De acordo com Frenk et al. (2010), o século XX é marcado por três gerações de reformas educacionais. A primeira geração, acontecida no início do século XX, concebeu o ensino fundado em um currículo científico e centrado nas universidades, tendo como marco histórico a publicação dos relatórios Flexner em 1910 (medicina), Welch-Rose em 1915 (saúde pública), Golmark em 1923 (enfermagem) e Gies em 1926 (odontologia). Estas publicações introduziram a educação em salas e laboratórios, cujo objetivo era o treinamento clínico. De fato, essas inovações alcançaram o objetivo de formar profissionais baseados cientificamente a partir do domínio de elevadas técnicas e princípios éticos. De acordo com os autores, as transformações iniciadas nos Estados Unidos e Canadá estenderam-se para a Europa e, posteriormente, disseminaram-se para os outros continentes. A Fundação Rockefeller, que financiava instituições que implantassem as recomendações do relatório, teve papel imprescindível nessa globalização das propostas de Flexner (ALMEIDA FILHO, 2010).
O financiamento da Fundação Rockefeller às universidades que implantassem as recomendações do relatório estavam condicionados à adoção da seguintes medidas: regime de ciclos, ensino baseado em disciplinas, critérios de admissão, redução do número de alunos nas salas de aulas, atividades de ensino em hospitais, dedicação exclusiva e consequente proibição de prática privada dos médicos docentes (ALMEIDA FILHO, 2010). Esse atrativo financeiro levou a medicina científica a muitos locais, mas reduziu o entendimento do relatório a esses aspectos condicionantes do pagamento.
No Brasil, por exemplo, onde o modelo flexneriano foi implantado tardiamente nas primeiras décadas do século XX, as principais e mais aparentes mudanças induzidas foram exatamente aquelas disseminadas pela fundação Rockefeller, como rigoroso controle da admissão, currículo de 4 anos, divisão do currículo em ciclo básico (em laboratório) e ciclo clínico (nos hospitais), implantação de laboratórios e instalações adequadas nas universidades (ALMEIDA FILHO, 2010; PAGLIOSA, ROS, 2008).
É certo afirmar que o relatório Flexner conferiu ao hospital o título de lugar privilegiado para estudar doenças e como ele mesmo diz: “O estudo da medicina deve
ser centrado na doença de forma individual e concreta” (Flexner, 1910 apud Pagliosa e ROS, 2008). O social, o coletivo e a comunidade não contavam para o ensino médico (PAGLIOSA, ROS, 2008). Por esse e ainda outros aspectos históricos da implantação das recomendações de Flexner, este relatório ganhou no Brasil a fama de conceber o modelo biomédico. Prova disso é o uso do termo flexneriano de forma pejorativa (PAGLIOSA, ROS, 2008) e a existência na literatura sobre educação médica no Brasil muitas análises que convergem para uma postura anti-Flexneriana (ALMEIDA FILHO, 2010).
Entretanto, apesar de tradicionalmente destinarem a Flexner a concepção de um ensino na saúde mecanicista, biologicista, reducionista, individualista, massificador, especializado, hospitalocêntrico, curativista e privatista, ele também carregava bandeiras de mudança importantes que acabaram ficando em segundo plano na globalização do modelo flexneriano e representam desafios ainda não superados até os dias de hoje: crítica ao fim lucrativo e comercial das escolas médicas; necessidade de distribuição geográfica equitativa dos profissionais de saúde; responsabilidade social da universidades; combate à técnica de memorização, valorizando a prática como
estratégia privilegiada de aprendizado; introdução de uma perspectiva crítica na formação, necessidade das ciências sociais e da ética complementando o saber técnico, fortalecimento da medicina social e preventiva e regulação do estado sobre a formação (ALMEIDA FILHO, 2010; PAGLIOSA, ROS, 2008).
