de valor nos conceitos empíricos, não se deve esquecer que a atividade médica tem como objeto o doente e seus julgamentos de valor. A dificuldade na determinação médica do normal e da saúde reside no fato dos médicos não se preocuparem com o sentido de conceitos que pareçam excessivamente vulgares ou excessivamente metafísicos, tais como ―saúde‖ e ―doença‖.
O que interessa aos médicos é diagnosticar e curar. Teoricamente, curar é fazer voltar à norma uma função ou um organismo que dela se tinham afastado. O médico geralmente tira a norma de seus conhecimentos, de sua experiência profissional e da representação comum da norma num meio social em dado momento. É norma, no sentido mais usual da palavra, aquilo que é como deve ser ou o que se encontra na maior parte dos casos de uma determinada espécie ou que constitui a média ou o módulo de uma característica mensurável. Esse conceito, entretanto, é equivocado, pois designa ao mesmo tempo ―um fato e um valor atribuído a esse fato por aquele que fala, em virtude de um julgamento de apreciação que ele adota‖ (CANGUILHEM, Georges: 2000, p.95). Em medicina, esse equívoco permitiu que o estado normal designasse tanto o estado habitual de um órgão quanto seu estado ideal. O estado normal do corpo é o que o médico procura restabelecer, mas será que se deve considerá-lo como normal porque é visado como fim da atividade médica ou é visado porque é considerado como normal pelo maior interessado, o doente? Canguilhem responde a essa pergunta da seguinte maneira:
É a vida em si mesma, e não a apreciação médica, que faz do normal biológico um conceito de valor e não um conceito de realidade estatística. Para o médico, a vida não é um objeto, é uma atividade polarizada, cujo esforço espontâneo de defesa e de luta contra tudo que é valor negativo é prolongado pela medicina, que lhe traz o esclarecimento da ciência humana, relativo, mas indispensável (CANGUILHEM, Georges: 2000, p.100).
Desta forma, o fato de um ser humano reagir a uma doença traduz um fato fundamental: a vida não é indiferente às condições nas quais ela é possível, a vida é polaridade e por isso é também posição inconsciente de valor, ou seja, a vida é uma atividade normativa. Por atividade normativa entende-se qualquer julgamento, que aprecie ou qualifique um fato em relação a uma norma, cuja forma está subordinada àquele que institui as normas.
Com bases nas considerações feitas até aqui, seria então correto assumir que o conceito de anormal equivale ao estado enfermo? Recorremos outra vez as considerações que Canguilhem faz a respeito de dois termos: a anomalia e o anormal; para obtermos uma resposta a essa pergunta.
Anomalia vem do grego anomalia que significa desigualdade, aspereza;
omalos designa, em grego, o que é uniforme, regular, liso; de modo que
anomalia é, etimologicamente, an-omalos, o que é desigual, rugoso, irregular. Ora, freqüentemente houve enganos a respeito da etimologia desse termo,
derivando-o não de omalos, mas de nomos que significa lei, segundo a composição a-nomos. (...) Assim, com todo o rigor semântico, anomalia designa um fato, é um termo descritivo, ao passo que anormal implica em referência a um valor, é um termo apreciativo, normativo. Mas a troca de processos gramaticais acarretou uma colusão dos sentidos respectivos de anomalia e anormal (CANGUILHEM, Georges: 2000, p.101).
Fisiologicamente, a anomalia é conseqüência de uma variação individual que impede dois seres de poderem se substituir um ao outro de modo completo. No entanto, diversidade não é doença.
O anormal não é patológico, a despeito da confusão gramatical apontada pelo autor. Poderíamos inclusive encontrar argumentos para definir o patológico como normal, visto que uma saúde continuamente perfeita é um fato anormal, pois a doença faz parte da experiência dos seres vivos. Nesse sentido abusivo, é evidente que o patológico não é anormal, porém, a doença continua a ser um estado contra o qual se deve lutar para continuar a viver, isto é, ela deve ser prevista como um estado anormal em relação à persistência da vida.
