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O tratamento dos pacientes e a coleta dos dados foram realizados por pesquisadores diferentes para evitar inibição do usuário das próteses, visto que os mesmos poderiam ficar constrangidos em relatar a ocorrência de alguma falha caso o pesquisador que estivesse fazendo a coleta fosse o mesmo que fez a reabilitação, por exemplo. Em relação ao tempo de acompanhamento, este seguimento teve duração total de 41 meses, mas, para descrição das condições associadas aos objetivos do presente estudo, apenas os dados registrados nas sessões de controle que aconteceram a partir de dois meses desde a instalação foram considerados. Assim, a avaliação durou 39 meses.

3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis serão apresentadas de maneira descritiva por meio de números absolutos e proporções, relação à frequência e tipo de ocorrência, a partir do controle periódico de dois meses após a instalação da PPR inferior.

4 RESULTADOS

O universo de pacientes que foi incialmente avaliado neste estudo foi de 70 pacientes. Após a perda de seguimento de 5 pacientes a amostra foi composta por 65 usuários de PPR inferior com extremo livre opostas a próteses totais com idade média de 53,9 anos, dentre os quais 12,3% (n=8) eram homens e 87,7% (n=57) mulheres.

A descrição dos dados referentes à ocorrência das complicações e distribuição das mesmas entre os critérios considerados como falhas, no decorrer de 39 meses estão representas na Tabela 2.

Tabela 2- Distribuição da ocorrência e dos tipos de complicações relacionadas à prótese parcial removível inferior Classe I de Kennedy, no decorrer de 39 meses, por paciente (n=65). Valores absolutos (n). Natal-RN, 2014.

Tempo decorrido desde a instalação da prótese até o controle Complicações relacionadas a PPR 2 meses (53 pacientes) De 6 a 12 meses (48 pacientes) De 13 a 24 meses (65 pacientes) 25 meses ou mais (65 pacientes) Total de complicações por tipo de ocorrência n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Presença de úlceras 3 (5,66%) 3 (6,25%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (31,57%) Ausência de retenção 0 (0%) 0 (0%) 2 (3,07%) 4 (6,15%) 6 (31,57%) Perda ou fratura de nicho 0 (0%) 1 (2,08%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (5,3%) Fratura ou descolamento dos dentes artificiais 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (3,07%) 2 (10,5%) Fratura do conector maior 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,53%) 1 (5,3%) Fratura de 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

grampo (De retenção e/ou de oposição) Fratura de apoio 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Deficiência no suporte 0 (0%) 1 (2,08%) 1 (1,53%) 0 (0%) 2 (10,5%) Fratura da prótese 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,53%) 0 (0%) 1 (5,3%) Total 3 (5,66%) 5 (10,41%) 4 (6,13%) 7 (10,75%) 19 (100%) Fonte: própria.

No controle de 2 meses, ao qual 53 pacientes compareceram, a única complicação observada foi a presença de áreas ulceradas, as quais representaram 5,66% das ocorrências neste período. Os demais pacientes não apresentaram nenhuma complicação.

Nos controles realizados de 6 a 12 meses após a instalação da prótese ocorreram cinco complicações relacionadas ao uso da PPR inferior classe I de Kennedy, incluindo dois casos de perda de retenção, um de suporte deficiente e outro de fratura da prótese, sendo este último o de maior gravidade. A concentração do maior número de ocorrências em relação aos períodos nos quais foram realizados os acompanhamentos foi mais significante nos segundo e terceiro ano de uso da prótese (Tabela 2). O tipo de complicação protética que mais aconteceu a partir do segundo ano de uso da prótese foi a perda ou falta de retenção da PPR inferior. Essa falha não foi considerada como complexa devido a possibilidade de reparo com a criação ou reposição de área retentiva com resina composta. No tempo total do seguimento, 19 complicações aconteceram, sendo a presença de úlceras (31,57%) e a perda de retenção (31,57%) as mais representativas entre elas.

