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A interlocução entre ESF (ou mesmo ‘atenção básica à saúde’ e “atenção primária à saúde’) e ‘promoção da saúde’ aparece, na maioria das pesquisas, quando os autores concluem os trabalhos e apontam que a promoção da saúde é um ideal. A problemática do presente estudo começa justamente a partir daí, ou seja, ao questionar em que medida a promoção tem orientado, ou poderia orientar, as práticas da ESF. A seguir, apresentam-se alguns estudos que se aproximam desse mesmo questionamento.

Araújo (2005) analisa o trabalho de uma equipe de saúde da família de Vitória, Espírito Santo, focalizando o jogo de forças que são atualizadas na relação entre os profissionais e a população-alvo. Foram realizadas entrevistas individuais e coletivas com os profissionais, observação participante e entrevistas com usuários e gestores. Embora a autora tenha se proposto a realizar um estudo sobre a participação social neste contexto, a análise sobre o cotidiano da equipe é ampla e abrange várias questões. Assinala as circunstâncias em que as ações contribuíram para o aumento do poder e da autonomia por parte da comunidade, ou, ao contrário, em que as ações se orientam no sentido da submissão aos saberes especialistas e dificultam as possibilidades de existência da participação social. Sobre tantas atribuições impostas à ESF, formula importantes perguntas:

Como realizar tal intento, se a hegemonia da concepção médica perpassa todos os espaços das práticas de saúde, se a concepção de saúde como fato estritamente biológico, se encarregou de despolitizar o conceito de saúde e calcá-lo em movimentos de culpabilização do doente sem relacioná-lo com as condições de vida? Como democratizar os conhecimentos sobre o processo saúde/doença como processo social, se os técnicos não os detém? (p.49).

[...] Essas equipes têm alcançado o objetivo de promover saúde junto com a população, levando em consideração seus valores, saberes e formas de viver a vida? (p.51).

Como podem os profissionais de saúde contribuir para a construção da autonomia por parte da população, se não dispõem desse repertório no seu dia-a-dia? (p.146)

Alguns pontos analisadores são destacados por Araújo. O primeiro é a esperança, existente entre aqueles profissionais, de que os serviços tenham qualidade e integralidade, sendo que já se nota uma visão otimista entre profissionais e usuários quanto ao atual modelo em relação à estrutura anterior.

O segundo analisador é o fascínio pelas práticas médicas, um problema que tende a aumentar com o oferecimento de informações sobre o cuidado com a saúde, sobre risco e sobre os serviços que são oferecidos pela unidade. A autora recorre ao trabalho de Boltanski (1989), para explicar que a raiz desse problema é o vínculo de dependência no qual há desqualificação de conhecimentos populares, por um lado, e tantas prescrições de hábitos saudáveis por outro, os quais geram insegurança. Esse raciocínio coloca em dúvida o argumento de que a transmissão de preceitos de higiene e auto cuidado diminui a busca por consultas. Em vez de ‘decifradores’, termo usado por Boltanski para se referir aos discursos e meios que transformam o sofrimento em problema médico, Araújo sugere que s ESF use ‘tradutores’, termo de Santos (2000) que ela usa para falar de recursos que podem ser usados pelos profissionais para fazer uma ligação emancipadora entre os conhecimentos baseados na racionalidade científica e o senso comum.

Um terceiro analisador está relacionado com as prioridades no acolhimento, mais especificamente com os problemas que a unidade se propõe a tratar. Apoiando-se no estudo de Carreteiro (1999), Araújo explica que esse questionamento remete à discussão sobre a necessidade que o usuário tem de construir um projeto de doença para que possa ser incluído na lógica do serviço. O sofrimento humano mais amplo não é acolhido, mas certas doenças podem ser.

Outro ponto destacado é a missão de prevenir doenças por meio de mudança de hábitos. Embora a socialização de informações seja sempre importante, o aspecto normativo,

o tom por vezes moralizante e o caráter absoluto de verdade das informações sobre risco dificultam as ponderações e escolhas. A maior dificuldade apontada é a ênfase em orientações sem que haja uma discussão dos aspectos ambientais e sociais subjacentes. Resta aos agentes “espraiar preceitos de higiene entre a população” (p. 127).