Pagliosa e Ros (2008) tecem críticas contundentes sobre o relatório Flexner, inclusive sobre a cientificidade do mesmo. Tais autores acreditam que o pioneirismo e a ampla divulgação das recomendações de Flexner tiveram papel crucial no status de relevância mundial que este relatório adquiriu, uma vez que a cientificidade das avaliações conduzidas por Flexner pode ser questionada. Ainda de acordo com os mesmos autores, Flexner, para confeccionar seu relatório, visitou 155 escolas de medicina em 180 dias e, com base em suas rápidas observações, publicou o relatório. Para além da brevidade das visitas que realizou, Flexner não utilizou critérios validados cientificamente ou mesmo instrumentos estruturados. Ele avaliou por critérios que denominava óbvios. Pagliosa e Ros ainda esclarecem que o contexto das escolas médicas à época de Flexner era bem caótico, mas afirmam que a retomada da história de elaboração deste documento traz suspeitas sobre seu caráter científico e sobre sua consistência técnica para embasar uma reforme e fechar mais de 100 escolas médicas dos Estados Unidos.
Almeida Filho (2010), em contrapartida ao exposto no parágrafo anterior e indo de encontro aos atributos destinados a Flexner no cenário brasileiro, desenvolve em seu artigo uma análise do famoso relatório sob uma ótica mais ampliada. Ele aponta cinco mitos e duas omissões que tradicionalmente são levantados sobre o trabalho de Flexner e busca descontruir a relação traçada entre Flexner e o modelo biomédico. Para ele, na verdade, o modelo biomédico foi construído historicamente e as próprias recomendações de Flexner encontraram barreiras à sua implantação no Brasil uma vez que contradiziam de certa forma o que já estava em vigor nos hospitais e faculdades de medicina no início do século XX. Almeida Filho, apesar de reconhecer os limites da obra de Flexner para o momento atual da educação de profissionais de saúde, afirma que este autor não pode ser acusado pelos 5 mitos: conteudismo pedagógico, biologicismo anti-humanista, tecnologização da prática, medicina curativa individualista e submissão às corporações médicas. Sendo assim, Almeida Filho (2010) aponta Flexner como um bode expiatório no contexto brasileiro, prova disso é que o centenário do relatório foi celebrado, por toda a sua inovação, em muitos países do mundo.
Seja pelos retrocessos, ou pelos avanços já apontados por Flexner, é impossível discutir educação na saúde sem falar em Flexner, uma vez que seu relatório o responsável pelas mais importantes reformas das escolas médicas dos Estados Unidos (PAGLIOSA, ROS, 2008).
Campos, Aguiar e Belisário (2008), por sua vez, reconhecem a importância das recomendações de Flexner para as inúmeras conquistas no que diz respeito a superação dos quadros sanitários de inúmeras epidemias e altas taxas de mortalidade que marcaram os séculos XIX e XX. Estes autores apontam que a reforma conduzida pelo relatório Flexner gerou conhecimentos que contribuíram no preparo e instrumentalização dos profissionais de saúde para enfrentarem os desafios vigentes à época. Por todas as questões histórico-sociais e interesses envolvidos nessa globalização da reforma educacional, o que prevaleceu, desse primeiro período de reformas, mesmo que estas não sejam concepções da produção de Flexner, foi a formação prioritária de profissionais biomédicos, centrados na doença e nos hospitais, que valorizam o modelo de doença unicausal e biologicista (ALMEIDA FILHO, 2010).
Ao longo do próprio século XX, novas demandas começaram a exigir e tensionar novas iniciativas de mudança. Eram as demandas por um outro ciclo de reforma (FRENK et al, 2010).
A segunda geração de transformações na educação das profissões de saúde iniciou-se após a segunda guerra mundial, por volta da metade do século XX, tendo como principal paradigma pedagógico a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP). Essa metodologia de ensino-aprendizagem apresentou-se como alternativa às aulas tradicionais, sendo difundida mundialmente como um avanço para a formação de profissionais de saúde. No que tange ao currículo, este passou a estruturar-se na integração de disciplinas e a valorizar as vivências de simulações como formas privilegiadas de aprendizagem (FRENK et al, 2010).
A ABP, cuja origem filosófica está John Dewey, cultiva a aprendizagem por descoberta, onde os conteúdos não são oferecidos em sua forma acabada, mas, partindo de problemas (situações que intencionalmente geram dúvidas) o próprio aluno é quem deve traçar relações teóricas, práticas e éticas. Nessa perspectiva, a ABP baseia-se na aprendizagem significativa, valorizando os conhecimentos prévios dos estudantes e conferindo ao professor o lugar de facilitador ou mesmo de provocador, retirando-o do papel de transmissor de conhecimentos (CYRINO, TORALLES-PEREIRA, 2004).