Patológico implica em pathos, ou seja, sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotência. Assim sendo, o patológico é realmente o anormal. Porém, o uso recente e incorreto faz do anormal o adjetivo de anomalia e, por conseguinte, tende- se a confundir a anomalia com doença. Assim quando se fala em anomalias, não se pensa na simples variedade como um desvio estatístico, mas sim nas deformidades nocivas e incompatíveis com a vida. Somente quando a anomalia é interpretada quanto a seus efeitos em relação à atividade do indivíduo e, portanto, de sua auto-imagem de valor e de seu destino, é que a anomalia pode ser convertida em enfermidade.
As pessoas nascem ou se tornam enfermas. É próprio da doença vir a interromper o curso de algo. Pode haver para o enfermo uma atividade possível e um papel social condigno, no entanto, a limitação forçada de um ser humano a uma condição única e invariável contraria a referência ao ideal humano normal que é a adaptação possível e voluntária a todas as condições imagináveis. É o abuso potencial da saúde que concede valor a noção de saúde. Saúde aqui concebida no sentido normativo que define o tipo ideal de estrutura e de comportamentos orgânicos, haja vista que a saúde adjetivada (por exemplo, boa saúde) é um pleonasmo que define um conceito descritivo de certa disposição e reação de um organismo em relação às possíveis doenças. A distinção entre os dois conceitos, normativo absoluto (saúde) e
descritivo qualificado (boa saúde), faz-se necessária porque um equivale à presença de um fato e o outro de um valor, respectivamente.
De acordo com Canguilhem (2000) ao se distinguir a anomalia do estado patológico, a variedade biológica do valor negativo, podemos atribuir, em suma, ao próprio indivíduo a responsabilidade de distinguir o ponto em que começa a doença. Essa afirmação é importante porque padrões biológicos médios estatísticos (por exemplo, número médio de batimentos cardíacos) não permitem que se afirme que um determinado indivíduo é normal ou não. Assim sendo, não podemos nos limitar ―a estabelecer a comparação com uma norma resultante da média, e sim, na medida do possível, com as condições do próprio indivíduo‖ (SIGERIST apud CANGUILHEM, Georges: 2000, p. 145).
Uma vez que o normal não possui a rigidez de um determinativo para todos os indivíduos da mesma espécie e sim uma flexibilidade de uma norma que se transforma em relação com condições individuais, pode-se afirmar que o limite entre normal e patológico torna-se bastante impreciso. Essa fronteira entre o normal e o patológico será imprecisa se compararmos diversos indivíduos simultaneamente, mas é, ao contrário, perfeitamente precisa para um único e mesmo indivíduo considerado sucessivamente. Assim sendo, aquilo que é normal em determinadas condições pode se tornar patológico em outra situação se permanecer inalterado. Cabe ao próprio indivíduo avaliar essas transformações, pois é ele que sofre as conseqüências da incapacidade de realizar as tarefas que a nova situação lhe impõe.
Uma norma de vida é superior a outra quando inclui o que a primeira permitia e o que não permitia. Em situações diferentes há normas diferentes, mas ao mesmo tempo equivalentes. Assim sendo, todas as normas são normais. Isso não quer dizer, porém, que o estado patológico ou anormal seja conseqüência da ausência de qualquer norma. A doença é ainda uma norma da vida, embora seja uma norma inferior, pois ―não tolera nenhum desvio das condições em que é válida, por ser incapaz de se transformar em outra norma‖ (CANGUILHEM, Georges: 2000, p. 146). Isso quer dizer que o indivíduo enfermo está normalizado em condições bem definidas em decorrência de não poder exercer pleno exercício de sua capacidade normativa, ou seja, instituir normas diferentes em situações diferentes. Em suma:
Os sintomas patológicos são a expressão do fato das relações do organismo e meio, que correspondem à norma, terem sido transformadas pela transformação do organismo, e pelo fato de muitas coisas, que eram normais
para o organismo normal, não o serem mais, para o organismo modificado (CANGUILHEM, Georges: 2000, p. 148).
