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A pesquisa ―Leitura da constituição e da psicopatologia do laço social por meio de indicadores clínicos: uma abordagem multidisciplinar atravessada pela psicanálise‖ foi desenvolvida no período de 2004 a 2008 a fim de validar a leitura da constituição e da psicopatologia do laço social por meio de indicadores clínicos, construídos a partir do referencial teórico da psicanálise. Tal pesquisa, como já assinalado, foi desenvolvida por um grupo nacional e teve como coordenadora a prof. Maria Cristina Machado Kupfer, do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.

A amostra foi composta por crianças nas faixas etárias de 0 a 3, 4 a 7, 8 a 11 e 12 a 18 meses. Tais crianças, nos primeiros 18 meses, foram examinadas por pediatras treinados para identificar os indicadores clínicos, sendo que, aos 03 anos de idade, foram avaliadas por psicanalistas no intuito de identificar, por meio do instrumento AP3 (Avaliação psicanalítica aos 03 anos), problemas de desenvolvimento e de risco psíquico.

A hipótese que fundamenta todo o desenvolvimento da pesquisa é a de que

[...] os fundamentos da saúde mental se estabelecem nos primeiros anos de vida e são dependentes da interação entre bases orgânicas e relações afetivo- simbólicas que se estabelecem entre o bebê e sua mãe (ou substituto). Essas relações promovem a inserção do ser humano na cultura e constroem uma subjetividade, eixo organizador do desenvolvimento em todas as suas vertentes8. (DI PAOLO, 2010, p. 28)

Se tal hipótese pode ser corroborada, e no campo psicanalítico é firmemente aceita e difundida, há de se pensar que determinadas falhas no estabelecimento desse laço mãe-bebê pode ter como conseqüências entraves no processo de constituição da subjetividade, que, como assinalado, organiza o desenvolvimento em todas as vertentes.

E é por isso, então, que se faz necessária a construção de indicadores que possam detectar precocemente possíveis transtornos, decorrentes das ―falhas‖ no estabelecimento desse primeiro laço, assim como preveni-los. Além disso, se a Psicanálise possui conhecimentos acerca do psiquismo humano consolidados em mais de cem anos de investigação clínica e de trabalho cientifico, é importante que se convoquem tais conhecimentos para servirem de base teórica na formulação dos indicadores.

Pode-se considerar também que a construção do indicador, quando baseada nos conhecimentos psicanalíticos acerca do funcionamento do psiquismo humano, amplia

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Sobre o delineamento da pesquisa e apresentação dos resultados, ver KUPFER et al. (2010); KUPFER et al. (2009); LERNER; KUPFER (2008); VÁRIOS (2003).

sua utilização: além das possibilidades de investigação epidemiológica e do uso diagnóstico, faz-se possível a elaboração de um plano terapêutico de intervenção de distúrbios na infância.

Mesmo considerando que o uso de indicadores é estranho à prática psicanalítica, o esforço empreendido pela pesquisa IRDI em aproximar o campo psicanalítico e o da Saúde Pública, considerando suas diferenças, obteve resultados importantes, que serão citados a seguir.

No final do Projeto Temático, em 2008, 287 crianças apresentaram 2 ou mais indicadores ausentes (consideradas caso) e 440 apresentaram 1 ou nenhum indicador ausente (crianças controle). Dentre os casos, foram sorteadas 183 crianças (64%); destas, 158 completaram o estudo (perda de 13,7%). Dentre as crianças controle, 132 (30%) foram sorteadas; destas, 122 (perda de 7,5%) completaram o estudo (KUPFER et al. 2008).

A partir da análise estatística, foram selecionadas 280 crianças que, aos três anos de idade, submeteram-se à avaliação psiquiátrica (realizada por meio do Exame do Estado Mental da Criança (Infant and Toddler Mental Status Exam – ITMSE, elaborado por Anne L. Benham) e à Avaliação Psicanalítica aos 03 anos (AP3), instrumento elaborado pelo grupo de pesquisadores responsáveis pela condução do Projeto Temático. E, como já assinalado, foi construída para permitir a validação do IRDI, no entanto, adquiriu importância fundamental como instrumento de avaliação diagnóstica, uma vez que permite uma avaliação clínica aproximativa da posição subjetiva da criança.

