0 20 40 60 80 100 120 Kategori 1 bifurkasyon düzeyindeki varyasyonlar (108 olgu) sistik kanal düzeyindeki varyasyonlar (81 olgu) diger (15 olgu)
pankreatobiliyer bileşke düzeyindeki varyasyonlar (2 olgu)
37
Varyasyon belirteci
Varyasyon adı Varyasyon
sayısı
Yüzdesi Bifurkasyon düzeyindeki varyasyonlar
A Kuadrifurkasyon 9 % 2.7
B Trifurkasyon 22 % 6.6
C Aberan sağ posterior
(sistik kanal proksimalinde ana hepatik kanala açılma )
16 %4.8
D Aberan sağ posterior (sistik kanala açılıp daha sonra ana hepatik
kanal ile sağ lateralden birleşme)
2 % 0.6
E Aberan sağ posterior (sistik kanala açılıp
daha sonra ana hepatik kanal ile medialden birleşme)
1 % 0.3
F Sol hepatik kanala açılan sağ posterior segment dal
57 % 17
G Dublikasyon varyantı (safra kesesinin sağ hepatik duktus ile birleşerek ampulla proksimalinde sol hepatik kanalla birleşmesi.
1 % 0.3
Sistik kanal düzeyindeki varyasyonlar
H Uzun sistik kanal 6 % 1.8
J Kısa sistik kanal 7 %2.1
K Medialden birleşme 40 %11.9
L Distal medialden birleşme 32 %9.6
M Ana hepatik kanalın sistik kanal ile medialden birleşerek ampullaya birlikte açılması
38
Pankreatobiliyer bileşke düzeyindeki varyasyonlar
N Pankreatikobiliyer bileşke anomalisi 1 % 0.3
O Pankreas divizium 1 % 0.3
Diger
P Ortak hepatik kanala vasküler bası 14 % 4.2
R Safra kesesinin yukarı lokalizasyonu 1 % 0.3
39
VARYASYON BELİRTECİ SAYI YÜZDE
F,B,K 2 %6.2 F,K 7 %21.8 B,K 3 %9.3 F,L 6 %18.7 L,P 3 %9.3 F,J 1 %3.1 F,P 1 %3.1 C,K 1 %3.1 C,J 1 %3.1 C,L 3 %9.3 F,H 1 %3.1 B,H 1 %3.1 M,L 1 %3.1 B,L 1 %3.1
Tablo 2: Birden fazla varyasyon mevcut olan olgularda farklı varyasyonların birliktelik oranlarının karşılaştırılması
40 Tespit edilen varyasyon şekil , resim ve açıklamaları
Resim 1, Şekil 5: Kuadrifurkasyon ( ana hepatik duktuslarda). Segmental hepatik duktuslar 4 „lü yapı oluşturuyor.
41
Resim 3, Şekil 7: Aberan sağ posterior hepatik kanal
Resim 4, Şekil 8: Aberan sağ posterior (sistik kanala açılıp daha sonra ana hepatik kanal ile sağ lateralden birleşme)
42
Resim 5, Şekil 9: Aberan sağ posterior (sistik kanala açılıp daha sonra ana hepatik kanal ile medialden birleşme)
Resim 6, Şekil 10: Dublikasyon varyantı (safra kesesinin sağ hepatik duktus ile birleşerek ampulla proksimalinde sol hepatik kanalla birleşmesi.
