Total Nitrik Oksit Düzeylerinin Saptanması 40-

Total Nitrik Oksit düzeyleri R&D ELISA kiti (Katolog no: KGE001) kullanılarak saptandı. Bu amaçla 96 kuyucuklu plakalar kullanıldı. ELISA kitinde bulunan reaktifler, 2 adet 96 kuyucuklu ELISA plağı ve örnekler çalışmaya başlamadan önce oda ısısına getirildi. Total Nitrik Oksit ölçümü 2 basamaktan oluşmaktadır. İlk basamakta endojen nitrit konsantrasyonu (µmol/L) ölçülmektedir. İkinci basamakta nitrat redüksiyon yöntemi kullanarak nitratın nitrite dönüştürülmesi sonucu oluşan total nitrit konsantrasyonu (µmol/L) ölçülmektedir. Hücre kültüründeki total nitrat konsantrasyonunu saptamak için, total nitrit konsantrasyonundan endojen nitrit konsantrasyonu çıkartılmaktadır.

41

1. Endojen nitrit konsantrasyonu ölçümü:

Standart ve örneklerin hazırlanması: Kitte hazır liyofilize halde bulunan 2000 µmol/L konsantrasyonundaki nitrit standartı reaksiyon dilüenti ile çözüldü. Daha sonra 1:10 dilüe edilerek 200 µmol/L konsantrasyonundaki birinci standart elde edildi. Dilusyon sonrası seri dilüsyonlar 100 µmol/L,50 µmol/L, 25 µmol/L, 12,5 µmol/L, 6.25 µmol/L, 3.12 µmol/L ve 0 µmol/L konsantrasyonlarda olacak şeklinde ayarlandı. -80 °c de saklanan hücre kültür örnekleri çözüldükten sonra ELISA çalışmasına uygun hale getirildi. Hücre kültür örnekleri reaksiyon dilüenti ile1:5 dilüe edildi. 50 µl dilüe hücre kültür örnekleri, 50 µl standartlar 96 kuyucuklu ELİSA plağına eklendi. Ardından tüm kuyucuklara 50 µl Reaksiyon dilüenti, 50 µl Griess I reaktifi ( 2N hidroklorik asit-Sulfanilamid ) ve 50 µl Griess II reaktifi ( 2N hidroklorik asit-N-etilendiamin ) eklendi.10 dk oda ısısında (18- 25°C) inkübe edildi.

Endojen nitrit düzeyinin ölçümü: 540 nm dalga boyunda ELISA cihazında (BioRad Novapath microplate reader,Japon) örneklerin absorbansları ölçüldü. Bilgisayarda Log-Log grafik kullanarak X eksenine nitrit standart değerleri (µmol/L),Y eksenine de karşılık gelen absorbans değerleri işaretlenerek bir standart eğri oluşturuldu. Çalışma örnekleri için bulunan absorbans değerleri standart eğri üzerinde işaretlenerek karşılarına denk gelen endojen nitrit seviyeleri belirlendi.

2. Total nitrit konsantrasyonu ölçümü (nitrat redüksiyon yöntemi):

Standart ve örneklerin hazırlanması: Kitte hazır liyofilize halde bulunan 2000 µmol/L konsantrasyonundaki nitrat standartı reaksiyon dilüenti ile çözüldü. Daha sonra 1:10 dilüe edilerek 200 µmol/L konsantrasyonundaki birinci standart elde edildi. Dilusyon sonrası seri dilüsyonlar 100 µmol/L, 50 µmol/L, 25 µmol/L, 12,5 µmol/L, 6.25 µmol/L, 3.12 µmol/L ve 0 µmol/L konsantrasyonlarda olacak şeklinde ayarlandı. -80 °c de saklanan hücre kültür örnekleri çözüldükten sonra ELISA çalışmasına uygun hale getirildi. Hücre kültür örnekleri reaksiyon dilüenti ile1:5 dilüe edildi. 50 µl dilüe hücre kültür örnekleri, 50 µl standartlar 96 kuyucuklu ELİSA plağına eklendi. Ardından tüm kuyucuklara 50 µl Reaksiyon dilüenti, 25 µl NADH (β-Nikotinamid adenin dinükleotid) ve 25 µl Nitrat

42 redüktaz eklendi. 30 dk 37°C de inkübe edildi. İnkübasyon sonrası tüm kuyucuklara 50 µl Griess I reaktifi (2N hidroklorik asit-Sulfanilamid ) ve 50 µl Griess II reaktifi (2N hidroklorik asit-N-etilendiamin) eklendi. 10 dk oda ısısında (18-25°C) inkübe edildi.

