Tam kanın santrifüj edilmesi ile elde edilen ve tam kandan daha yüksek konsantrasyonda
(3-5 kat) platelet içeren plazma komponentidir (106,107).
2.7.1. Biyolojisi ve Fizyolojisi: Plazmanın hücresel elemanları % 93 eritrosit, % 6 platelet, %1 lökosit olarak dağılır (108). PRP’nin içeriğini %94 platelet, % 6 lökosit ve eritrosit oluşturur (109).
Plateletler; megakaryositlerden olgunlaşan küçük çekirdeksiz, bölünemeyen, ömürleri yaklaşık 5 – 9 gün olan hücrelerdir. Hemostaz, tromboz, doku onarımı, kemotaksi,
38
ekstraselüler matriks oluşumu, pıhtı oluşumu, damar kontraksiyonu, damar onarımı, ateroskleroz, otokrin ve parakrin self aktivasyon, inflamasyon gibi birçok mekanizmada görev yapar (110,111).
Plateletlerde lizozomlar, α– granüller, yoğun granüller olmak üzere 3 ana vezikül bulunur. Lizozomlar; protelolitik ve asit hidrolaz enzimleri, yoğun granüller; adenozin difosfat,
adenozin trifosfat, tromboksan A2, serotonin, dopamin, histamin ve kalsiyum içerir. Bu biyoaktif faktörler doku rejenerasyonunda görev alır. Plateletlerin α–granüllerinde içeren büyüme faktörleri Tablo 3’de gösterilmiştir (112).
Patolojik trombozu engellemek ve hemostatik dengeyi sağlamak amacıyla α–granüller içinde plazmin, protein S gibi antikoagülan moleküller de bulunmaktadır.
Tablo 3: PRP α–Granüllerde Bulunan Bazı Faktörler ve Fonksiyonları
(PDGF: platelet-derived growth factor;TGF-β: transforming growth factor- β; IGF-1: insulin-like growth factor; b-FGF: basic fibroblast growth factor; VEGF: vascular endothelial growth factor)
2.7.2. Etkileri: PRP içerdiği hiperfizyolojik oranda büyüme faktörü ile kas, ligament,
kıkırdak ve tendon yaralanmalarında iyileşme sürecini hızlandırdığı hayvan deneylerinde
PDGF
Tendonun hasarının erken fazında görevlidir.
Diğer büyüme faktörlerinin proliferasyonunu sağlar. Kök hücreleri ve lökositleri çeker.
Anjiogenezi stimule eder. Remodellinge yardımcı olur.
TGF-β
Proinflamatuvardır.
İnflamatuvar fazda immunsupresandır.
Hücre migrasyonu ve fibronektine bağlanmada yardımcı olur. Fibroblast sayısını ve tip I ve III kollajen ekspresyonunu arttırır. İyileşme sürecinde tendonun mekanik yapısını geliştirir.
Anjiogenez ve fibrogenezi kontrol eder.
IGF-1
Erken inflamatuvar fazda rol oynar. Anabolik etkileri vardır.
Protein sentezi, miyoblast ve fibroblast proliferasyonu yapar. Matriks ve kollajen sentezini indükler.
Ödemin modülasyonunu sağlar.
b-FGF
Anjiogenezi stimule eder.
Hücre migrasyonunun regulasyonuna yardımcı olur. Kapiller hücre proliferasyonunu stimule eder. Fibroblastlar üzerinde mitojenik etkilidir. Anjiogenezi arttırır.
Granulasyon dokusunun üretimine yardımcı olur.
VEGF
İnflamatuvar fazdan sonra ekspresyonu pik yapar. Anjiogenezi ve neovaskularizasyonu arttırır.
39
gösterilmiştir (112). Rejeneratif tedavilerden biri olan PRP’de amaç; geleneksel tedavilerin aksine inflamasyonu baskılamak yerine tetikleyip vücudun tamir mekanizmalarını harekete geçirmektir.
PRP için net bir platelet konsantrasyonu belirtilmiş olmamasına rağmen, platelet düzeyinin 5ml plazmada 1.000.000/μl üzerinde iyileşmeyi arttırıcı etkisi olduğunu gösteren çalışmalar vardır (113).