43
Resim 7, Şekil 11: Uzun sistik kanal
44
Resim 9, Şekil 13: Medialden birleşme
45
Resim 11, Şekil 15: Ana hepatik kanalın sistik kanal ile medialden birleşerek ampullaya birlikte açılması
46 Resim 12, Şekil 16: Pankreatikobiliyer bileşke anomalisi
Resim 13, Şekil 17: Pankreas divisium
47 TARTIŞMA
Safra yollarının bilinen normal anatomik dağılımı dışında bu sistemde bir takım varyasyonlar görülmektedir. Bu varyasyonları ve görülme sıklıklarını değerlendirmeye yönelik çok sayıda görüntüleme çalışması yapılmış olup konu ile ilgili değişik oranlar bildirilmiştir (2, 21, 52, 55, 57, 76). Tüm bu çalışmaların ışığında biliyer sistemde ortalama %24-37 oranında varyasyon görüldüğünü söylemek mümkündür (20, 22, 24, 43). Biliyer sistem anatomik varyasyonları genellikle klinik olarak önem taşımamakla birlikte tanısal incelemelerde karışıklıklara yol açabilmektedir. Bunun sonucu olarak endoskopik ve perkütan girişimleri, açık ya da laparoskopik kolesistektomi operasyonlarını ve canlı donör karaciğer transplantasyonlarını komplike ederek iyatrojenik travmalara neden olabilmektedir (2, 20, 22, 23, 50, 55, 57).
Safra yollarının varyasyonlarının ve patolojilerinin görüntülenmesinde, US, BT, ERKP, perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK), intravenöz kolanjiyografi ve T- tüp kolanjiyografi gibi direkt kolanjiyografi yöntemlerinin yanısıra, MRKP, kolesintigrafi gibi indirekt inceleme yöntemleri kullanılabilmektedir. US ve BT‟nin kullanımı sınırlı olup ancak safra yollarında dilatasyon mevcut olduğunda artı değer sağlayabilmektedir(3, 20, 24). İntravenöz kolanjiyografide de bazı kısıtlamalar mevcuttur. Sistik kanalın genellikle opasifiye olmaması nedeniyle yeterli anatomik görüntüleme sağlanamaması bunların başında gelir(50). Safra yollarının direkt kontrast madde enjeksiyonu ile görüntülenmesi PTK, ERKP, T-tüp ya da intraoperatif kolanjiyografi ile yapılmaktadır (3, 20).
MRKP non-invaziv, iyonizan radyasyon içermeyen, komplikasyonu olmayan, kontrast madde ve premedikasyon gerektirmeyen pankreatobiliyer hastalıklarda ERKP kadar yüksek doğruluk oranlarına sahip bir inceleme yöntemidir. Pankreatit ve kolanjitin akut atakları sırasında kullanılabilmesi, darlığın hem proksimalindeki hem de distalindeki safra kanallarını gösterebilmesi, konvansiyonel T1-T2 ağırlıklı görüntülerle birlikte ekstraduktal yapıları da görüntülenebilmesine olanak sağlaması, biliyoenterik anastomozlarda darlığı tespit edebilmesi ERKP'ye üstünlükleridir. MRKP‟nin kullanımını sınırlayan özellikleri çözümleme gücünün düşük olması, küçük duktal patolojileri gösterememesi ve işlem esnasında terapötik girişimlerin yapılamaması olarak sayılabilir .
48
Varyasyonların tespiti ile ilgili yapılan bazı çalışmalarda şu sonuçlar elde edilmiştir; 475 olgudan oluşan seride , toplam 115 olguda (%24.2) intra ve ekstrahepatik safra yollarında değişik düzeylerde çeşitli anatomik varyasyonlar kaydedilmişltir. Bunlardan 23 olguda aberan sağ hepatik kanal (%4.8), 27 olguda sağ posterior hepatik kanal (%5.7), 4 olguda trifurkasyon (%0.8), 8 olguda uzun sistik kanal (%1.7), 3 olguda sistik kanalın medial birleşimi (%0.63), 18 olguda distal medial birleşim (%3.8), 1 olguda kısa sistik kanal (%0.2), 5 olguda yukarı lokalizasyonlu safra kesesi (%1), 12 olguda ortak hepatik kanal üzerinde vasküler bası (%2.5), 3 olguda pankreatobiliyer bileşke anomalisi (%0.63), 11 olguda ise birden fazla sayıda anatomik varyasyon saptanmıştır. (%2.3)( 24).