A ABP visa “preparar cognitivamente os alunos para resolver problemas relativos a temas específicos do ensino da profissão” (CYRINO, TORALLES- PEREIRA, 2004, p. 785). De forma prática, na construção de um currículo pautado na ABP os problemas e seus objetivos de aprendizagem são definidos previamente pelos professores e o trabalho prático de discussão de casos e problemas deve conduzir os estudantes a alcançarem os objetivos cognitivos previstos. Caso isso não aconteça, os problemas escolhidos precisam ser substituídos. Quando ao método, na ABP, as situações previamente escolhidas e que o aluno deve aprender a dominar são discutidas em grupos. A partir da situação são determinados os temas e, para cada tema, são seguidas algumas etapas de aprofundamento dos conhecimentos e construção de possíveis estratégias de intervenção (CYRINO, TORALLES-PEREIRA, 2004).
Uma crítica importante feita à ABP por Cyrino e Toralles-Pereira (2004) é que, apesar de ela promover metodologias de ensino centradas no aluno e na resolução de problemas, o que é um avanço em relação ao modelo conteudista, há ainda uma tendência a desenvolver experiências copiadas, sem reflexão crítica e, principalmente sem implicação com a realidade. Dessa forma, a realidade concreta dos serviços e dos usuários dos serviços de saúde existem como objeto de aprendizagem, mas não como indutores do que e de como precisa ser aprendido. Da mesma forma, o aprendizado termina por pautar-se em situações clínicas e não na complexidade humana e institucional da condução real de um caso de saúde em equipe. Almeja-se ainda um processo de ensino-aprendizagem mais flexível e dinâmico, que se constitua na dinamicidade e imprevisibilidade do cotidiano. Ou, como sinteticamente afirmam Gonzáles e Almeida (2010): “a prática, o cotidiano não podem servir apenas como um local de verificação de ideias, mas sim de origem das ideias, de autoria" (p. 759).
Institucionalmente, nesse segundo ciclo de reformas educacionais, as escolas e universidades desenvolveram-se com a expansão dos hospitais e dos centros acadêmicos de saúde, que eram os espaços de treinamento dos profissionais (FRENK et al, 2010). Foi exatamente nessa concepção que surgiu o modelo de formação da residência médica, inspirada na necessidade de treinamento em serviço.
Além disso, “a partir dos anos 80 se iniciaram processos de reestruturação do setor saúde em vários países. Essas transformações se desenvolveram por meio de diferentes modelos e estratégias, desde medidas administrativas até mudanças constitucionais” (PAGLIOSA, ROS, 2008, p. 497). As mudanças na assistência refletem
a necessidade de novos focos para a formação, uma vez que para cada cenário, novos são os desafios.
O trabalho nos NASF solicita da formação profissional e da educação permanente o desenvolvimento de competências para realização de diagnóstico situacional das condições de vida e de saúde dos grupos populacionais, planejamento de intercessões respondentes aos determinantes sociais e de saúde, prestação de assistência, e desenvolvimento de ações educativas emancipatórias dos sujeitos (NASCIMENTO, OLIVEIRA, 2010).
O segundo ciclo de reformas, de acordo com o aqui descrito, respondeu às necessidades formativas daquele período pós-guerra, mas a cada novo período, novos são os desafios. Dentre os atuais desafios, encontram-se: a fragmentação e desatualização do currículo; a distância entre as competências profissionais geradas e o que a população necessita; a aquisição de conhecimento técnico avançado sem o devido reconhecimento do contexto de atuação; a formação para uma assistência pontual e não longitudinal; a educação no modelo biomédico e hospitalocêntrico; a formação voltada para o mercado de trabalho e enraizada na concepção das corporações profissionais; a desigual distribuição geográfica dos profissionais de saúde; a valorização da hierarquia entre os profissionais; dentre outras. A situação alerta para a necessidade de outra reforma uma vez que o currículo gerado pela segunda reforma, apesar de ter respondido de forma eficiente às necessidades contemporâneas a sua instituição, agora não são mais suficientes e produzem equipes focadas na doença (FRENK et al., 2010; GIL, 2005).
O profissional de saúde é o responsável pela mediação entre a necessidade de saúde da população e o conhecimento acerca das possibilidades de cuidado para a demanda situação. Como afirmam Frenk et al. (2010):
“Health is all about people. Beyond the glittering surface of modern technology, the core space of every health system is occupied by the unique encounter between one set of people who need services and another who have been entrusted to deliver them” (p. 1925).