Dessa forma, as horas de esforço na explicação sobre a necessidade de lavar as mãos antes das refeições se perdem na brincadeira corriqueira das crianças sobre um terreno que carrega um esgoto a céu aberto. Assim, as bronquites vão se proliferando em torno da pedreira, mesmo que as mães das crianças adquiram o hábito do banho frio, aliás, muito mais econômico”. (p.132)

O último analisador trazido por Araújo é o sonho de produzir a saúde da população. A guinada do sentido da saúde se dá com práticas de ESF organizadas em torno não da doença, mas do “exercício cotidiano de expressão das virtualidades, afirmação de potências de invenção de novos modos de vida, assegurando formas que garantam a emancipação da vida por meio de uma maior autonomia no cuidado, levando em conta os desafios, os desejos e as condições concretas de existência”. (p.185-186)

Ao colocar a promoção como um sonho, Araújo analisa que na equipe estudada há, ao mesmo tempo discursos que se apóiam apenas na mudança de hábitos, como também uma outra forma de compreender o que seja saúde, o que poderia apontar saídas diversas para os problemas enfrentados. Sobre este aspecto, a autora defende que

Para que as equipes tenham autonomia para traçar um plano de promoção de saúde para sua área, é preciso que sejam postos em discussão fundamentos e conceitos, como o de saúde e como promovê-la. É imprescindível que se conheça a realidade local, tanto em seus aspectos epidemiológicos quanto nos de ordem histórico- social. Nesse sentido, as práticas verticalizadas de eleição de prioridades caminham na contramão de possibilitar iniciativas locais (p. 145)

Os profissionais entrevistados por Araújo mencionam o aumento da demanda que a introdução da ESF tem gerado, principalmente devido às visitas dos agentes. A grande demanda espontânea também parece ocorrer, pelas reflexões da autora, devido à angústia de

pessoas isoladas entre si, com medo da violência, destituídas de laços comunitários e, muitas vezes, alheias ao mundo do trabalho. A expectativa de alguns profissionais entrevistados é a de que a demanda espontânea diminuirá a partir do momento em que a prevenção e a promoção começarem a fazer com que os problemas de saúde diminuam. A proposição formulada pelos sujeitos de pesquisa é resumida da seguinte forma: se as ações de prevenção e promoção forem efetivas, a demanda espontânea poderá diminuir.

A autora pondera que para serem efetivas, as ações de promoção e prevenção dependeriam em larga escala da participação da comunidade, mas a população daquela área de abrangência não compreende o verdadeiro sentido da participação e não percebe a importância do espaço institucionalmente conquistado de controle social das ações de saúde. Os técnicos, em sua maioria, também não vêem a comunidade como parceira e freqüentemente tomam decisões unilaterais e não em conjunto. Não havendo trocas, a comunidade não é parceira. As potencialidades criativas do trabalho coletivo seriam essenciais, proliferando espaços coletivos de troca e reflexão entre os profissionais e destes com a comunidade. A autora ressalta que seria necessário haver a ampliação da dimensão política do trabalho, a criação de espaços coletivos de fala entre os profissionais, a explicitação dos diferentes interesses e a busca de consensos. A verticalização da prescrição de tarefas não se presta a propiciar um maior engajamento e autonomia dos profissionais, menos ainda a invenção de novas formas de se realizar o trabalho com a comunidade. O mesmo se pode dizer da supervalorização da racionalidade técnica, ao passo que há um despreparo dos profissionais para as habilidades que a ESF exige. Diante dessas questões, Araújo acredita que a promoção da saúde se tornará realidade no OS F a partir das oscilações de poder, nas mudanças de postura e nas possibilidades de invenção de novos fazeres.