123 olgudan oluşan başka bir çalışmada ise 123 olgunun 31‟inde (%25.2) intra ve ekstrahepatik safra kanallarının değişik düzeylerinde çeşitli anatomik varyasyonlar saptanmış. 8 olguda sol hepatik kanala drene olan sağ posterior segment kanalı anomalisi (%6.4), 5 olguda sağ ve sol hepatik kanalların birleşimi düzeyinde trifurkasyon varyasyonu (%4.0), 2 olguda sistik kanala drene olan aberran sağ hepatik kanal (%1,6), 5 olguda uzun sistik kanal (distal birleşim) (%4.0), 3 olguda sistik kanalın medial birleşimi (%2.4), 4 olguda sistik kanalın hem distal hem de medial birleşim anomalileri (%3.2), 1 olguda ise kısa sistik kanal (%0.8), 3 olguda ortak hepatik kanal üzerinde damar basısına bağlı intraluminal dolum defektini taklit eder tarzda bant şeklinde hipointensite (%2.4), 1 olguda pankreatobiliyer bileşke anomalisi (%0.8), 1 olguda pankreas divizum (%0.8), 1 olguda yukarı yerleşimli safra kesesi (%0.8), 1 olguda ise transvers lokalizasyonlu kese saptanmış(%0.8). 4 olguda (%3.2) ise birden fazla sayıda anatomik varyasyon saptandı (1 olguda sol hepatik kanala açılan sağ posterior segment kanalı ve sistik kanalın medial birleşimi, 2 olguda trifurkasyon ve uzun sistik kanal ve 1 olguda sistik kanalın distal medial birleşimi ve ortak hepatik kanal üzerinde vasküler bası) (57).
Watanabe ve ark, gerçekleştirdikleri 234 olgudan oluşan MRKP çalışmasında olguların %14‟ünde vasküler kompresyona bağlı olarak psödo-obstrüksiyon görünümü tespit etmişlerdir. Vasküler basıların anatomik lokalizasyonları sıklık sırasına göre; %75 ortak hepatik kanal, %11 sol hepatik kanal, %8 koledok proksimali ve %6 sağ hepatik kanal şeklindedir. Neden olan damarlar %67 sağ hepatik arter, %6 gastroduodenal arter, %6 sistik arter ve %22 hepatik arterin küçük dallarıdır (53)
49
Kapoor ve ark, canlı karaciğer donör adaylarında yaptıkları kontrastlı MRKP incelemesinde hastaların %62.5‟inde normal biliyer anatominin varlığını tespit etmişlerdir (60). Geniş serilerle yapılan çalışmalarda ise normal biliyer sistem anatomisi %57 olarak bildirilmektedir (82, 83). Bu çalışmalarda en sık görülen varyasyonlar sol hepatik kanala drene olan sağ posterior segment kanalı (%13-16), trifurkasyon paterni (%12), daha nadir görülen varyasyonlar ise aberran sağ posterior hepatik kanallardır (direkt olarak ortak hepatik kanala drene olan: %4 ve sistik kanala drene olan: %2) (37). Bizim yapmış olduğumuz çalışmamıza sadece 335 hasta dahil edildi. İnceleme yapılırken MRKP tetkikinin normal olması yada patolojik olması göz önünde bulundurulmadı. Çalışmaya dahil edilen olgulardan 111‟i erkek, 224 kadındı. Yaş ortalaması 52 olup en küçüğü 8 ve en büyüğü 86 yaşındaydı. Kadınların yaş ortalaması 51, erkeklerinki ise 53 olarak bulundu. Çalışmaya dahil edilen 335 olgudan 163‟ünde (%48) çeşitli düzeylerde varyasyon tespit edildi. Bazı olgularda birden fazla varyasyon izlendi. 