Total nitrit düzeyinin ölçümü: 540 nm dalga boyunda ELISA cihazında (BioRad Novapath microplate reader, Japon) örneklerin absorbansları ölçüldü. Bilgisayarda Log- Log grafik kullanarak X eksenine nitrat standart değerleri(µmol/L),Y eksenine de karşılık gelen absorbans değerleri işaretlenerek bir standart eğri oluşturuldu. Çalışma örnekleri için bulunan absorbans değerleri standart eğri üzerinde işaretlenerek karşılarına denk gelen total nitrit seviyeleri belirlendi.

43 4. BULGULAR

4.1 Nilotinibin Karotis Arter Endotel Hücrelerinin Proliferasyonu Üzerindeki Etkisi

48 sonra yapılan değerlendirmede, 5 ve 10 nM nilotinib içeren kültür ortamındaki endotel hücrelerinin, nilotinib içermeyen ortamdakilerle aynı oranda çoğaldıkları, 100 nM nilotinib içeren kültür ortamındaki endotel hücrelerinin ise, nilotinib içermeyen ortamdakilerin %90’ı oranında çoğalabildikleri saptanmıştır.

72 saat sonra yapılan değerlendirmede ise, 5 nM nilotinib içeren kültür ortamındaki endotel hücrelerinin nilotinib içermeyen kültür ortamındakiler ile aynı oranda çoğaldığı, 10 nM nilotinib içeren kültür ortamındaki endotel hücrelerinin, nilotinib içermeyen ortamdakilere göre %90 ve 100 nM nilotinib içeren kültür ortamındaki endotel hücrelerinin ise nilotinib içermeyen ortamdakilerin %80’i oranında çoğalabildikleri saptanmıştır.

Bu bulgular, nilotinibin kültür ortamındaki karotis arter endotel hücrelerinin proliferasyonunu, doza ve süreye bağlı olarak inhibe ettiğini göstermektedir.

44 Şekil 4:2 t-PA Standart

Şekil 4:3 ET-1 Standart

45 Şekil 4:5 Nitrat Standart

Tablo 4:1 Nilotinibin, Karotis Arter Endotel Hücrelerinin Proliferasyonu Üzerindeki Etkisi

Kontrol (Nilotinib 0 nM ) Nilotinib (5 nM) Nilotinib (10 nM) Nilotinib (100 nM) 48. saat %100 %100 %100 %90 72.saat %100 %100 %90 %80

4.2 Nilotinibin, Karotis Arter Endotel Hücrelerinin Sekresyon Fonksiyonu Üzerindeki Etkisi

Nilotinibin, kültür ortamındaki karotis arter endotel hücre proliferasyonunu, doz ve süreye bağlı olarak inhibe etmesi nedeni ile hücre başına düştüğü varsayılan, sekrete edilen belirteç miktarının daha iyi yansıtılması amacı ile kültür ortamlarında saptanan belirteçlerin miktarları, hücrelerin kontrole göre (nilotinib içermeyen ortam) proliferasyon oranları gözetilerek düzeltilmiştir.

Örnek Formül: Ortam vWF miktarı%proliferasyon X 100. Örneğin, 72.saat, 100 nM nilotinib içeren ortam için elde edilen vWF miktarı 4000 pg/ml ve hücre çoğalma oranı %80 olduğunda, sonuç 4000/80 X 100 = 5000 olacaktır.