Os objetivos principais do referido Projeto Temático foram os de verificar o poder dos indicadores para a detecção precoce de problemas de desenvolvimento na infância e de selecionar indicadores de desenvolvimento psíquico para serem incluídos na ficha de

acompanhamento do Desenvolvimento de Crianças de zero a cinco anos proposta pelo Ministério da Saúde.

A análise estatística apontou que o instrumento IRDI, como um todo, possui uma capacidade maior de predizer problemas de desenvolvimento do que capacidade de predizer risco psíquico (KUPFER et al, 2008). Kupfer (2008) assinala que ―risco psíquico‖ aponta para problemas de ordem mais estrutural, o que implica uma evolução em direção a psicopatologias graves da infância, tais como os distúrbios globais do desenvolvimento.

A análise estatística também apontou alguns indicadores, isoladamente ou em grupos, com capacidade de predição de risco psíquico ou de risco para o desenvolvimento. Os indicadores que se destacaram isoladamente foram:

(a) Indicador 7: a criança utiliza sinais diferentes para expressar suas diferentes necessidades;

(b) Indicador 18: a criança estranha pessoas desconhecidas para ela;

(c) Indicador 22: A criança aceita alimentação semi-sólida, sólida e variada, e; (d) Indicador 30: Os pais colocam pequenas regras de comportamento para a criança.

Os grupos de indicadores que tiveram correlação significativa para predizer risco psíquico foram:

(a) Na faixa de 0 a 04 meses: todos os cinco indicadores formam um fator só que é significante para predizer risco psíquico;

(b) Na faixa de 04 a 08 meses: há um fator formado pelos indicadores 6, 7, 8 e 9 que é significante para predizer risco psíquico;

(c) Na faixa de 08 a 12 meses: há um fator formado pelos indicadores 16 e 22 que é significante para predizer risco psíquico;

(d) Na faixa de 12 a 18 meses: há um fator formado pelos indicadores 23, 24, 26 e 30 que é significante para predizer risco psíquico e também para predizer risco para o desenvolvimento.

Esses resultados contribuíram para a construção de um novo IRDI, o IRDI 18, no qual figuram 18 indicadores de poder preditivo para risco psíquico9.

Os resultados obtidos com o instrumento AP3 propiciaram a definição de dois tipos de desfecho clínico da pesquisa: (a) presença ou ausência de problemas de desenvolvimento propriamente dito para a criança; e (b) presença ou ausência de problemas de desenvolvimento com risco psíquico para a constituição do sujeito.

O primeiro desfecho aponta para ―[...] a existência de dificuldades e vicissitudes de ordem psíquica que estão interferindo no desenvolvimento da criança, sem significar, porém, que a estruturação psíquica esteja comprometida.‖ (KUPFER et al., 2009, p. 12)

Um exemplo desse tipo de desfecho é a enurese que, por meio da função do aparelho excretório, aponta que algo não está bem na relação dessa criança com o mundo ou consigo mesma, embora ela não apresente problemas de cunho fisiológico.

O segundo desfecho, definido como risco psíquico para a constituição do sujeito, indica

[...] dificuldades de ordem psíquica sinalizadoras de entraves no processo mesmo de constituição subjetiva.

[...] A ausência de faz-de-conta, por exemplo, mostra uma interrupção ou falta do dispositivo da fantasia como instrumento de elaboração das dificuldades que toda criança enfrenta ao crescer, e aponta para uma detenção significativa da constituição do sujeito. (KUPFER et al., 2009, p.13)

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2. Método

Este estudo exigiu um método de investigação e de análise dos dados distinto daqueles utilizados na pesquisa IRDI.

Assim, nosso trabalho será dividido em duas partes: (1) Levantamento bibliográfico;

(2) Análise de documentos de domínio público, no caso, as avaliações psicanalíticas aos 03 anos (AP3), e, em seguida,

(3) Análise de conteúdo.

2. 1 Seleção das entrevistas

Trabalharemos 03 (três) entrevistas selecionadas por ilustrarem de modo significativo a presença ou a ausência da relação entre os fenômenos brincar e fantasia.

2. 2. Participantes

Três crianças entre três e três anos e meio de idade e seus pais. Nas entrevistas aqui apresentadas, as crianças receberão nomes fictícios.

2.3 Objetivos