Traksiyon-karşı traksiyon tekniği: Redüksiyonu yapan kişi supin

pozisyonda yatan hastanın koluna traksiyon uygularken, diğer kişi de karşı taraftan nazikçe karşı traksiyon uygulamaktadır. Redüksiyonu yapan kişi bu sırada nazikçe iç ve dış rotasyon hareketi yaparak uygulanan bir tekniktir(75) (Şekil 68).

Şekil 68: Traksiyon-karşı traksiyon tekniği

Bunların dışında Milch yöntemi, Spaso tekniği gibi birçok redüksiyon yöntemi tarif edilmiştir(29). Eğer redüksiyon güç oluyorsa durum yeniden değerlendirilmelidir. Böyle bir durumda, çıkığın akut mu yoksa birkaç günlük kilitlenmiş çıkık mı olduğunu araştırmak gerekmektedir. Eğer çıkık kronik ise, redüksiyonun sağlanması için daha ileri bir gayretten kaçınılmalıdır. Bu gibi uzun süreli çıkıklarda veya doku zayıflığı varsa (önceden kullanılan steroid hikayesi) açık redüksiyon yapılmalıdır.

Redüksiyondan sonra nörovasküler muayene tekrarlanmalıdır. Ayrıca ön-arka ve yan (skapula Y radyografisi) radyografilerle redüksiyon kontrolü yapılmalıdır. Bu değerlendirme, ilk grafilerde atlanan ya da redüksiyon sonrasında oluşan kırıkları belirlemek için gerekmektedir. Ayrıca omuz redüksiyonu sonrası stabil mi yoksa instabil mi olduğunu saptanması amaçlı omuz muayenesi yapılmalıdır.

Glenohumeral dislokasyonun en yaygın komplikasyonunun tekrarlayan instabilite olması nedeniyle, redüksiyon sonrası tedavi en iyi omuz stabilizasyonunu sağlamaya yönelik olmalıdır. Travmatik çıkığa maruz kalan genç hastalarda redüksiyon sonrası üç hafta immobilizasyon sağlanmalıdır. 40 yaş üzeri hastalarda omuz sertliği oluşumunu önlemek için bu periyot kısa tutulabilir. İmmobilizasyonun pozisyonu injuriye uğrayan yapıların gevşetilmesi yönünde seçilmelidir. Anterior çıkıktan sonra

omuz addüksiyon ve iç rotasyonda, posterior çıkıktan sonra nötral rotasyon ve hafif ekstansiyonda immobilize edilebilir. Ayrıca Itoi ve ark.’ının kadavra çalışmasında dış rotasyonda yapılan tespitin yırtılan kapsülolabral alanda daha fazla temas sağladığını MRI ile göstererek, dış rotasyonda tespitin daha uygun olduğunu bildirmişlerdir.(76).

İmmobilizasyon süresince, özellikle iç ve dış rotator kaslara yönelik progresif izometrik egzersizler öğretilmelidir. İmmobilizasyon periyodu sonunda lastik bandajlar ve ağırlıklar kullanılarak rotatorları güçlendirici daha kuvvetli egzersizler yaptırılabilir. Güçlü subskapularis ve infraspinatus kasları, glenohumeral stabiliteyi arttırıcı yapı oluşturmaktadırlar. Normal rotator kuvvet ve tam öne elevasyon sağlanıncaya kadar hastanın kolunu spor aktivitelerinde veya yüksekte (baş üzerinde) tutarak çalışmasına izin verilmemelidir. Beklenen düzelme olmaz ise, gözden kaçmış kırıklar, eklem içi serbest cisimler, rotator kılıf yırtıkları, periferik sinir yaralanmaları ve glenohumeral artrit için yeniden değerlendirme gerekmektedir(77).

40 yaş üzeri hastalarda, rotator kılıf yırtığı ihtimali yüksektir ve hareket kazanma ile ilgili sorunlar olabilir. Bu hastalara 7-10 gün immobilizasyon verilir ve takiben rotasyon egzersiz programlarına başlanmalıdır(66).

Anterior Omuz Çıkığı Komplikasyonları

1.Akut komplikasyonlar

a. Anterior kapsül ve subskapulariste hasar, anterior glenoid kenarda kırık,

humerus başı eklem yüzeyinde çökme kırığı oluşması: Ligamentlerin konjenital laksitesi, glenoidde gelişme geriliği, subskapular resesusta geniş açıklığa yol açan orta ve alt glenohumeral ligamentlerin dispozisyonu gibi nadir durumlar hariç tutulursa, anterior kapsülde ve humerus başında değişen derecelerde daima bir hasar meydana gelmektedir. Genç hastalarda anterior kapsülde oluşan lezyon, sıklıkla labrumun, glenoide yapışma yerinden ayrılması sonucu oluşmaktadır. Kemik yapı labrumla beraber glenoidten ayrılabilir. Nadiren kapsül, küçük tüberkulumdan kopan subskapularis insersiyosu ile birliktelik gösterebilir(59).

