O Ministério da Saúde destaca algumas condições que devem ser consideradas prioritárias no processo de avaliação de contatos e tratamento profilático da tuberculose latente: crianças menores de 5 anos, pessoas portadoras de condições consideradas de alto risco: transplantados, pacientes em uso de medicamentos imunossupressores: corticoides e agentes anti-TNF-α, insuficiência renal, dentre outras (DESSUNTI et al., 2013).
Existem várias diretrizes e recomendações internacionais para o tratamento da tuberculose latente, como: American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control (CDC), British Thoracic Society (BTS), bem como, diretrizes nacionais definidas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), editadas em 2009, estas são muito semelhantes, mas diferem um pouco nas categorias de risco e não incluem critérios de idade (LOBUE; MENZIES, 2010).
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia o tratamento da TBL está indicado para diferentes condições clínicas, inclusive, em candidatos ao uso de agentes imunobiológicos ou glicocorticoides, ou seja, prednisona na dose ≥ 15 mg/dia equivalente ao tempo superior a 1 mês de tratamento, assintomáticos e com radiografia de tórax normal, e nenhuma evidência clínica de tuberculose ativa. O medicamento atualmente indicado é a monoterapia com isoniazida na dose de 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009).
O tratamento da infecção tuberculosa latente tem sido um componente essencial dos programas de controle da TB em muitos países por décadas, porque foi reconhecido pela primeira vez que o desenvolvimento da doença poderia ser evitado. Depois da descoberta da isoniazida no tratamento da tuberculose doença, verificou-se sua eficácia, também, na prevenção da doença em sua forma latente. Durante várias décadas, a isoniazida foi o único regime para terapia da tuberculose latente (LOBUE; MENZIES, 2010).
A isoniazida é um medicamento antituberculose sintético derivado do ácido isonicotínico, empregada no tratamento da tuberculose desde 1952. Tem ação bacteriostática ou bactericida dependendo de sua concentração no sítio da infecção e da susceptibilidade do bacilo. Vários mecanismos têm sido propostos para esclarecer a sua ação, entre eles, a interferência no metabolismo bacilar produtor de proteínas, ácidos nucleicos, carboidratos e
lipídios. Uma de suas principais ações parece ser a inibição da síntese do ácido micólico do bacilo, o que resulta na quebra da parede bacilar (PINHEIRO, 2003).
A isoniazida age principalmente em bacilos de multiplicação ativa. Sob o efeito do medicamento, uma ou duas multiplicações ainda podem ocorrer, até a cessação total da multiplicação bacilar. Por ser um medicamento de alta potência, indutora de índices relativamente baixos de resistência, pouco tóxica e de baixo preço, a isoniazida tem papel fundamental ao lado da rifampicina nos esquemas de primo tratamento da tuberculose. A isoniazida é bem absorvida por via oral, e a sua distribuição ocorre amplamente pelos tecidos corporais, inclusive no líquido cefalorraquidiano. A concentração máxima da isoniazida é alcançada dentro de 1 a 2 horas após administração oral. Vale ressaltar que a ingestão do medicamento junto com alimentos ou com antiácidos pode reduzir tanto a absorção quanto a concentração sérica máxima do medicamento (HURWITZ; SCHLOZMAN, 1974).
A monoterapia com isoniazida, dado a eficácia, se tomado corretamente, continua a ser atualmente o esquema padrão do tratamento profilático. No entanto, a terapia com isoniazida pode acarretar alguns problemas: para maximizar a eficácia, é recomendado o tratamento por um período de 9 meses, o que reduz, substancialmente, a adesão dos pacientes ao tratamento e a toxicidade pode ocorrer, o que exige acompanhamento dos níveis das transaminases hepáticas. Além disso, o risco de toxicidade grave é motivo de preocupação. Como resultado destes problemas, tem-se considerado o interesse em encontrar regimes de tratamentos mais curtos, mais seguro e menos onerosos, com eficácia semelhante. Nos últimos 20 anos, houve interesse em assegurar esquemas com diferentes medicamentos, individualmente ou em combinação, bem como, diferentes esquemas de dosagem (LOBUE; MENZIES, 2010).
