No âmbito da gestão do risco e da segurança dos cuidados, a OMS (2006) recomenda a criação de sistemas de relato de incidentes para partilhar e aprender com os erros. A OE (2006) refere haver necessidade de uma cultura positiva sobre a análise do erro e a pedagogia do risco, em que os benefícios do conhecimento da realidade tendo em vista a melhoria dos processos deverão predominar sobre a ideia de punição. Em 2004, a National Patient Safety Agency (2004) identificou 7 passos essenciais para melhorar a segurança dos clientes, sendo que o 4º passo é designado de Promote reporting, isto é promover o reporte dos adventos adversos ou near misses, assegurando que os profissionais de saúde podem fazê-lo sem receios persecutórios. O Conselho da União Europeia (2009) refere a necessidade de se instituírem sistemas de notificação de incidentes, independentes dos sistemas de reclamações ou disciplinares e a adotação de uma terminologia comum que facilite a investigação e a aprendizagem.
A Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde (2009) determinou a necessidade de criação de um sistema nacional de notificação de incidentes. Neste sentido, a Direção Geral de Saúde tem vindo a desenvolver várias iniciativas de promoção de um sistema nacional de notificação de incidentes, tendo lançado em 2012 um programa, posteriormente reconfigurado em 2014, atualmente designado de “Notific@”. Nesse
sentido, emanou em 2014 uma Norma sobre o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes (015/2014), que refere que “todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente” (p.1). O objetivo estratégico 8 do PNSD 2015-2020 (Despacho nº1400-A/2015) pretende “Assegurar a prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes” (p.9), partindo do pressuposto que a notificação de incidentes de segurança é considerada uma das ferramentas para identificar os riscos, perigos e vulnerabilidades de uma organização, possibilitando a partilha de aprendizagens através do erro.
Serviços de saúde e os seus profissionais compreendem, de forma cada vez mais abrangente, a importância crucial da implementação de sistemas que permitam a notificação (voluntária e confidencial) dos incidentes e eventos adversos que ocorrem nas instituições, permitindo desta forma a posterior aprendizagem e reformulação dos sistemas de trabalho que suportam a prestação de cuidados, inseridos numa cultura de segurança. Segundo a DGS (2011), a comunicação de eventos é o principal meio através do qual são identificados eventos adversos. Para Barroso (2013), o grande objetivo de um SRI é utilizar a informação obtida, não como um instrumento de punição, o que eliminaria qualquer hipótese de sucesso, mas como uma fonte de informação para a identificação das falhas latentes do sistema, permitindo a elaboração de um plano de ação com ações de melhoria que impeçam a repetição do incidente ou, caso este se repita, que as consequências para o cliente/instituição/profissionais sejam as menores possíveis. Este é um processo de melhoria contínua, sempre em evolução, aprendizagem e crescimento.
No entanto, vários obstáculos contribuem para a não utilização destes sistemas, nomeadamente a “dificuldade dos profissionais em aceitarem o erro, a escassa ou inexistência de formação pré-graduada e contínua neste âmbito, o receio de repercussões dentro da instituição e o medo da punição e respetivas consequências legais” (Ramos & Trindade, 2011, p. 18). A subnotificação de incidentes de segurança é uma realidade internacional, sendo portanto necessário melhorar, nas instituições prestadoras de cuidados, o nível de cultura de notificação, tal como descrito no PNSD 2015-2020 (Despacho nº1400-A/2015). Acredita-se que a situação de subnotificação se deva ao receio de punição em forma de sanções, perda de emprego ou desaprovação dos colegas. Como resultado de uma subnotificação, não existem indicadores fiáveis para os erros e a severidade dos
problemas de erro – ou seja, o não relato dos erros reduz a capacidade de levar a cabo um processo de redução dos mesmos e, de certa forma, obscurece os riscos.
A DGS (2011) emanou a terminologia comum mais adequada a ser utilizada no sistema de relato de incidentes. Considera-se uma ocorrência comunicável uma situação com potencial significativo para causar dano, mas em que não ocorreu nenhum incidente; um evento adverso é um incidente que resulta em dano para o doente; um evento indesejável é um evento que ocorre no decurso da prestação de cuidados de saúde e que produz uma alteração mensurável no estado do doente ou um dano que resulta da prestação de cuidados de saúde e não devido ao estado subjacente do doente. Um evento sem dano ocorre quando um erro não resulta num evento adverso para o doente e a ausência de dano é devida ao acaso ou então ocorre um incidente que atinge o doente, mas não resulta em nenhum dano para este. Neste caso, o dano é evitado por acaso ou devido a circunstâncias atenuantes do dano. Um quase evento ou near miss é um evento ou situação que poderia ter resultado num acidente, dano ou doença, mas tal não aconteceu, por acaso ou por intervenção atempada. Neste caso, ocorreu uma qualquer variação num processo que não afetou o seu resultado, mas para o qual uma repetição encerra uma forte possibilidade de ocorrência dum resultado adverso grave. Pode também designar um evento que quase aconteceu ou um evento que realmente aconteceu mas ninguém teve conhecimento. Se a pessoa envolvida no quase-evento não o assumir, pode nunca se saber que este ocorreu.