2 olguda 3 varyasyon, 30 olguda 2 varyasyon ve son olarak 131 olguda 1 varyasyon tespit edildi. Toplam varyasyon sayısı 197 olarak bulundu. Kuadrifurkasyon 9 olguda (% 2.7), trifurkasyon 22 olguda (6.6), aberan sağ posterior (sistik kanal proksimalinde ana hepatik kanala açılma ) 16 olguda (% 4.8), aberan sağ posterior (sistik kanala açılıp daha sonra ana hepatik kanal ile sağ lateralden birleşme) 2 olguda (% 0.6), aberan sağ posterior (sistik kanala açılıp daha sonra ana hepatik kanal ile medialden birleşme) 1 olguda (% 0.3), sol hepatik kanala açılan sağ posterior segment dal 57 olguda (% 17), dublikasyon varyantı (safra kesesinin sağ hepatik duktus ile birleşerek ampulla proksimalinde sol hepatik kanalla birleşmesi) 1 olguda (%0.3), uzun sistik kanal 6 olguda (%1.8), kısa sistik kanal 7 olguda (%2.1), medialden birleşme 40 olguda (%11.9), distal medialden birleşme 32 olguda (% 9.6), ana hepatik kanalın sistik kanal ile medialden birleşerek ampullaya birlikte açılması 1 olguda (%0.3), pankreatikobiliyer bileşke anomalisi 1 olguda (%0.3), pankreas divizum 1 olguda (%0.3), ortak hepatik kanala vasküler bası 14 olguda (%4.2), safra kesesinin yukarı lokalizasyonu 1 olguda (%0.3) izlendi.
Çalışmamız sonucunda bulduğumuz varyasyon oranları yapılan diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında bazı çalışmalarla anlamlı farklılık olmasına karşın benzer sonuçlara ulaşılmış çalışmalarda mevcuttur. Genel olarak bizim çalışmamızda bulunan varyasyon oranları, Türkiye‟den yapılan çalışmalara göre belirgin daha fazlaydı. Ortaya çıkan bu
50
farklılığın ırk özelliklerine bağlı olduğu düşünülmüştür. Daha önce yapılan çalışmalarda da bu husus vurgulanmıştır. Türkiye‟den yapılan çalışmalara bakıldığında, doğu ile batısı arasında farklılık olması da bu tezi desteklemektedir.
MRKP‟nin safra yollarındaki varyasyonların gösterilmesinde çok etkili olduğu bir gerçektir. Fakat çekim sırasında hasta uyumunu sağlamak çekim kalitesi açısından çok önemlidir. GİS içeriğinden kaynaklanan artefaktlar kaynak görüntüler üzerinden elde edilen reformat görüntülerde kesilip çıkartılmak suretiyle belirgin giderilmiştir. Diğer problemler bizim için de sorun oluşturmuş olup çalışmaya dahil edilen hasta sayısını azaltmıştır.
Ayrıca bizim bulduğumuz varyasyon oranlarının Türkiyeden yapılan diğer çalışmalara nazaran yüksek çıkmasının başka bir nedeni de yüksek Tesla gücüne sahip MR cihazı olabilir. Görüntünün daha iyi olması doğal olarak varyasyon tespitini ve sayısını artırmıştır.
SONUÇ
Safra yolarının görüntülenmesi ve varyasyonların tespitinin önemi her geçen gün dahada artmaktadır . Safra yolları cerrahisiyle ilgili operatif yöntemlerdeki yeni teknik ve gelişmeler beraberinde operasyon öncesi varyasyonların tespitini gereklilik haline getirmiştir. Çünkü biliyer sistemin anatomik varyasyonları, sistemin operasyonel hasarlanması açısından major risk gruplarından birini oluşturur. Operasyonel hasar riskinin yanında bu varyasyonlar çeşitli safra yolları ve pankreas hastalıklarında etkili olabilir. Rekürren pankreatit, kolanjit, koledok taşı ve safra kanalı neoplazileri bu rahatsızlıkların bilinen önde gelenleridir.
Varyatif değişiklikler bilinmeden yapılan operasyonlar birçok riski barındırır.
Örneğin; operasyonda varyatif safra kanalının yanlışlıkla hasarlanması, post-operatif dönemde safra kaçağına ve buna bağlı olarak da safra peritoniti veya abse oluşumuna neden olabilir. Varyatif kanalın yanlışlıkla bağlanması sonucunda ise, drenajını
sağladığı lob veya segmentte lober infeksiyon, tıkanan segmentlerde atrofi ve etkilenmeyen segmentlerde ise kompansatuar hipertrofi gelişebilir.