Todavia, o tratamento da tuberculose latente, quando seguido corretamente, contribui para evitar o aparecimento da tuberculose doença em suas várias formas. O uso da isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento, estando na dependência da duração e adesão ao tratamento. A isoniazida é recomendada como um medicamento com excelente eficácia em imunocomprometidos, dados derivados de vários estudos em pacientes com HIV, tratados com isoniazida por um período de 9 meses, estimou uma eficácia de aproximadamente 90%. Este regime é recomendado pela American Thoracic Society (ATS). Enquanto, para o regime de seis meses, a eficácia varia entre 65% e 69%. Alguns estudos indicam que o regime de quatro meses de rifampicina é tão eficaz quanto o esquema de três meses de isoniazida e rifampicina. As recomendações atuais de diferentes países, indicam o
tratamento com isoniazida por 9 meses (nível de evidência C e D), sendo um dos mais consensuais entre às opiniões dos especialistas no assunto. Pesquisas com ensaios clínicos para tratamento profilático, ainda são raros no Brasil, o que reforça a importância de dados concretos sobre a eficácia e segurança desta estratégia preventiva (SOUZA et al., 2009; DESSUNTI et al., 2013; NICHOLAS et al., 2014).
O risco de desenvolver hepatotoxicidade não impede a prevenção da reinfecção da tuberculose latente, através do tratamento com isoniazida. Além disso, o aconselhamento a todos os pacientes em tratamento profilático sobre a adesão é um fator preponderante, e a monitorização clínica das enzimas hepáticas em regimes mensais ou quinzenais é recomendada para pessoas com mais de 35 anos, alcoolistas crônicos, pessoas infectadas pelo HIV, indivíduos com doenças hepáticas crônicas, uso prolongado de medicações com potencial hepatotóxico. Além da toxicidade hepática, a isoniazida está associada com a toxicidade no sistema nervoso central e periférico, na redução dos níveis de vitamina B6 com potencial para desenvolver neuropatia periférica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009; LOBUE; MENZIES, 2010).
No entanto, as reações adversas são pouco frequentes e em geral não determinam a suspensão do tratamento profilático. A hepatopatia ocorre raramente, ao contrário do que se pensava, não havendo necessidade de acompanhamento laboratorial. Queixas gástricas, urticária, prejuízo da memória, dificuldades no aprendizado, sonolência excessiva, insônia, são também incomuns. No caso da escolha do regime terapêutico com rifampicina, devem ser consideradas as interações com outros medicamentos, pois a rifampicina é considerada, um potente indutor enzimático do CYP450. Em relação à monoterapia com isoniazida, como a população bacilar nesses indivíduos é pequena, não há risco de seleção de cepas resistentes durante o tratamento profilático (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009; LOBUE; MENZIES, 2010).
A suspensão do tratamento profilático com isoniazida, devido à hepatotoxicidade após o início do tratamento está condicionada a elevação dos níveis séricos das transaminases hepáticas: Alanina Aminotransferase (AST) e Aspartato aminotransferase (ALT), quando estiver acima de três a cinco vezes o limite superior de normalidade (LSN), com ou sem icterícia, ou com icterícia (com ou sem aumento de ALT e AST) ou com sintomas hepáticos, nestes casos, deve-se suspender o esquema e investigar abuso de álcool, doença biliar ou uso de outros medicamentos com potencial hepatotóxico. Se houver história de alcoolismo, utilizar piridoxina 50 mg/dia para a prevenção da neurite periférica. Uma alteração do regime
terapêutico para um esquema menos hepatotóxico com 4R (4 meses de rifampicina) pode ser considerado quando a hepatotoxicidade for considerada grave e limitante do tratamento para tuberculose latente com isoniazida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009; NICHOLAS et al., 2014).
2.3.7 Risco de tuberculose ativa associada ao uso de glicocorticoides no tratamento de