VALIĞI ADEZYON HERNİ
43 Y.K./ 235240 62 E VAR YOK VAR VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR PERFORE APPENDİSİTE BAĞLI BRİD 44 İ.G./ 305820 71 E VAR VAR VAR VAR YOK YOK YOK YOK YOK VAR BRİD
45 Z.B./ 344320 42 K YOK VAR VAR VAR VAR YOK YOK YOK YOK YOK TAKİP İLE İYLEŞME SUBİLEUS 46 M.B./ 107195 66 E VAR VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR YOK VAR ESKİ OP İKAYE-BRİD İLEUS 47 F.Ç./ 339244 70 K YOK VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK YOK YOK SUBİLEUS TAKİP İLE İYLEŞME
TARTIŞMA
İnce barsak obstrüksiyonu, akut karın ağrısı şikâyeti ile acile başvuran hastalarda sıklıkla görülen bir patolojidir.
Günümüzde ince barsak obstrüksiyonun yerini, seviyesini, sebebini ve varsa eşlik eden komplikasyonlarını gösterebilmesi bakımından en değerli görüntüleme yöntemi BT’dir. BT’de ince barsak obstrüksiyonunun tanısı başlıca dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak segmentleri arsında geçiş zonu görülmesine dayanmaktadır (14).
Bilgisayarlı tomografi ince barsak obstrüksiyonlarının sebebini göstermede önemli bir duyarlılığa sahiptir. Meigbow ve ark. (30) yaptıkları çalışmada 64 olgunun 47’inde (% 73) obstrüksiyon sebebi doğru olarak tespit etmiştir. Obstrüksiyon nedenleri; adezyon (%50), primer tümör (%15), herni (%15), ve diğer nedeler (%20) olarak bulunmuştur. Frager ve ark.’nın (31) çalışmasında 61 olgunun 52’sinde (%85) ince barsak obstrüksiyonunun nedeni doğru olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda 47 olgunun 38’inde (%80,9) BT ile tespit etiğimiz obstrüksiyon sebebi cerrahi ve patoloji ile doğrulandı. Obstrüksiyon nedeni olarak 17 olguda adezyonlar, 7 hastada herni, 12 olguda tümör ve diğer nedenler olarak saptanmıştır.
Adezyonlar ince barsak obstrüksiyonlarının en sık sebebidir ( %50-75). Ayrıca adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu vakalarının %80’i cerrahi sonrası oluşmaktadır (32). Literatürle uyumlu olarak çalışmamızda ince barsak obstrüksiyonu yapan nedenlerden en sık görüleni adezyondur (%51). Adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu saptanan hastaların büyük kısmında (%75) cerrahi hikâyesi mevcuttu.
Obstrüksiyon seviyesini saptamada en önemli kriter BT görüntülerde geçiş zonunun görülmesidir. Geçiş zonu dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak ansları arasındaki geçiş noktası olarak tanımlanır. Geçiş zonunu eksternal herni ve tümör gibi patolojilerde
saptamak kolay, adezyonlarda ve diğer ince barsak obstrüksiyonu olgularında ise zordur. Geçiş zonu genellikle aksiyal görüntülerde aranır. Dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak segmenti arasındaki çap farkı az olduğunda aksiyal BT kesitlerinde geçiş zonunu, obstrüksiyon seviyesini ve nedenini saptamak zordur. Fukuya ve ark. (33) yaptıkları çalışmada bu tip belirsiz geçiş zonuna sahip olgularda oral kontrast madde kullanarak BT’nin tanı değerini arttırmışlardır. Ancak günümüzde multidedektor BT ile koronal ve sagital MPR görüntülerden yararlanarak doğru tanı koyma olanağı giderek artmaktadır. J.Hodel ve ark. (34)’nın çalışmasında aksiyal imajlar yanında koronal ve sagital MPR BT görüntülerinin de kullanılmasıyla BT’nin geçiş zonu saptamadaki duyarlılığının %86’dan %93’e yükseldiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu düşünülen ancak geçiş zonu aksiyal görüntülerde net değerlendirilemeyen iki olguda koronal ve sagital MPR görüntüler kullanılarak tanıya gidildi (Şekil 7 ve 8).