PRP içinde bulunan lökositlerin inflamasyonu tetikleyerek tedavi sonuçlarını olumsuz etkileyebileceğini savunan görüşler de vardır (114). Özellikle nötrofil ve CD8 lenfositlerin hasar bölgesinde arttırdığı oksijen radikallerinin ve lökositlerin salgıladığı sitokinler ve matriks metalloproteinazların mevcut hasarı arttırabileceği, iyileşmeyi engelleyebileceği düşünülmektedir. Lökositlerin tedaviyi olumlu etkilediğini savunan görüşlerde vardır. Salgıladıkları antiinflamatuar sitokinler ve opioid peptidlerin inflamasyonu regüle ettiği ve somatik ağrıyı azalltığı düşünülür. Büyüme faktörü üretiminin artması, analjezik mediatörlerin salınması ve doğal antimikrobial etkileride diğer tedaviye olumlu katkılarıdır (115). Genel kanı; PRP içeriğinde bulunan lökositlerin beyaz küre çeşidine, miktarına ve aktivasyon durumuna göre faydalı olduğudur (114).
PRP konsantreleri, içeriğine göre dört grupta sınıflandırılır (114,115).
1- Saf - plateletten zengin plazma (P-PRP): Lökosit içermeyen düşük yoğunluklu fibrin ağı içeren solüsyonlardır.
2- Lökosit ve plateletten zengin plazma (L-PRP): Lökosit içeren, fibrin yoğunluğu düşük solüsyonlardır. Kliniklerde en çok bu kit kullanılır.
3- Saf - plateletten zengin fibrin (P-PRF): Lökosit içermeyen yüksek fibrin yoğunluğuna sahip preparatlardır.
4- Lökosit ve plateletten zengin fibrin (L-PRF): Lökosit içeren yüksek fibrin yoğunluğuna sahip preparatlardır.
2.7.3 Hazırlanması: PRP solüsyonları ticari kitler kullanılarak veya manuel olarak hazırlanabilir. Otolog ve allojenik kan ürünlerinden elde edilebilir. Allojenik alınan kanın viral enfeksiyon riski taşıması nedeniyle tercih edilmez.
PRP, içeriğindeki trombosit ve büyüme faktör miktarı kullanılan kite göre değişir. Hastadan alınan venöz kanın santrifüj işleminden geçirilmesi ile elde edilir. Platelet aktivasyonunu ve pıhtılaşmayı engellemek amacıyla enjektöre antikoagülan (sodyum sitrat veya asit sitrat dekstroz–A) eklenir. Birkaç sefer yavaşça çevrilerek antikoagülan ile kanın tamamen karışması sağlanır (113,115).
40
İki defa santrifüj edilir (Şekil 14). İlk santifüj sonrasında tam kan yer çekimine göre üç katmana ayrılır;
1- plazma (üst katman)
2- plateletler ve lökositler (buffy coat) 3- eritrositler (alt katman)
İkinci santrifüj uygulanmasında farklı protokoller bulunmasına rağmen temelde kırmızı kan hücreleri ve asellüler plazma kısmı uzaklaştırılarak daha yoğun beyaz kan hücreleri ve trombosit içeren ‘buffy coat’ tabakası elde edilir (Şekil 14). Santrifüj sırasında oluşan santrifugal kuvvet yer çekiminin birkaç bin katıdır. Ayrıştırma işlemi kısa sürede gerçekleştirilerek biyolojik bileşiklerin degrede olması engellenir. Düşük sıcaklık plateletleri aktive edebileceği için santrifüj işlemi oda sıcaklığında yapılmalıdır.
Şekil 14: Santrifuj edilmiş tam kan
RCF (relative centrifugal field) iki fazın birbirinden ayrılması için gereken kuvvettir, g ile sembolize edilir. g arttırılarak daha hızlı bir ayrışma elde edilebilir. g = (1.118 × 10-5) R S’dir. S dönüş/dakika olarak dönme hızı, R ise rotor merkezinden tüp içindeki örneğe olan santimetre cinsinden yarıçaptır; g kuvveti dönüş hızına ve rotorun yarıçapına bağlıdır.