Para verificar a sobrevida acumulada, probabilidade da prótese manter-se em uso sem complicações, o método atuarial foi aplicado (Figura 17).

Fonte: própria

A sobrevida acumulada (na parte lateral da Figura 17) deve ser lida em porcentagem

onde o “1,0” representa 100% de sobrevida acumulada. O tempo de uso da prótese foi

representado por períodos (do período 0 ao 4). O período zero é o início do seguimento. O primeiro período corresponde aos primeiros doze meses de acompanhamento. O segundo período corresponde a vinte quatro meses de acompanhamento. O terceiro período é referente a trinta seis meses de acompanhamento e o quarto período a mais que 36 meses. No fim do quarto período de acompanhamento a sobrevida acumulada é foi de 66%. Esse resultado não traduz a quantidade de pacientes que permaneceu usando a prótese durante todo o período de acompanhamento, mas sim que a probabilidade da prótese manter-se em uso sem complicações nesse período sob as condições encontradas nesse estudo é superior a 60%.

Função de sobrevida So b rev id a Acu m u lad a Tempo de uso da PPR 66% 92% 98%

Figura 17 – Sobrevida acumulada, probabilidade da prótese manter-se em uso sem complicações (método atuarial).

No tocante a permanência e continuidade do uso da prótese pelos pacientes acompanhados pelo presente estudo cinco pacientes deixaram de usar a PPR e de ser seguidos. Dentre os motivos relacionados a isso estão: fratura de dente que era pilar direto da PPR e perda da prótese. Nenhum paciente deixou de usar a prótese por não ter se adaptado a mesma.

5 DISCUSSÃO

A reabilitação da região posterior de arcos parcialmente desdentados com PPRs pode ser insatisfatória para alguns pacientes devido à instabilidade deste tipo de prótese que em algumas situações pode criar desconforto, afetando sua capacidade de comer e falar (FELICE et al., 2010). Alguns estudos relataram pacientes insatisfeitos com próteses parciais removíveis mandibulares por reclamarem de deficiências ou limitações funcionais que criam dificuldades no dia a dia (JEPSON; THOMASON; STEELE, 1995; FRANK, 1998). Os motivos mais comuns de insatisfação com próteses deste tipo são a pobre retenção e a impactação de alimentos por baixo das bases das extensões distais (VAN WAAS et al., 1994).

Em relação ao desconforto que as PPRs classe I podem causar, um dos motivos relacionados é a apresentação clínica de úlceras traumáticas, caracterizadas por ulcerações, usualmente de pequenas dimensões, bem delimitadas, envoltas por halo eritematoso, sem elevações das margens e com coloração esbranquiçada. (MILLER, 1973; BUDTZ- JORGENSEN, 1981). A ausência de integridade da fibromucosa em um primeiro momento após a instalação das novas próteses é relativamente comum, devido ao período inicial de adaptação dos pacientes, no entanto, após passada a etapa inicial da fase de adaptação, as condições orais do paciente, no tocante ao aparecimento de áreas de vermelhidão ou com lesão devem passar a ser estáveis, deixando de incomodar o paciente, havendo maior conforto ao longo do tempo. Neste estudo, o aparecimento de úlceras, normalmente localizadas na região de fundo de saco, após decorridos os dois meses iniciais de adaptação do paciente foi considerado como uma complicação. Após o período de seis meses de uso da prótese as úlceras traumáticas pararam de ocorrer.

As próteses dos pacientes acompanhados neste estudo foram feitas na UFRN, sob rigoroso controle técnico-científico. Assim, associa-se a presença de úlceras traumáticas após o período inicial de adaptação às próprias características biomecânicas relacionadas à prótese parcial de extremidade livre, devido à flacidez da fibromucosa que recobre o rebordo alveolar reabsorvido na região posterior da mandíbula e a instabilidade associada ao braço de alavanca existente nesse tipo de prótese. Provavelmente, o comparecimento dos pacientes foi menor nas sessões de controle de dois meses e seis meses devido à ausência de situações incômodas, como, por exemplo, as causadas por úlceras traumáticas, as quais tiveram sua ocorrência diminuída devido rigoroso controle instituído para esses pacientes logo após a instalação das próteses. Assim, ressalta-se a importância do estabelecimento de tempos para retorno

periódico a fim de que todos os ajustes necessários sejam feitos em tempo adequado, potencializado a adaptação dos pacientes as novas próteses.