Outros estudos em diferentes contextos apontam análises próximas às de Araújo. Por exemplo, Cabral (2004) investiga a experiência de profissionais da ESF do Cabo de Santo

Agostinho, Pernambuco, através de entrevistas individuais e relatos orais produzidos em uma discussão em grupo por nove profissionais da ESF, escolhidos entre as diferentes áreas e em diversas Unidades de Saúde do Município. A autora problematiza as possibilidades de construção de um sentido ético-político para a ação territorial em saúde, a partir da premissa de que o universo da comunidade e a vida no território não são previsíveis e controláveis a partir de um olhar tecnicista, pois requer novos sentidos éticos e políticos guiando a prática.

Por isso, o vínculo deve ser entendido para além das diretrizes oficiais de vinculação geográfica, sendo visto como uma relação de pertencimento do profissional na trama das relações, em que existe alteridade e colaboração, deixando-se afetar pela experiência do outro. No entanto, esses são fatores que não estão presentes na experiência dos profissionais que participaram da pesquisa.

De um lado, a comunidade ameaça denunciar por mau atendimento; de outro, o profissional se protege como pode: registra no prontuário, impõe limite, indica que algumas pessoas na comunidade fazem uso inadequado do PSF, tendo maus hábitos. O território é também um campo possível de guerra (Cabral, 2004, p. 185).

Mesmo que o profissional compreenda a visão positiva de saúde, com seus vários determinantes, o que se coloca com evidente nas narrativas trazidas é a necessidade de cuidar da queixa imediata que os usuários apresentam. Nas tentativas de se colocar em prática estratégias de promoção, a autora levanta uma questão a partir dos relatos:

Que promoção à saúde é possível nesse contexto? Falar de saúde apenas, dar as informações necessárias, sem que se esteja conectado à realidade das pessoas, pode garantir ao profissional a ilusão de uma missão cumprida. No entanto, a aproximação e o encontro com a população terão sido relegados a segundo plano. (p.188).

Entretanto, os poucos espaços de reflexão que os sujeitos de pesquisa já tiveram sobre o fazer minimizam o risco de uma prática atomizada, espaços raros que acontecem no trabalho interdisciplinar, nas supervisões pouco tecnicistas e na própria formação mais reflexiva destes profissionais.

Um terceiro estudo, que também contribui para a presente discussão, foi realizado na ESF de Belo Horizonte. O estudo de caso em uma equipe de ESF da Barragem Santa Lúcia questiona se os profissionais e a população estão preparados para essa nova abordagem da promoção da saúde, que tem no ambiente físico um fator importante (Queiroz, 2005). O saneamento ambiental é tomado para essa investigação, não deslocando o tema da questão mais ampla que é a promoção da saúde. A autora constata que os integrantes da equipe investigada possuem idéias divergentes sobre o modo de se atuar na promoção da saúde e que a questão ambiental ainda não está incorporada às suas ações, embora haja interesse demonstrado nas entrevistas. Os sujeitos de pesquisa ainda argumentam que a população não está preparada para um novo modelo de atenção. A demanda espontânea e a conseqüente falta de tempo seriam os fatores que dificultam o trabalho de promoção da saúde.

Outra recente pesquisa, na forma de estudos de casos de várias experiências de promoção da saúde na atenção básica no Brasil, avaliou o conteúdo de promoção da saúde efetivado em cada experiência (Campos et alli, 2005). A autonomia é a categoria norteadora da pesquisa por ser compreendida pelos autores como o conteúdo central da promoção da saúde. Ela perpassa todos os processos e engloba as categorias de conteúdo predefinidas pelos pesquisadores, que são: acesso a bens e serviços; eqüidade; intersetorialidade; cuidado integral; educação em saúde (ampliação do conhecimento sobre os determinantes da saúde); participação popular deliberativa; atuação coletiva para o desenvolvimento de condições de vida saudáveis; redes sociais de proteção; e cuidado recíproco. Os resultados da pesquisa indicam diferentes graus de realização dessas categorias. Os autores explicam que em vários

dos casos analisados foram necessários fatores externos à ESF para a implantação das ações de promoção, tais como: uma posição ideológica dos protagonistas, presença de pessoas com formação acadêmica em áreas psicossociais ou de saúde pública, um ambiente político local favorável e a existência de redes locais sociais atuantes no território.