Sendo a doença a ameaça à existência de vida, a definição de doença exige como ponto de partida o indivíduo. A doença surge quando o organismo é modificado de tal forma que chega a causar reações funcionais negativas na interação com o meio que lhe é próprio. A fim de se adaptar as novas normas de vida o doente, geralmente, passa a reduzir o seu nível de atividade para prevenir maiores reações negativas. Portanto, o doente é doente por só poder admitir uma norma, não pela ausência de normas, mas pela incapacidade de ser normativo. A doença passa a ser, então, não uma variação da dimensão da saúde, mas sim uma nova dimensão da vida.
Assumindo-se que a doença é uma espécie de norma biológica, conseqüentemente, o estado patológico não pode ser chamado de anormal no sentido absoluto, mas anormal apenas na relação com determinada situação. Da mesma forma, ser sadio e ser normal não são conceitos mútua e exclusivamente equivalentes, já que o patológico é de alguma forma normal conforme exposto em parágrafos anteriores. Ser sadio significa, assim, ser normal e normativo (capaz de instituir normas) em uma determinada situação e em outras situações eventuais. Assim sendo, ―o que caracteriza a saúde é a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentâneo, a possibilidade de tolerar infrações à norma habitual e de instituir normas em situações novas‖ (CANGUILHEM, Georges: 2000, p. 158). A saúde é, desta maneira, uma margem de tolerância às mudanças do meio. Essas considerações quanto à influência e interações com o meio podem remeter às idéias deterministas, porém, de fato, se distanciam dessa concepção ao privilegiar a capacidade normativa do ser humano. Adicionalmente, ―mudança do meio‖ pode soar de certa maneira uma incoerência, ou seja, é admissível do ponto de vista social (por exemplo, instituições, modas e costumes são de fato efêmeros), porém, é um absurdo em se tratando de meio cósmico, no qual sistemas de leis e princípios físicos, mecânicos, químicos, biológicos lhe concedem determinada constância, invariabilidade. É claro que esse meio definido pela ciência é regido por leis e princípios, mas temos que lembrar que essas leis são meras abstrações teóricas. O ser humano não vive de abstrações teóricas, mas entre seres e acontecimentos que diversificam essas leis e que o impelem a situações de risco potencial à sua saúde. Assim sendo, o ser humano reconhece as categorias saúde e doença no plano da experiência e não no plano da ciência. A ciência é capaz de explicar essa experiência, mas não a anula.
A saúde é assim um conjunto de segurança e seguros para enfrentar as mudanças do meio. Estar em boa saúde é poder ficar doente e se recuperar e, a característica da doença é a redução dessa margem de tolerância às mudanças do meio. Essa redução implica no fato de viver em meios diferentes e não em alguns lugares do meio antigo. Isso se traduz na preocupação popular quanto às doenças que podem advir após se contrair uma primeira doença, ou seja, observa-se uma preocupação com a precipitação de doenças mais do que com uma complicação da primeira, pois cada doença reduz o poder do indivíduo de enfrentar outras.
Em linha com as idéias discutidas até aqui, pode-se afirmar que um indivíduo sente-se em boa saúde quando, além de estar adaptado ao meio e às suas exigências, é capaz de seguir novas normas de vidas. Por um lado, essa afirmação, no âmbito médico, permite encarar as doenças como crimes, uma vez que os interessados são, de certa forma, responsáveis pela enfermidade que lhes acomete. Por outro lado, é notório que a possibilidade de abusar da saúde faz parte da saúde. Em outras palavras, a saúde concede garantias que tornam normal o ato de abusar, haja vista que a vida humana não se limita à vida vegetativa. O ser humano, mesmo sob o aspecto físico, não se limita a seu organismo. O corpo é apenas um meio de todos os meios de ações possíveis e, portanto, para se julgar o normal e o patológico, devemos olhar para além do corpo.