51
Şu an için kolesistektomi operasyonları açık ve kapalı olarak 2 şekilde yapılmaktadır. Açık kolesistektomide, laparoskopik kolesistektomiye göre dikkatli bir diseksiyon ile safra yolları varyasyonları daha kolay tespit edilebilmektedir. Laparoskopik kolesistektomide uygulanış yöntemi nedeniyle gözlemsel değerlendirme sınırlıdır. Bundan dolayı travma riski daha fazladır.
Biliyer sistem varyasyon oranları çeşitli farklılıklar göstermekle birlikte yaklaşık olarak %24-37 oranında bildirilmiştir. Bu oranların tespitinde görüntüleme modaliteleri, ırk özellikleri etkili olabilir. Görüntüleme tekniklerindeki gelişmeye paralel olarak gelecekte bu varyasyonların sayısında artış olması kaçınılmazdır.
Transplant cerrahisindeki gelişmeler varyasyonların tespit edilmesinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Varyasyonlar transplantasyon cerrahisine engel teşkil etmemekle birlikte doğru yaklaşım için mutlaka bilinmesi gerekmektedir. Aksi taktirde postoperatif dönemde mortalite ve morbiditeyi artıracağı bir gerçektir.
Safra yollarının değerlendirilmesinde birçok modalite olmakla birlikte MRKP bazı özellikleriyle öne çıkar. Non-invaziv, ucuz ve uygulayıcıya bağımlı olmaması, iyonizan radyasyon maruziyetinin bulunmaması, komplikasyon oluşturma riski olmayışı, premedikasyona gereksinim duyulmaması, pankreatit ve kolanjitin akut atağı sırasında uygulanabilmesi, obstrüksiyonun hem distalindeki hem de proksimalindeki kanalların
durumu hakkında bilgi vermesi, konvansiyonel T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarla kombine edildiğinde ekstraduktal yapıları değerlendirmeye olanak sağlaması gibi avantajları vardır. Ancak tedavi edici özelliği olmayıp sadece tanısal görüntüleme modalitesidir. Tedavi için ayrıca girişimde bulunulması diğer yöntemlerden geride kaldığı en önemli noktadır. Diğer yöntemlerden bazılarında basınçlı kontrast madde enjeksiyonu yapıldığından küçük kanalların görüntülenmesi daha başarılıdır. Safra yollarının değerlendirilmesinde MRKP yerini almış ve her geçen gün içerisinde de yerini mutlak şekilde sağlamlaştırmaktadır. Bizim gözlemlerimize göre klinisyenlerin yaklaşımı da avantajlarından dolayı MRKP‟yi ön plana çıkarmakta ancak yetersiz olduğu durumlarda diğer modaliteleri seçme yönünde şekillenmektedir.
52
KAYNAKLAR
1. Gazelle GS, Lee MJ, Mueller PR. Cholangiographic segmental anatomy of the liver. Radiographics 1994; 14: 1005-1013
2. Mortele K, Ros PR. Anatomic variants of the biliary tree: MR cholangiographic findings and clinical applications. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 389-394
3. Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct: normal anatomy and disease processes. Radiographics 2001; 21: 3-22
4. Arıncı K, Elhan A: Anatomi (Cilt 1). Güneş Kitabevi, Ankara, 1995.
5. Hole JW: Human Anatomy and Physiology. 6. Baskı, WCB Publisher, Dubuque, 1993.
6. Moore KL, Dalley FD: Clinically Oriented Anatomy. 4. Baskı, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 1992.
7. Van De Graf KM: Human Anatomy. 5. Baskı, WCB/McGraw-Hill, Boston, 1995. 8. Borley NR: Hepatobiliary system. In: William PL (Ed.), Gray‟s anatomy, 39. Baskı, Churchill-Livingstone, London, 2005, s: 1227-1230.