Genç hastalarda, glenoid kenardan kapsülün ayrılma ihtimali, yaşlı hastalarda ise kapsülün gerilme ve yırtılma ihtimali daha yüksektir. Yaşlı hastalarda dejeneratif değişikliklere uğrayan kapsüler lifler nedeniyle, kapsülde fibrotik alanlar ve buna bağlı olarak artmış frajilite mevcuttur. Ancak yaşlılardaki bu kapsüler yırtıklar, glenoidden ayrılan kapsüle göre daha çabuk iyileşebilmektedir(77).

Glenohumeral çıkıkla birlikte kırıklar oluşabilmektedir. Büyük tüberkulumdaki kırıklar genellikle çıkığın redüksiyonu ile birlikte anatomik olarak redükte olabilir. Büyük tüberkulumun dirençli deplasmanı, kırık fragmanının açık redüksiyonu ve internal tespiti için bir endikasyon oluşturmaktadır. Eğer büyük tüberkulum kırığı önemli ölçüde deplase olarak kaynarsa, bu dış rotasyonu kısıtlayabilmekte veya akromiohumeral sıkışmaya neden olabilmektedir(59,77).

b. Aksiller sinir ve daha az oranda brakial pleksusda nöropraksi: Brakial pleksus

ve aksiller arter glenohumeral eklemin hemen anterior, inferior ve medialinde yer almaktadır. Bu nedenle glenohumeral çıkıklara nörovasküler injuriler eşlik edebilmektedir. Aksiller sinir en sık etkilenen sinir olup bu sinir yaralanmalarının hemen hepsi altı aylık bir zaman periyodu içerisinde kendiliğinden düzelme eğilimindedir. Oluşan sinir injurileri üç gruba ayrılır. Bunlar; Nöropraksi, Aksonotmezis ve Nöronotmezisdir. Bunların içinde en sık görülen nöropraksidir ve 1 – 2 ay içinde spontan iyileşir.

De Laat ve ark.’ları akut omuz çıkığı ve humerus boyun kırığı olan 101 olgu üzerinde elektromyogafi ile sinir lezyonlarını incelemişlerdir. Bu olgularda % 45 oranında sinir injurisi görülebileceği, en çok etkilenen sinirlerin aksiller, supraskapular ve müskulokütanöz olduğunu, yaşlılarda ve hematom formasyonu olan hastalarda daha yüksek oranda sinir felci görülebileceğini belirtmişlerdir. Ağrı sebebiyle teşhis zor olabilir, şüpheli vakalarda elektromyografi teşhise yardımcı olur, böylece erken fizyoterapi başlanabilir(78).

c. Aksiller damarların kompresyonu: Vasküler injuriler ilk glenohumeral çıkık

sırasında veya redüksiyon sırasında oluşabilmektedir. Pektoralis minör kasının altında aksiller arter nispeten fikse durumdadır. Genelde yaşlı hastalarda ve kronik omuz çıkıklarının redüksiyonu sırasında damar yaralanması oluşabilmektedir. Klinik bulgular aşırı ağrı, genişleyen hematom, periferal nabazanların yokluğu, periferik siyanoz, periferik soğukluk ve solukluk gibi bulguları içerebilmektedir. Önerilen tedavi arterin hasarlı bölümünün rezeksiyonu ve takiben greftleme veya uç-uca anastomoz yapılmasıdır(73,77).

d. Büyük tüberkulumdaki insersiyosundan bir fragman ile birlikte veya

fragmansız supraspinatus tendonunun rüptürü: Rotator manşet yırtıkları anterior ve inferior çıkıklarda görülebilmektedir. Bu komplikasyonun sıklığı yaşla artmaktadır. 40 yaşın üzerindeki hastalarda insidansı % 30, 60 yaşın üzerindeki hastalarda ise % 80’den fazladır. Rotator manşet yırtıklarında izometrik dış rotasyon ve abdüksiyon zayıflar, bunun sonucunda ağrı ortaya çıkar (73,77).

e. Sinir ve tendon yaralanmasının kombinasyonu

2.Geç komplikasyonlar

a. Redükte edilmemiş anterior çıkık b. Rekürrent anterior çıkık

Hoelen ve ark. yaptığı çalışmada olduğu gibi, genç hastalarda % 90’a varan tekrarlayan çıkık bildiren çalışmalar vardır (79). Eğer akut anterior omuz çıkıklarında çıkık redükte edilememişse, açık çıkık varsa, stabil olmayan redüksiyon mevcutsa cerrahi müdahale düşünülmelidir.