Um incidente de segurança do doente é um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o doente. Os incidentes são classificados em diferentes tipos. Um tipo de incidenteé uma categoria compostapor incidentes de natureza comum, agrupados de acordo com características comuns e é uma categoria “mãe” sobre a qual se podem agrupar diversos conceitos. Os tipos de incidentes incluem administração clínica, processo/procedimento clínico, documentação, infeções associadas aoscuidados de saúde, medicação/fluidos endovenosos, sangue/hemoderivados, nutrição, oxigénio/gás/vapor, dispositivos médicos/equipamento médico, comportamento, acidente do doente,infraestruturas/edifícios/instalações, e recursos/gestão organizacional.
O facto de se registar as ocorrências comunicáveis, o quase evento, o evento sem dano e os eventos com dano, faz com estejamos mais atentos à sua ocorrência, e que nos permite detetar e corrigir muitas falhas e as suas consequências que decorrem da nossa atuação
diária como profissionais de saúde, promovendo também o debate e a aprendizagem entre a equipa multidisciplinar e os pares sobre a nossa conduta e sobre o sistema organizacional, o qual pode ser reestruturado.
O SRI é avesso à cultura de culpa, uma vez que se assume que os profissionais desenvolvem a sua atividade em sistemas imperfeitos que podem facilitar, e por vezes induzir, a ocorrência de falhas. Geralmente um incidente resulta de uma cadeia de acontecimentos subjacentes a vários fatores que contribuíram para a sua ocorrência, tal como comprovado no estudo de Guzzo et al (2012) que sublinha que todos os estudos realizados até à data têm demonstrado que a maioria dos eventos adversos, não são o resultado de um único erro (humano ou tecnológico) mas sim o resultado de uma cadeia de erros e eventos que são evitáveis através de implementação de medidas de gestão organizacional. Como tal, a análise de um incidente deve ter como base a identificação de todos esses fatores, devendo ser envolvidos os profissionais implicados.
Para Fragata (2009), a probabilidade de erro está diretamente relacionada com a complexidade do doente ou da tarefa e com o desempenho. Aqui, os fatores humanos representam cerca de 60 a 70% das causas, os fatores imputáveis à organização ou ao sistema cerca de 20 a 30%; existem ainda fatores ditos de equipa e uma percentagem mais pequena e incerta, resultará da variação inexplicável ou acaso; sendo certo que a maior parte dos incidentes tem causas múltiplas. Ainda segundo Ramos & Trindade (2011), os fatores mais identificados como causa do incidente estão relacionados com a comunicação, a gestão e organização, o ambiente de trabalho, a tarefa, o profissional e o próprio doente.
Segundo Melo et al (2013) deve-se lembrar de que o erro é característico do “ser humano” e ocorre independente da vontade pessoal, capacidade profissional e atenção dispensada para o procedimento. No entanto, deve ser entendido que o erro pode ter graves consequências do ponto de vista individual, uma vez que desencadeia nos indivíduos diferentes comportamentos e atitudes, podendo inclusive levar a sentimentos de stresse, ansiedade, descontrolo, tristeza e depressão, na medida em que inviabiliza a concretização de um determinado propósito inerente aos cuidados saúde (Pedroto, 2006).
A notificação de eventos adversos é uma atribuição de todos os profissionais, sendo imprescindível que conheçam a ferramenta e se sintam seguros e aptos para a sua utilização (Barroso, 2013). Deve ser constituída uma equipa de análise em cada instituição.
O relato de incidente deve ser submetida a uma análise concisa, no caso de o incidente ter causado um grau de dano para cliente classificado como “nenhum”, “ligeiro” ou “moderado” ou submetido a uma análise da causa raíz, se foi um incidente classificado como tendo (ou que poderia ter tido) danos “graves” ou “morte”; ou que se constate que ocorre muitas vezes (DGS, 2014).
A comunicação do incidente em si contribui pouco para a segurança do doente, o importante é a resposta que o registo desencadeou, por isso é fundamental que as conclusões da análise cheguem às pessoas da Instituição que estão envolvidas com o incidente que a determinou (Barroso, 2013). Tão importante como a notificação é a
feedback das notificações, a fim de evitar a subnotificação relacionada com a ausência de retorno das chefias (Melo et al, 2013; Wang, Li & Huang, 2013). Segundo o PNSD 2015- 2020 (Despacho nº1400-A/2015), é fundamental que seja dada informação de retorno ao notificador sobre a análise da notificação realizada e a descrição das medidas corretoras levadas a cabo, para que a causa que motivou o incidente não se volte a repetir.
1.3.2 Perspetiva Ética e Deontológica da Gestão do Risco e da Segurança dos