46

Şekil 4:6 Nilotinibin Karotis Arter Endotel Hücrelerinin t-PA Sekresyonuna Etkisi

Buna göre, nilotinibe maruz kalmayan hücreler ile karşılaştırıldığında, nilotinibin karotis arter endotel hücrelerinin t-PA sekresyonunu doza ve süreye bağlı olarak arttırdığı saptanmıştır.

Şekil 4:7 Nilotinibin Karotis Arter Endotel Hücrelerinin PAI-1 Sekresyonuna Etkisi

PAI-1 sekresyonunu 48. saatte hafif düzeyde inhibe ettiği, 72. saatte doza bağlı olarak arttırdığı saptanmıştır.

47

Şekil 4:8 Nilotinibin Karotis Arter Endotel Hücrelerinin ET-1 Sekresyonuna Etkisi

ET-1 sekresyonun 48. saatte önemli oranda etkilenmediği, 72. saatte ise doza bağımlı olarak arttığı saptanmıştır.

Şekil 4:9 Nilotinibin Karotis Arter Endotel Hücrelerinin vWF Sekresyonuna Etkisi

vWF sekresyonunu 48. saatte hafif düzeyde inhibe ederken, 72. Saatte ise belirgin oranda arttırdığı saptanmıştır.

48

Şekil 4:10 Nilotinibin Karotis Arter Endotel Hücrelerinin Nitrik Oksit Sekresyonuna Etkisi

Nitrik oksit sekresyonunu da doza ve süreye göre bağlı olarak belirgin oranda arttırdığı saptanmıştır.

Şekil 4:11 Nilotinibin Kültür Ortamındaki Karotis Arter Endotel Hücrelerinin Salgı Fonksiyonu Üzerine

49 5. TARTIŞMA

KML bir ileri yaş hastalığıdır ve yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan çeşitli kardiyovasküler hastalıkların varlığı, bu hastaların tedavisinde önemli bir teropatik sorun yaratmaktadır. Bu durum, hastalığın yönetimini, prognozu ve sağkalımı önemli oranda etkilemektedir. Tedavide kullanılan tirozin kinaz inhibitörleri, her ne kadar standart konvansiyonel kemoteropatik ajanlara göre daha az yan etki gösteriyor ve daha iyi tolere edilebiliyor olsalar da, özellikle kardiyovasküler risk faktörü taşıyan hastalarda, asemptomatik QT uzamasından, semptomatik kalp yetmezliği, akut koroner sendrom ve ani ölüme kadar değişebilen çeşitli kardiyovasküler hastalıklara yol açabilmektedirler [110].

KML tedavisinde kullanılan TKİ’lerinin, bu iyi bilinen kardiyak toksiteleri dışında diğer bir kardiyovasküler sistemle ilgili toksisiteleri ise, bazı yayınlarda bildirildiği üzere nadirde olsa gelişebilen vasküler olaylardır. Bu olaylar, imatinibden nilotinibe tedavi değişikliği sonrası gelişmiş, hızlı ilerleyen ve tedaviye dirençli peripheral arterial oklusiv hastalık (PAOH) ve diğer vasküler tıkayıcı olayları (infarktüs) kapsamaktadır.

TD kip all ve arkadaşları, 2004-2011 yılları arasında nilotinib kullanan 81 hastayı geriye dönük inceleyerek, 7 kardiyak olay geliştiğini (6 hastada akut koroner sendrom 1 hastada yeni gelişen atrial fibrilasyon) ve bu hastalardan birinin de MI nedeniyle hayatını kaybetiğini raporlamışlardır. Kardiyak olay gelişen hastaların tedavi öncesi bir veya daha fazla kardiyak risk faktörlerinin olması ve tümünün önceden imatinib almış olması nedeniyle, gelişen bu olaylarda nilotinib doğrudan suçlanmamış, ancak mevcut risk faktörlerine ilave yük getirebileceği ya da diğer komorbid durumlar üzerinde direkt vasküler etkilerle riski arttırıyor olabileceğini ifade etmişlerdir. Bu olası vasküler etkilerini de, Aichberger ve arkadaşlarından gelen nilotinible ilgili periferal arteryal okluziv vakalarla ilişkilendirmişlerdir [110].