9. Schwartz SI: Gallbladder and extrahepatic system. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC ve ark. (Eds.), Principles of Surgery, 7. Baskı, Mc Graw-Hill, New York, 1999.
10. Smadja C, Blumgarth LH: The Biliary Tract and the Anatomy of Biliary Exposure. In: Blumgarth LH (Ed.) Surgery of the Liver and Biliary Tract. Churchill-Livingstone, New York, 1994, s: 11-21.
11. Heller SL, Lee VS: MR imaging of the gallbladder and biliary system. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2005; 13: 295-311.
12. Yarmenitis SD: Ultrasound of the gall bladder and the biliary tree. Eur Radiol, 2002; 12: 270-282.
13. Sancak B, Cumhur M: Fonksiyonel Anatomi (Baş-Boyun ve İç Organlar). METU Press, Ankara, 2002.
14. Van De Graaff K: Human Anatomy. 6. Baskı, The McGraw-Hill, 2001.
15. Frierson HF Jr: The gross anatomy and histology of the gallbladder, extra-hepatic bile ducts, Vaterian system, and minor papilla. Am J Surg Pathol, 1989; 13(2): 146-162. 16. Snell RS: Klinik Anatomi. 6. Baskı, Nobel Yayın Dağıtım, İstanbul, 2004.
53
17. Klat EC: Robbins and Cotran Atlas of Pathology. WB Saunders, 2006.
18. Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI (Eds): Histology (A Text and Atlas). 3. Baskı, Williams&Wilkins, Baltimore, 1995.
19. Erbengi T: Histoloji Atlası ve Özet Histoloji. Beta BYD. AŞ, İstanbul, 1994.
20. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M. Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR cholangiopancreatography. Radiology 1996; 199: 521- 527
21. Turner MA, Fulcher AS. Gallbladder and biliary tract: normal anatomy and examination techniques. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Vol 2. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000; 1250-1276
22. Dohke M, Watanabe Y, Okumura A, et al. Anomalies and anatomic variants of the biliary tree revealed by MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol 1999; 173: 1251-1254
23. Berci G. Biliary ductal anatomy and anomalies: the role of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 1992; 72: 1069-1075
24. Düşünceli E, Erden A, Erden I. Biliyer sistemin anatomik varyasyonları: MRKP bulguları. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004 10: 296-303
25. Friedman A, Dachman A. Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, Mosby 1994; 335-403
26. Putman CE. Textbook of Diagnostic Imaging, Philadelphia, W.B.Saunders 1994; 908-959
27. Warmick R, Williams P.L. Gray‟s Anatomy, Philadelphia, W.B.Saunders 1976; 1256-1258
28. Sherlock S. Karaciğer ve Safra Yolları Hastalıkları, H.Ü. Yayınları, 1994; 790-820 29. Burrell M, Zeman R. The Biliary Tract: Imaging for the 1990s, AJR 1991; 223-233 30. Rumack C. Diagnostic Ultrasound, Volume 1. Mosby, Second Edition 1998; 206- 31. Çimen A. Anatomi, Uludağ Üniversitesi, 4.baskı, 1994; 413-416
32. Kayalı H, Şatıroğlu G, Taşyürekli M. İnsan Embriyolojisi, 7. Baskı, 1992; 181-185 33. Sadler TW. Langman‟s Medical Embryology, Sixth Edition, 1990; 232-234
54
34. Adreoli TE, Bennett JC, Carpenter CJ, Plum F, Smith LH. Cecil Essentials of Medicine, Philadelphia, W.B.Saunders; 345-349
35. Değerli Ü, Bozfakıoğlu. Cerrahi–2, Gastrointestinal, Üçüncü Baskı, Nobel, 1990; 322-350
36. Haaga JR, Lanzieri CF. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging os the Whole Body. Mosby, 1994; 978-990
37. Watanabe Y, Dohke M, Ishimori T, Amoh Y, Okumura A, Oda Kazushige, Hayashi T, Hiyama A, Dodo Y. Pseudo-obstruction of the extrahepatic bile duct due to artifact from arterial pulsatile compresion: a diagnostic pitfall of the MR cholangiopancreatography. Radiology 2000; 214: 856-860
38. Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T, Isomoto I, Hayashi K. Evaluation of Aberrant Bile Ducts Before Laparoscopic Cholecystectomy: Helical CT Cholangiography Versus MR Cholangiography. AJR 2000; 175: 713-720
39. Fleischmann D, Ringl H, Schöfl R, Pötzi R, Kontrus M et al. Three-dimensional spiral CT cholangiography in patients with suspected obstructive biliary disease: comparasion with endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1996; 198: 861- 868
40. Caoli EM, Paulson EK, Heyneman LE, et al. Helical CT cholangiography with three-dimensional volume rendering using an oral biliary contrast agent: feasibility of a novel technique
41. Vanbeckevoort D, Van Hoe L, Ponette E, et al. Imaging of gallbladder and biliary tract before laparoscopic cholecystectomy: comparison of intravenous cholangiography and the combined use of HASTE and single-shot RARE MR imaging. J Belge Radiol. 1997; 80(1):6-8
42. Estrada W, Zangi I. Scintigraphic Evaluation of Postoperative Complications of Laparoscopic Cholecystectomy. The Journal of Nuclear Medicine. Vol 32. No.10, 1991; 1910-1911
43. Erden A. MR kolanjiyopankreatografi: Gövde Manyetik Rezonans 2005; 29-38 44. Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, Friedrich JM. Dilated biliary tract: evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence. Radiology 1991; 181: 805-808
55
45. Reinhold C, Bret PM. Current status of MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 1285-1295
46.Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, et al. Role of MR cholangiopancreatography in patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999; 199: 521-527 47. Alican F. Safra taşları. Cerrahi dersleri. 1996 ; 3.kitap . 1: 145-149
48. Bora S,Saydam S,Özman İ,Füzün M,Gülay H,Soylu M. Laparoskopik kolesistektominin ilk 6 aylık sonuçları. Klin Den Cer Derg. 1993; 1: 213-215.
49. Sanaç Y. Safra kesesi. Sayek İ (ed). Temel Cerrahi. Ankara. Güneş Kitabevi. 1996; 1280-1292
50. Martin RF, Rossi RL. Bile duct injuries: spectrum, mechanisms of injury, and their prevention. Surg Clin North Am 1994; 74: 781-803 51. Garden OJ. Iatrogenic injury to the bile duct. Br J Surg 1991; 78: 1412-1413
52. Sarin YK. Journal of Indian Association of pediatric Surgeons 2005; 10: 86-88 53. Kapoor V, Peterson MS, Baron RL, et al. Intrahepatic biliary anatomy of living adult liver donors: correlation of mangafodipir trisodium-enhanced MR cholangiography and intraoperative cholangiography. AJR 2002; 179: 1281-1286 54. Piyaporn L, Steven RS, Mark GR, et al. Preoperative imaging in adult-to-adult living related liver transplant donors: what surgeons want to know. Journal of Computer Assisted Tomography 2004; 28: 149-157
55. Sai J, Ariyama J. MR cholangiopancreatography: early diagnosis of pancreatobiliary disease. 1st ed. Tokyo:Springer-Verlag, 2000; 23-28
56. Vitellas KM, Keogan MT, Spritzer CE, Nelson RC. MR cholangiopancreatography of bile and pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single-shot fast spin- echo technique. Radiographics 2000; 20: 939-957
57. Van Hoe L, Vanbeckevoort D, Steenbergen WV. Atlas of MR cholangiopancreatography. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag, 2001; 54-59
58. Fulcher AS, Turner MA. MR Cholangiography. Radiol Clin N Am 2002; 40: 1363- 1376
59. Leyendecker JR, Elsayes KM, Gratz BI, Brown JJ. MR cholangiopancreatography: spectrum of pancreatic duct abnormalities. AJR 2002; 179: 1465-1471
56
61. Michael JL, Geenen JE. Idiopathic acute recurrent pancreatitis. Am J Gastroentereol 2001; 96: 2540-2555.
62. Varshney S, Johnson CD. Pancreas divisum. Int J Pancreatol 1999; 25: 135-141. 63. Howard ER, Stringer MD, Colombani PM. Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. 2nd ed. London: Arnold, 2002: 494-495.