2.7.4 Uygulanması: PRP solüsyonu içerisindeki plateletler, enjeksiyonun hemen öncesinde eksternal bir pıhtılaşma faktörü (sığır trombini, kalsiyum klorid veya mekanik travma)
41
kullanılarak aktive edilebilir. Ancak PRP enjekte edildiği dokuda, kollajen ve doku tromboplastini ile temas ettiğinde endojen olarak aktive olduğundan, bu işlemin uygulanması tartışmalıdır. Ayrıca eksojen aktivasyon uygulanması, büyüme faktörlerinin hızlı ve yüksek konsantrasyonda salınmasına ve reseptörlerin büyüme faktörlerine maruziyet süresinin kısalmasına neden olabilir (115,116). PRP’nin etkinliğinin ortamın pH’sına bağlı değiştiği, sodyum bikarbonat eklenerek tamponlanmasının bazı büyüme faktörlerinin daha yüksek konsantrasyonlara ulaşmasını sağladığı görüşü de tartışmalıdır (117).
Uygulanan PRP miktarı lezyon alanıyla doğru orantılıdır. Lateral epikondilit gibi nispeten
küçük lezyon alanlarına 30 ml tam kandan elde edilen 3 ml PRP yapılırken, rotator manşon kasları, aşil tendonu gibi alanlara 60 ml kandan elde edilen 5-6 ml PRP yapılır.
PRP enjeksiyonu için lokalizasyon dikkatli bir şekilde en hassas noktadan yapılmalıdır. Enjeksiyon sonrası inflamatuar cevabı uyardığından hastalarda bir hafta süren ağrı olabilir. PRP’nin içine veya lezyon bölgesine lokal anestezik uygulanabilir, ancak anestezik maddenin ortamın pH’sını değiştirmesi ve dilüsyonla plateletleri uzaklaştırdığı düşünülmesi rutinde bu uygulamanın kullanılmamasına neden olmaktadır (112). Enjeksiyon sonrası oluşan ağrının azaltılmasında asetaminofen ve narkotik analjezikler verilebilirken, NSAİİ’ler prostaglandin yolağını inhibe ettiğinden 2-4 hafta süre kullanılmamalıdır.
Sistemik steroid veya immunupresif ilaç alanlarda, son 6 hafta içersinde lezyon yerine steroid enjeksiyonu yapılanlarda, son 7-10 gün içersinde NSAİİ kullananlarda PRP enjeksiyonları önerilmez (112).
2.7.5 Endikasyonları:
1- Kronik tendinopatiler ve entezitler (rotator manşon tendinopatileri, lateral epikondilit, patellar tendinopati, aşil tendiniti, plantar fasiit, dijital tendon patolojileri)
2- Akut ve kronik ligament yaralanmaları 3- Akut ve kronik kas yırtıkları ve zorlanmaları
4- Kıkırdak ve kemik hastalıkları (osteoartrit, osteokondritis dissekans, menisküs patolojileri, spinal füzyon, intervertebral disk hastalıkları, gecikmiş kırık iyileşmesi ve non-unionlar) 2.7.6 Yan Etkileri:
PRP’nin otolog bir greft olması, enjeksiyonun neden olabileceği allerjik reaksiyonları ve bulaşıcı hastalık riskini çok aza indirmektedir. İçeriğinde bulunan büyüme faktörlerinin hücre proliferasyonunu arttırmasına bağlı kanser riskini arttırabileceğini düşündürmüştür. Ancak bu büyüme faktörleri hücre çekirdeği üzerine değil, sitoplazmik membran üzerine etkilidir. Normal gen ekspresyonunu uyarır; yani mitojenik olmakla beraber, karsinojenlerden farklı
42
olarak mutojenik değillerdir. PRP tedavisinin karsinogenez, hiperplazi veya tümör gelişimini tetiklediğini gösteren çalışma yoktur (113,116).
PRP diğer yan etkileri; enjeksiyon bölgesinde lokal inflamatuar yanıta bağlı ağrı, tüm enjeksiyonlarda olabilecek oranda enfeksiyon, skar formasyonu ve kalsifikasyonlardır.
2.7.7 Kontrendikasyonları:
1-
Tümör ve metastaz 2-Aktif enfeksiyon3-Trombositopeni (platelet sayısı < 10000 hücre/μlt) 4-Anemi (hemoglobin< 10 g/dl)
5-Gebelik ve laktasyon
6-Aktivasyon için sığır trombini kullanacaksa, buna karşı alerji varsa (118).
7-Kronik antiagregan kullanımında, platelet fizyolojisini etkileyebileceği ve tedavi etkinliğini azaltabileceği düşünülerek kullanımı önerilmemektedir.