O ato de promover a saúde está no encontro. Por isso, as técnicas por si só são insuficientes. A formação alienada da realidade dos serviços de saúde é vazia. Aquele profissional que desconhece a situação de saúde da população transforma-se em um mero manejador de tecnologias. Além disso, uma educação estática será sempre ultrapassada. Para as novas questões de saúde que surgem diariamente, novos são os
desafios, novas são as competências profissionais exigidas e, portanto, novas são as necessidades formativas.
Tendo consciência desse cenário, a terceira e atual geração de reformas defende uma educação baseada em competências, onde o processo de ensino- aprendizagem está diretamente ligado à realidade dos serviços de saúde. As competências englobam aspectos relativos a conhecimentos, relacionamento, habilidades, liderança e ética, enfatizando, dessa forma a atuação centrada no usuário dos serviços de saúde e na população (FRENK et al, 2010).
Dada a amplitude dessa terceira reforma, ela exige tanto reformas educativas quanto institucionais. A reforma pedagógica diz respeito à formulação de um currículo baseado em competências, implicação do processo formativo na mudança da situação social, aprendizagem transformadora, estabelecimento de uma educação inter e transprofissional, uso das novas e criativas tecnologias de aprendizagem, engajamento com a comunidade, desenvolvimento de lideranças políticas, e fortalecimento de pesquisas. A reforma institucional pressupõe a criação de juntas de planejamento da educação na saúde, expansão dos centros acadêmicos incorporando unidades hospitalares e de APS, a conexão com instituições de ensino internacional constituindo uma rede de articulação, e o fomento a uma cultura crítica (FRENK et al, 2010).
Competência pode ser entendida como a capacidade de, mobilizando diversos recursos, responder de forma pertinente e eficiente a uma situação problema que lhe é colocada. Essa definição pressupõe duas características da educação por competências. A primeira é que a construção do currículo deve ser embasada naquilo que o profissional deve saber e ser capaz de fazer para desempenhar sua prática com sucesso, por isso a aprendizagem sai da noção de conteúdos para a imperiosa necessidade da integração teoria-prática. Há uma inevitável aproximação da formação com o mundo do trabalho. Nesse sentido, uma vez que o aprendizado parte do contexto de inserção, apenas os conteúdos significativos serão explorados e a opção por determinados conteúdos acontece na medida em que eles tem funcionalidade no enfrentamento de situações reais e complexas (LIMA, 2005).
A segunda característica inseparável da noção de competência, apontada ainda por Lima (2005), é a concepção de que o ato de aprender é atravessado pela experiência, pelo contexto de inserção, pelas capacidades e características individuais, e, por isso, as maneiras de aprender são também individuais. Cada um com suas
especificidades é peça-chave do processo de aprendizagem. Há também a necessidade de uma aprendizagem significativa, que caracteriza-se por um conteúdo significativo aliado a uma atitude favorável ao aprendizado. Nesse cenário, o aprendiz deve ser pró- ativo e desenvolver sua autonomia frente ao processo educativo (ALBUQUERQUE et al, 2007).
Ao passo que todo o currículo e a concepção de aprendizagem são baseados em competências, também a avaliação deve ser. Fala-se em avaliação de desempenho, uma vez que a competência abarca um conjunto de desempenhos, que no caso das profissões, constitui o campo da prática profissional. A avaliação, pois, não se restringe a avaliar o desempenho como cumprimento de tarefas, nem em avaliar apenas aspectos cognitivos ou unicamente habilidades adquiridas. Deve-se avaliar a competência como um todo, valorizando suas dimensões de conhecimento, habilidade e atitude (ALBUQUERQUE et al, 2007). Essa avaliação também constitui uma atividade pedagógica, e, operacionalizando-se de forma continua e longitudinal, integra o processo educacional (LIMA, 2005).