Dentre as complicações protéticas associadas ao uso da PPR classe I de Kennedy inferior elencadas neste estudo, a perda de retenção foi uma das que mais ocorreu. Este tipo de falha pode desestimular o uso da prótese, bem como fazer com que a mesma não execute corretamente as funções designadas para ela enquanto opção de tratamento reabilitador. Para que uma PPR permaneça funcional por mais tempo o planejamento da mesma é uma condição essencial. Apesar dessa importância, há relatos na literatura que apontam o fato de vários profissionais não o executarem corretamente (RICE et al., 2011; KILFEATHER et al., 2010; AMARAL et al., 2010; ZAVANELLI; HARTMAN; ZAVANELLI, 2006). Para confecção das próteses dos pacientes desta pesquisa, a etapa de delineamento, uma das mais importantes, foi realizada com extremo rigor. Assim, embora a literatura relate que o uso inadequado do delineador é um propício a causar o fracasso das PPRs (ZAVANELLI; HARTMAN; ZAVANELLI, 2006; RUDD et al., 2001b; RUDD et al., 2001c), incluindo aqueles relativos a perda de retenção, pode-se dizer, a partir dos achados desta pesquisa, que podem existir outros fatores potencialmente relacionados a este tipo de falha, assim como o movimento de alavanca na extremidade livre e a possibilidade de deformação do grampo de retenção, bem como o desgaste da área retentiva ao longo do tempo.

Devido ao potencial dano que uma prótese mal adaptada pode causar e diante de prejuízo ao funcionamento do sistema estomatognático, juntamente com seus componentes, a avaliação da possibilidade de criação de áreas retentivas nas superfícies vestibulares dos dentes pilares não deve ser negligenciada. Para repor a retenção natural ausente, diversos procedimentos podem ser executados e dentre eles está o recontorno da área vestibular do dente com resina composta (PAVARINA et al., 2002). Neste contexto, o preparo de boca está relacionado com outra etapa importante na sequência de execução da prótese parcial removível para que a mesma seja bem sucedida (CARR; MCGIVNEY; BROWN, 2005; RUDD et al., 1999). Essa fase do tratamento contempla alguns procedimentos para melhorar as condições bucais visando a futura inserção e instalação da PPR, contudo essa etapa é frequentemente negligenciada (DYKEMA; CUNNININGHAM; JOHSTON, 1996).

O nicho ou descanso, como também é chamado, é uma concavidade preparada na superfície de um dente pilar com a finalidade de suportar/apoiar parte da estrutura metálica da prótese e seu correto planejamento visa transmitir de maneira adequada as forças geradas durante a mastigação ao longo dos dentes pilares para envitar a ocorrência de forças que possam lesar o periodonto (CARR; MCGIVNEY; BROWN, 2005; AQUINO et al., 2011). Os

dentes pilares são mais suscetíveis a cáries e problemas periodontais do que outros dentes devido ao fato dos compontentes da estrutura da PPR ao redor deles facilitarem o acúmulo de biofilme dental (AMARAL et al., 2010). No presente estudo, no decorrer do tempo de seguimento, não foi registrada a ocorrência de cárie sob o nicho previamente preparado e a fratura de nicho foi observada apenas em um elemento pilar. Diante dessas situações, sejam elas frequentes ou não, no início do planejamento ou diante de uma complicação como a que acabou de ser citada, existem recomendações na literatura que aconselham que o preparo do nicho seja feito sobre restaurações, visto que não há diferença estatisticamente significante entre os materiais ou superfícies em que forem preparados os descansos (AQUINO et al., 2011; SATO et al., 2003; LOPES et al., 2007).