Aichberger ve arkadaşlarının yayınladığı bu çalışmada, nilotinib kullanan 24 hastadan 3’ünde gelişen hızlı ilerleyen okluziv periferik arter hastalığı nedeni ile anjioplasti ve/veya multipl cerrahi gereksinimi duyduklarını, 1 hastada şiddetli olmayan periferik arter hastalığı, 1 hastada myokard infarktüsü, 1 hastada spinal infarktüs, 1 hastada supdural hematom ve 1 hastada da ani ölüm izlendiğini bildirmişlerdir. Periferik arteriyel oklüzyon gelişen hastaların tümünün, nilotinib öncesi imatinib kullanmış olmaları ve

50 nilotinib başlanması ile PAOH gelişimi arasındaki sürenin kısa olması nedeni ile önceki tedavilerin bu durum için bir risk faktörü oluşturabileceğini, ilaveten imatinib ile nilotinibin benzer tedavi hedeflerinin olduğunu, bu nedenlerden dolayı da sadece nilotinibin suçlanamayacağını ifade etmişlerdir. Ancak bu durumu açıklayabilecek yeterli kanıtları olmamakla beraber, nilotinib kullanan hastalarda periferik okluziv arteryel hastalığı da içeren vasküler yan etkilerin olabileceğini, bu nedenle nilotinib öncesi ve kullanırken tüm hastalarda mutlaka kardiyovasküler risk faktörlerinin araştırılması ve izlenmesini önermişlerdir [7].

Yine aynı grup, 4 merkez verilerini birleştirerek nilotinib kullanan 179 hastayı geriye dönük olarak incelemişler ve bu hastalardan 11’inde daha önceden görülmeyen invaziv tedaviler gerektiren şiddetli PAOH geliştiğini raporlamışlardır. Benzer şekilde bu hastaların tümünde tedavi öncesi kardiyovasaküler risk faktörlerinin olduğunu, yine de nilotinib kullanan hastalarda önceki kardiyovasküler durumların kötüleşebileceğini ifade etmişlerdir [6]. Merak uyandıran bu raporlardan sonra tefferi ve arkadaşları da kendi deneyimlerinden benzer iki olguyu yayınlamışlardır. Bu hastalardan birinde girişimsel tedavi gerektiren ve tekrarlayan PAOH ile beraber akut koroner sendrom ve koroner arter bypass greft operasyonu uygulandığını, diğer hastada ise nilotinib sonrası ani ölüm geliştiğini bildirmişlerdir. Üstelik bu hastaların önceki bildirilen çalışmalardaki hastaların aksine, nilotinib öncesi herhangi bir kardiyovasküler risk taşımadıklarını saptamışlardır. Bu nedenle, imatinibe kıyasla halen 2. Kuşak TKİ’lerinin uzun süreli izlemlerinin olmaması ve bu tür açıklanamayan, ciddi yan etkileri nedeni ile de ilk sırada kullanımları konusuna şüpheyle yaklaşılması gerektiğini vurgulamışlardır [111].

Gelişen bu vasküler yan etkiler için bazı potansiyel açıklamalar ortaya atılmıştır. Nilotinibin metabolik etkileri, vasküler hücreler veya koagülasyon / fibrinolitik sistem üzerine direkt ilaç toksisitesi gibi varsayımlar vardır. Bununla birlikte nilotinibe bağlı vasküler komplikasyon gelişen bu hastaların, kardiyovasküler hastalık açısından bir veya daha fazla risk faktörünü (sigara, sistemik hipertansiyon, diabetes mellitus, obesite ve ileri yaş gibi) taşıyor olmaları da doğrudan nilotibin suçlanmaması gerektiği görüşünü desteklemektedir. Ancak yine de, bu hastaların niçin bazılarında yaşamı tehdit eden ciddi arteriyal olayların geliştiği bugün için bilinmemekte ve bu vasküler olayların gelişiminde altta yatan mekanizma kesin olarak açıklanamamıştır. Bu nedenle de yaygın olarak kabul

51 gören öneri, kardiyovasküler risk faktörlü hastalarda nilotinib kullanımı esnasında dikkatli olunması ve hastaların yakından izlenmesi şeklindedir [48].