A orientação dos currículos por competência exige também que, desde o início dos cursos, os estudantes estejam nos cenários de práticas, fortalecendo a necessidade de estreita relação entre academia e serviços de saúde (ALBUQUERQUE et al, 2007). Os conteúdos devem ser explorados a partir da simulação e/ou vivência de situações-problema reais. Nessa mudança do plano de fundo e da matéria prima da formação, há a necessidade de transformar também o papel dos serviços e dos profissionais de saúde, bem como da escola, dos docentes e dos alunos. Todos são protagonistas em uma relação horizontal de complementaridade. Como afirma Lima (2005, p. 377),
geralmente os profissionais dos serviços ficam responsáveis pela supervisão do desempenho dos estudantes e os docentes pela teorização e supervisão geral do estágio. Num currículo orientado por competência o trabalho de apoio e de facilitação ao desenvolvimento de capacidades dos estudantes em situações reais ocorre em ação e, por isso, a prática educacional ganha novo sentido. Dessa forma, docentes e profissionais dos serviços necessitam construir e/ou ressignificar suas próprias capacidades tanto na área educacional como na área de cuidado à saúde.
A integração ensino-serviço já acontece há algum tempo. No entanto, muitas vezes restringe-se a uma articulação da universidade com os serviços (relação
docente assistencial), ou uma articulação da universidade com a comunidade (projetos de extensão comunitária), ou ainda articulação serviço-comunidade sem a presença da dimensão formativa, como acontece na APS. Desde o programa UNI – Uma nova iniciativa na Educação dos Profissionais de Saúde: união com a comunidade, em 1990 há a difusão da proposta de integrar ensino, serviço e comunidade, considerando tal intercessão como espaço privilegiado de formação pautada nos valores do SUS (ALBUQUERQUE et al, 2008). Ellery e colaboradores (2013) propõe ainda enriquecer essa articulação integrando a pesquisa nessa tríade e constituindo um quarteto de integração: ensino-serviço-comunidade-pesquisa. Para estes autores, a integração ensino-serviços-pesquisa apresenta-se estratégica para aperfeiçoar os modelos de formação, educação permanente e de gestão do conhecimento em saúde.
Nessa integração almejada, é válido reforçar o papel da comunidade usuária dos serviços de saúde. Ela não deve mais ser encarada como passiva, mas como co- autora dos processos de saúde e também de educação. A população aqui assume, ou pelo menos deve assumir, a tarefa de educadora e educanda, bem como ter protagonismo reafirmado na construção do currículo (CAMPOS et al, 2001).
Apesar das muitas possibilidades de integração formal e informal, prevalece certo distanciamento. As Universidades, muitas vezes, não levam em consideração os profissionais do serviço. O serviço, estruturado sob a lógica da produtividade, muito envolvido com a assistência e, às vezes, com profissionais desatualizados não assume papel de construtor da formação. Ao mesmo tempo, a estadia dos estudantes nos cenários de práticas operacionaliza uma formação sob a lógica de produção de conhecimentos, muitas vezes priorizando pesquisas em vez da vivência do serviço. Numa relação quase esquizofrênica que se estabelece entre serviço e formação, essa “desarticulação entre teoria e prática suscita a reflexão crítica de que a prática se
torna uma exigência da relação teoria/prática, sem a qual a teoria pode ir virando falácia, e a prática, ativismo" (ALBUQUERQUE et al, 2008, p. 364).
É preciso não só encontrar alunos nos serviços de saúde, ao contrário, é imprescindível fortalecer o diálogo e fazer com que os profissionais do serviço se sintam co-responsáveis pela formação, assim como docentes sintam-se parte dos serviços. A formação não deve chegar pronta, nem o serviço permanecer fechado a críticas e reflexões. Só essa integração produtiva poderá responder a um dos mais importante desafios dessa reforma educacional: a formação de profissionais para um
modelo de saúde centrado no usuário em cenários onde ainda se produz saúde sob um modelo tecnoassistencial centrado no procedimento (ALBUQUERQUE et al, 2008).
Não obstante, a aproximação dessas funções do ensino, da pesquisa e dos serviços de saúde persiste como um campo de disputas, de convergências e divergências, portanto, como espaço de conflitos entres distintos interesses, efetivando-se lentamente. Os objetivos expressos nas letras nem sempre são acompanhados pelas práticas [...] Assim, novos investimentos precisam ser feitos no sentido de desvelar as dinâmicas e os processos em construção que facilitem e impulsionem a integração do ensino, da pesquisa e da assistência em saúde (ELLERY et al, 2013, p. 196)
A vivência dos serviços deve constituir-se matéria prima para a formação, uma vez que permite a reflexão sobre a prática do cuidado. O MS fala em formação a partir do processo de trabalho. Nesse contexto, a conquista de uma formação