Atri ve ark. (35) yaptıkları çalışmada geçiş zonu görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığını kontrastsız BT incelemede %67,8, kontrastlı BT incelemede %83,0, özgüllüğünü ise %71,7 ve %76,0 olarak bildirmiştir. Tüm batın BT tetkiklerinde rutin olarak intravenöz kontrast maddenin kullanıldığı çalışmamızda geçiş zonu görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %94,7 özgüllüğü % 44,4 olarak saptanmıştır.
Gazelle ve ark. (36) yaptıkları çalışmada BT’de geçiş zonu izlenmesini ince barsak obstrüksiyonu tanısında istatistiksel anlamlı bir parametre olarak saptamışlardır. Bu çalışmada kesintisiz ince barsak dilatasyonu olan hastalarda geçiş zonu görülmesinin, obstrüktif ve nonobstrüktif ince barsak dilatasyonlarını ayırmada faydalı olduğu vurgulanmıştır. Bizim yaptığımız çalışma da bu bulguları desteklemektedir. Geçiş zonu obstrüksiyon varlığını ve seviyesini gösterir. Geçiş zonunun gösterilebilmesi ince kesit aksiyal incelemeye ek olarak yapılan MPR görüntülerlerle daha kolay olmaktadır.
İnce barsak obstrüksiyonu tanısında kullanılan diğer bir parametre dilate ince barsak segmentlerinde, feçes benzeri gaz habbecikleri içeren partiküler materyal varlığı ile karakterize feçes işaretidir. Bu BT bulgusu obstrüksiyon durumlarında azalmış intestinal motilite ve absorbsiyon ile artmış olan sekretuvar aktiviteye bağlı oluşmaktadır. Billaud ve ark. (37)’na göre BT’de ince barsak feçes işareti mevcut olması daima anormal bir durum varlığını göstermektedir.
Bilgisayarlı tomografide görülen ince barsak feçes işareti geçiş zonu lokalizasyonunun tespitinde de yararlıdır. Lazarus ve ark. (38)’nın 34 hasta ile yaptığı çalışmada geçiş zonu olan 19 hastanın 18’inde (%94,7) geçiş zonu proksimal ucunda feçes işareti saptanmıştır. Bazı
olgularda feçes işareti fokal olmaktan çıkar ve ince barsağın uzun bir segmentini kaplayabilir. Bu vakalarda feçes işaretinin sonlandığı yerde geçiş zonu rahatlıkla görülür. Lazarus ve ark. (38)’nın yaptığı çalışmada ince barsak obstrüksiyonu olan hastaların %55,9’da feçes işareti görülmüştür ve yapılan istatistiksel değerlendirmede BT’ de ince barsak feçes işareti görülmesi ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arsında anlamlı istatistiksel ilişki saptanmamıştır. Yazar ince basak feçes işaretinin obstrüksiyon durumları dışında; ince barsak lümeninde sindirilmemiş besin parçalarının varlığında, ilioçekal valf yetmezliğine bağlı kolonik fekal içeriğinin reflüsü durumunda ve bakteriyel aşırı çoğalma yapan patolojilerde görülebileceğini vurgulamıştır.
Çalışmamızda BT’ de feçes işareti görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %50 ve özgüllüğü %66,7 olup yapılan istatistiksel değerlendirmede anlamlı istatistiksel ilişki saptanmamıştır. Jacobs ve ark. (39)’nın yaptığı çalışmada da BT’ de ince barsak feçes işareti parametresinin tek başına görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısına anlamlı olmadığı saptanmıştır. Ancak Catalano (40)’nun da değindiği gibi, eşlik eden BT bulguları varlığında ince barsak feçes işaretinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığının önemli ölçüde arttığını bildirmiştir. Çalışmamızda tek başına kullanıldığında ince barsak obstrüksiyonu tanısında duyarlılığı düşük olan ince barsak feçes işareti parametresi; eşlik eden BT bulgusu varlığında duyarlılığı belirgin ölçüde artmakta (%97,4) ve istatistiksel olarak değer kazanmaktadır (p<0.05).