Assim como a fratura de nicho, o descolamento de dentes artificiais da PPR ocorreu com pouca frequência. Esse tipo de falha está relacionado, entre outros fatores, aos procedimentos laboratoriais de confecção, bem como ao tipo de dente artificial utilizado, independentemente do tipo de prótese (SAITO et al., 2002). São necessárias várias etapas para confecção de uma prótese parcial removível, bem como comprometimento de todos os participantes envolvidos nesse processo. Assim, além do compromisso do profissional em determinar corretamente o posicionamento dos dentes de acordo com as relações maxilomandibulares de cada paciente, é necessário que as etapas laboratoriais executadas pelo técnico em prótese dentária sejam feitas com bastante rigor, visto que o mesmo pode contribuir para o sucesso ou fracasso do tratamento protético (KILFEATHER et al., 2010; RUDD et al., 2001a). De acordo com Koyama et al. (2010) além do planejamento da prótese a qualidade do material também é um fator que irá ter impacto sobre o prognóstico do tratamento. Assim, a qualidade dos dentes artificiais é outro fator que interfere nesse tipo de falha técnica. O controle adequado da oclusão também deve ser considerado neste caso, visto que evitará a ocorrência de forças excessivas sobre dentes isolados, bem como proporcionará melhor direcionamento das forças geradas durante os esforços mastigatórios.

A falha de conectores maiores neste estudo foi muito pequena, assim como no de Saito et al. (2002). O desenho da estrutura metálica, bem como o delineamento para determinação da localização de alguns de seus componentes, por vezes são negligenciados pelos cirurgiões- dentistas (CD). De acordo Batista et al., 2011, com ausência de informações quanto ao planejamento da estrutura metálica pelo CD fica sob responsabilidade do técnico em prótese dentária a responsabilidade pela realização do mesmo, com a devida preocupação e respeito aos princípios técnicos. Esse tipo de conduta pode comprometer seriamente o prognóstico da reabilitação oral.

Além destes aspectos, assim, como já foi relatado anteriormente durante a discussão de outras complicações, para que a confecção da prótese seja bem sucedida, é importante considerar o tipo de material utilizado, bem como suas propriedades. Lewis (1978) examinaram 45 fraturas locais em conectores maiores de 41 PPRs que tinham sido danificadas e de acordo com os resultados do estudo a evidência apontada foi que fadiga foi encontrada em 13 dos sítios de fratura, indicando que as falhas foram causados por fadiga do metal. Para correto desempenho da estrutura metálica algumas situações podem necessitar de adequações, como, por exemplo, as realizadas no equador protético e nas superfícies vestibulares dos dentes pilares, pois, por vezes, algum tipo de preparo é exigido para melhorar o desempenho dos grampos de retenção, considerando a área retentiva de 0,25mm e o módulo de elasticidade da liga de Cobalto-Cromo, liga comumente utilizada na confecção das estruturas metálicas de próteses parciais removíveis (ALI et al., 2001).

A prótese parcial removível de extremidade livre transmite forças e tensões para o dente suporte e para o osso que fica sob a parte distal da sua base (MAURI FILHO et al., 2004). As forças intermitentes exercidas sobre a crista óssea por uma prótese de extremidade livre, caso sejam excessivas, podem causar a reabsorção acelerada do rebordo (KELLY, 2003). Na medida em que as cristas dos rebordos alveolares reabsorvem o contato entre o tecido que as recobrem e a base da prótese é diminuído, fazendo com que o movimento de báscula da prótese aumente. Os casos de PPR classe I de Kennedy requerem atenção especial sobre este aspecto devido ao fato de esta modificação alterar o comportamento biomecânico da prótese e assumir um potencial iatrogênico lesivo (GARCIA; SOUZA, 1992).