64. Kim MH, Lee SS, Kim CD, et al. Incomplete pancreas divisum: is it merely a normal anatomic variant without clinical implications? Endoscopy 2001; 33: 778-785. 65. Dalvi AN, Pramesh CS, Prasanna GS, Rege SA, Khare R, Ravikiran CS. Incomplete pancreas divisum with anomalous choledochopancreatic duct junction with choledochal cyst. Arch Surg 1999; 134: 1150-1152.
66. Manfredi R, Costamagna G, Brizi MG, et al. Pancreas divisum and “santorinicele”: diagnosis with dynamic MRCP with secretin stimulation. Radiology 2000; 217: 403- 404
67. He H, Lu WF, Ke ZY, Zhang YM. An experimental study in etiologic effect of pancreas divisum on chronic pancreatitis and its pathogenesis. World J Gastroenterol 1998; 4: 533-535.
68. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, Anne VS, Eraso A, Chen JJS, Chabra SG, Pealer KM. Diagnostic Imaging Abdomen. Biliary system. 2004; 1-61
69. Erden A, Yagmurlu B, Erden İ, Pankreas divisum: MR kolanjiyopankreatografinin tanısal önemi. Tani Girisim Radyol 2003; 9: 339-344
70. David V, Reinhold C, Hochman M, Chuttani R, McKee J, Waxman I, Wang L, Li W, Kaplan R, Edelman RR. Pitfalls in the interpretation of MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 1055-1059
71. Fulcher AS, Turner MA. Pitfalls of MR cholangiopancreatography. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 845-850
72. Khalid A, Slivka A. Pancreas divisum. Curr Treat Options Gastroenterol 2001; 4: 389-399.
73. Kocaoğlu M, Uğurel MŞ, Bulakbaşı N, Somuncu İ. MR cholangiopancreatography of a case with a biliary tract variation and postoperative biliary duct injury. Diag İterv Radiol 2005; 11: 219-221.
74. Ishikawa M, Tagami Y, Toyota T, et al. Can three-dimensional Helical CT cholangiography before laparoscopic cholecystectomy be a substitute study for
57
endoscopic retrograde cholangiography?. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & percutaneous Techniques 2000; 10: 351-356
75. Cabada GT, Sarria ODTL, Martinez-Berganza AMT et al. Helical CT cholangiography in the evaluatin of the biliary tract: application to the diagnosis of choledocholithiasis. Abdom Imaging. 2002; 27 (1): 61-70
76. Larobina M, Nottle PD. Extrahepatic biliary anatomy at laparoscopic cholecystectomy: is aberrant anatomy important? ANZ Journal of Surgery; 2005; 75: 392
77. Dahnert W. Radiology review manual. Third edition. 1999; 497-499
78. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, Volume 2, Sixth edition, 2000; 955- 980
79. Christensen RA, VanSonnenberg E, Nemcek AA, D‟agostino HB. Inadvertent Ligation of the aberrant right hepatic duct at cholecystectomy: radiologic diagnosis and therapy. Radiology 1992; 183: 549-553
80. Lee CM, Chen HC, Leung TK, Chen YY. Magnetic resonance cholangiopancreatography of anatomic variants of the biliary tree in Taiwanese. J. Formos Med Assoc. 2004; 103 (2): 155-159
81. Toda J, Ueno E, Takada Y, Okawa T. Demonstration of normal bile duct and pancreatic duct with MR cholangiopancreatography. Nippon Rinsho. 1998 Nov; 56 (11): 2830-2835
82. Renz JF, Busuttil RW. Adult-to-adult living-donor liver transplantation: a critical