İskemik ince barsak hastalıklarında BT bulgularını araştıran Sheedy ve ark. (41) yaptıkları çalışmada BT’de ince barsak feçes işareti ile ince barsak iskemisi arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptamışlardır. Obstrüksiyondan bağımsız ince barsak iskemisi olan hastalarda %67 ile %88 arasında değişen oranlarda ince barsak feçes işareti görülmüştür. Yaptığımız çalışmada da 4 vakada herni kesesi içerisindeki ince barsak segmentlerinde cerrahi ve patoloji ile doğrulanan kısmi iskemi saptandı. İnkarsere herni olarak değerlendirilen bu 4 vakanın tamamında BT’de iskemi için spesifik bulgular olan ince barsak duvarlarında kontrastlanma azlığı ve intramural hava varlığı yanında ince barsak feçes işareti da mevcuttu.
Bilgisayarlı tomografide ince barsaklarda intramural hava imajlarının ince barsak obstrüksiyonuna sekonder gelişebileceği Ryback ve ark. (42) tarafından vurgulanmıştır. BT’ de intramural hava varlığının etiyolojisinde artmış intralüminal basınç veya enfeksiyon varlığı rol almaktadır. Bizim çalışmamızda BT’de intramural hava varlığının ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %81,6 ve özgülüğü %66,7’dir. Buna göre ince barsak
obstrüksiyonu şüphesi olan olguların BT görüntülerinde intramural hava imajlarının varlığı ince barsak obstrüksiyonu tanısında istatistiksel anlamlıdır.
İnce barsak obstrüksiyonlarında strangülasyon benzeri komplikasyon varlığının tanısı Frager ve ark. (31) tarafından barsak duvar kalınlaşması, mezenterik yağlı doku heterojenitesi, asit, barsak duvarında zayıf kontrastlanma, intramural hava imajlarının olması, portal venöz hava ve mezenterik damarların tortüöz görünümü gibi BT parametrelerin mevcut olmasına bağlanmıştır. Birlikte kullanıldığında bu BT parametrelerinin ince barsak obstrüksiyonlarında strangülasyon benzeri komplikasyon varlığını göstermede %100 duyarlılığa ulaştığını belirtmişlerdir. Yine aynı çalışmaya göre barsak duvarında zayıf kontrastlanma, yaygın asit, mezenterik damarların anormal seyri gibi BT bulgularının ince barsak obstrüksiyonu vakalarında iskemiye gidişi göstermede diğer parametrelerden daha duyarlıdır. Çalışmamızda dört adet inkarsere herni vakamızda barsak duvarlarında zayıf kontrastlanma, intramural hava ve mezenterik yağlı doku heterojenitesi varlığı literatürle uyumludur.
Çalışmamızda BT’ de mezenterik yağlı doku heterojenitesi görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığını %89,5 ve özgüllüğünü %66,7 olarak saptadık. Yapılan istatistiksel değerlendirmede tek başına BT’ de mezenterik yağlı doku heterojenitesi bulgusunun ince barsak obstrüksiyonu tanısında anlamlı olduğu gösterilmiştir. Buna karşın BT’ de tek başına asit bulunmasının ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %52,6 ve özgüllüğü %44,4 olup obstrüksiyon tanısı ile arasında istatistiksel ilişki saptanmamıştır. BT’ de asit varlığı bulgusunun düşük duyarlılığını etiyolojisinin multifaktöryel olmasına bağladık.
Yaptığımız çalışmada ince barsak obstrüksiyonu tanısında dikkate aldığımız BT bulgularından (geçiş zonu, ince barsak feçes işareti, intramural hava, mezenterik yağlı doku heterojenitesi ve asit varlığı) en az iki veya daha fazlasının birlikte bulunmasının obstrüksiyon tanısındaki duyarlılığı %97,4 ve özgüllüğü %33,3’tür. İstatistiksel değerlendirmede BT incelemelerinde iki veya daha fazla bulgunun birlikte bulunması ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasındaki ilişki oldukça yüksek tanısal değere sahiptir. Ayakta direkt batın grafisi ve kliniği ince barsak obstrüksiyonu düşündüren hastada birden fazla BT parametresinin birlikte bulunması durumunda BT’nin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı ve değeri belirgin ölçüde artmaktadır.
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı acil radyoloji departmanına ince barsak obstrüksiyonu ön tanısı ile başvuran hastalarda yapılan çalışmada istatistiksel olarak anlamlı buluğumuz parametreler:
1. Geçiş zonu görülmesi. BT kesiterinde geçiş zonu görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %94,7 ve özgüllüğü %44,4’tür.