A instalação de uma prótese de extremo livre aumenta a tendência para um desequilíbrio em virtude de o braço de potência, representado pela base da prótese ser, na maioria das vezes, maior que o braço de resistência, representado pelo segmento de dentes remanescentes no arco. Assim, por mais estável que a prótese esteja sempre haverá uma compressão maior no extremo distal e assim a reabsorção ocorre de modo crescente da mesial para distal (RODRIGUES et al., 1979). Com o aumento dessa reabsorção as situações de desadaptação da prótese começam a ocorrer, mesmo em casos em que os demais componentes da mesma permanecem íntegros. Neste caso o reembasamento da PPR pode estar indicado. Neste estudo, apenas dois pacientes apresentaram-se nos controles com próteses que demandavam por esse tipo de procedimento devido a deficiência no suporte. O reembasamento feito foi do tipo mediato e os pacientes foram matidos nas avaliações subsequentes.

Foi verificado que a fratura da prótese ocorreu com apenas um paciente. Essa baixa incidência é correspondente a dados já demonstrados na literatura sobre assunto (JORGE et al., 2012). Esse tipo de falha de baixa incidência ocorre, principalmente, devido a imprecisões acumuladas durante as etapas laboratoriais e defeitos de fundição (EERIKÄINEN; RANTANEN, 1986). Além disso, a fratura da prótese também pode estar relacionada ao manuseio incorreto da prótese por parte do próprio paciente.

Os dados coletados foram analisados considerando uma amostra de 65 pacientes. Pondera-se que essa é uma amostra razoavelmente relevante, considerando o fato de o grupo ser bastante homogêneo no tocante as condições de edentulismo e de tratamento reabilitador, inclusive do arco antagonista alvo da investigação. Uma das limitações desse estudo está relacionada ao viés de memória do respondente, neste caso os pacientes. Devido a isso, não foi possível determinar com precisão o período de tempo no qual a complicação aconteceu.

Os resultados podem variar na população em geral que usa próteses parciais removíveis e para aumentar o poder de generalização dos resultados desse estudo mais pesquisas em diferentes centros e com maior número de casos são necessários. Contudo, destaca-se a relevância da presente pesquisa diante da ausência de estudos prospectivos que avaliem as complicações do tratamento protético com esse tipo de pacientes e com amostra semelhante.

A prótese parcial removível é uma alternativa de tratamento amplamente indicada para a reabilitação de pacientes parcialmente desdentados, visto que a literatura tem sugerido a mesma como uma opção segura, versátil, conservadora, reversível e de baixo custo relativo (BERGMAN; HUGOSON; OLSSON, 1995; WÖSTMANN et al., 2005; AQUINO et al., 2011). No entanto, é importante considerar que o comportamento biomecânico, o sucesso ou a falha desse tratamento dependerá também da qualidade do planejamento e da confecção da estrutura metálica e da prótese como um todo (AQUINO et al., 2011).

Apesar das limitações da PPR mandibular de extremidade livre, observou-se que mesmo depois de quase 4 anos desde a instalação das mesmas os pacientes continuam usando as próteses e a ocorrência de complicações protéticas foi relativamente baixa, com sobrevida acumulada de 66% após mais de 36 meses de uso da prótese. A probabilidade de não acontecer alguma complicação nesse período foi considerada alta. O retorno periódico dos pacientes para controle e manutenção das próteses pode ser considerado uma ótima alternativa para previnir a existência de tais complicações. Esse é um dado importante, visto que, por vezes, o planejamento de outras opções reabilitadoras é limitado por condições biológicas e financeiras, podendo a PPR ser a única alternativa de tratamento. Incialmente esses controles

podem ter curto período de intervalo entre eles, como semanas e depois meses. Após os seis primeiros meses os controles podem ser feitos anualmente.

6 CONCLUSÃO

Próteses parciais removíveis de extremidade livre mandibulares opostas a próteses totais convencionais apresentam baixo índice de complicações após 39 meses de uso quando submetidas a controles periódicos.

REFERÊNCIAS

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