2. Mezenterik yağlı doku heterojenitesi varlığı. Mezenterik yağlı doku heterojenitesi bulgusunun ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %89,5 ve özgülüğü %66,7’dir.
3. İntramural hava imajları olmasıdır. BT’ de intramural hava bulgusu görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %81,6 ve özgüllüğü %66,7 olarak saptanmıştır.
4. İncelediğimiz BT parametrelerinden en az iki veya daha fazlasının birlikte olması. Bu durumunda BT’nin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %97,4 ve özgüllüğü %33,3 olmaktadır.
İnce barsak obstrüksiyonu tanısı ile arasında istatstiksel ilişki saptamadığımız BT parametreleri:
1. İnce barsak feçes işareti izlenmesidir. BT incelemesinde feçes işareti gösterilmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %50 ve özgüllüğü %66,7’dir.
2. Batında asit varlığı. Çalışmamızda BT incelemelerinde asit saptanmasının ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %52,6 ve özgüllüğü %44,4’tür
İnce barsak obstrüksiyonlarında BT’ de görülen feçes işareti ve asit bulguları tek başına tanıda anlamlı istatistiksel değer taşımamalarına rağmen çalışmamızda incelediğimiz BT parametrelerinden (geçiş zonu, mezenterik yağlı doku heterojenitesi, intramural hava, feçes işareti ve asit varlığı) iki veya daha fazlasının birlikte görülmesi ve değerlendirilmesi durumunda BT’nin tanıdaki duyarlılık ve özgülüğü belirgin ölçüde artmaktadır.
ÖZET
Bu çalışma prospektif olarak planlanmış olup kliniği ve ayakta direkt batın grafisi bulguları ile ince barsak obstrüksiyonu düşünülerek bilgisayarlı tomografi çekilen hastaları kapsamaktadır. Bilgisayarlı tomografinin rolü ince barsak obstrüksiyonunun tanısı yanında obstrüksiyon seviyesinin tespiti, altta yatan nedenlerin ortaya konması ve varsa komplikasyonlarının saptanmasıdır.
Çalışma kapsamına 21 kadın (%44,7), 26 erkek (%55,3) toplam 47 hasta dâhil edilmiş olup, olguların yaş ortalaması 60,91 (SS±18,15), yaş ortanca değeri 62’dir. Olgular, General Electric Hi Speed NX/i sys 8.10 dual dedektörlü spiral bilgisayarlı tomografi cihazı ile intravenöz kontrast verilerek incelendi. Bilgisayarlı tomografi değerlendirmelerinde ince barsak obstrüksiyonu tanısında dikkate aldığımız parametreler: mezenterik yağlı doku heterojenitesi, ince barsak feçes işareti, geçiş zonu izlenmesi, ince barsakta intramural hava ve batında asittir.
Çalışmamızda bilgisayarlı tomografide geçiş zonu, mezenterik yağlı doku heterojenitesi ve intramural hava görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısında anlamlı olduğu saptanmıştır. Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde geçiş zonu izlenmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %97,4, özgüllüğü %44,4’tür. Mezenterik yağlı doku heterojenitesinin bilgisayarlı tomgrafi kesitlerinde görülmesinin obstrüksiyon tanısındaki duyarlılığı %89,5, özgüllüğü %66,7’dir. İntramural hava imajları bulgusunun bilgisayarlı tomografi görüntülerinde izlenmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %81,6, özgüllüğü %66,7’dir.
Yaptığımız değerlendirmede bilgisayarlı tomografi kesitlerinde ince barsak feçes işareti ve asit varlığının ince barsak obstrüksiyonu tanısında tek başlarına istatistiksel değeri
yoktur. Ancak incelediğimiz bilgisayarlı tomografi parametrelerinden en az iki veya daha fazlasının birlikte olmasını ince barsak obstrüksiyonu tanısında istatistiksel anlamlı olarak saptadık. Bilgisayarlı tomografi parametrelerinin birlikte olması durumunda duyarlılık %97,4’e yükselmektedir.
Sonuç olarak, ince barsak obstrüksiyonu düşünülen hastaların tanısı ve tedavi planlamasında bilgisayarlı tomografi etkili ve değeri yüksek bir görüntüleme yöntemidir.