Nilotinible ilişkili olduğu düşünülen bu vasküler olaylar ilgi çekicidir. Biz de gelişen bu vasküler olayların zemininde, nilotinib endotel etkileşimi olabileceğini düşünerek kültür ortamında nilotinibe maruz bırakılmış endotel hücrelerinin sekretuar fonksiyonlarını ve canlılıklarını incelemeyi planladık. Çünkü bilindiği üzere, sağlıklı koşullarda normal endotel antikoagülan ve antitrombotik etkinlik göstererek, fizyolojik olmayan trombüs oluşumunu engellemekte ve bu sayede trombotik olaylardan korunmada çok önemli bir rol oynamaktadır. Herhangi bir nedenle endotel hasarı meydana geldiği durumlarda endotel hücreleri uyarılmakta ve tromboza eğilim yaratmaktadır. Güncel bakış açısına göre endotel disfonksiyonu, aterosklerozun başlangıcında, gelişiminde, aterosklerotik plak progresyonunda ve aterosklerotik komplikasyonlarda çok önemli bir faktör olarak görülmektedir. Hatta endotel disfonksiyonu gelecekte olabilecek kardiyovasküler olaylar için de öngördürücüdür [57, 112].

Endotel fonksiyonlarının değerlendirilebilmesinde farklı yöntemler vardır ve endotelden salınan belirteçlerin ölçümü de bu yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Biz de bu amaçla nilotinibe maruz bırakılmış endotel hücrelerinin nitrik oksit, von Willebrand faktör (vWF), doku plasminojen aktivatörü (tPA), plasminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) ve endotelin-1’in salınımını izledik.

Sonuçlarımız incelendiğinde: Nilotinibin kültür ortamındaki kardiyovasküler risk faktörlerine maruz kalmamış karotis arter endotel hücrelerinin sekretuar işlevlerini hem koagülan hem de antikoagülan yönde etkiliyor gibi görünmesi net bir yoruma varmayı güçleştirmektedir ve aynı zamanda da özgün bir tirozin kinaz ileti yolu inhibisyonuna işaret etmemektedir. Bununla birlikte, nilotinibin bir tirozin kinaz inhibitörü olması nedeni ile sekresyonları arttırıcı değil inhibe edici yönde etkili olması beklenirken, arttırıcı yönde etkinlik göstermesi, toksik bir etkiye maruz kalan hücrelerin reaktif yanıtı olabileceğini akla getirmektedir.

Mekanizması açık olmamakla birlikte, nilotinibin olgun karotis arter endotel hücrelerinin proliferasyonunu baskılıyor olması, tromboza yatkınlığın mekanizmasının risk faktörlerinin yarattığı endotel hasarlanmasının onarımının gecikmesine bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Olgun endotel hücrelerinin işlevleri esas olarak VEGFR-2 üzerinden düzenlenmektedir. Bununla birlikte endotel hasarının onarılmasında ve yeni damar

52 oluşumunda önemli işlevlere sahip dolaşan öncül endotel hücreleri bir büyüme faktörü olan c-KIT reseptörleri de eksprese etmektedir. Dolaşan endotel öncü hücrelerinin proliferasyonunun c-KIT inhibisyonuna bağlı olarak etkilenmesi ve endotel hasarının onarımında eksikliğe yol açması da bir olasılıktır. Bununla birlikte invitro koşullarda endotel hücreleri üzerindeki bu etkinlik, invivo koşulları doğrudan yansıtmayabilir.

Sonuç olarak, bizim araştırmamız nilotinibin kardiyovasküler risk faktörlerine sahip hastalarda ortaya çıkardığı periferik arteryel oklüzyonların mekanizmasının açıklığa kavuşturulması amacı ile yapılmış öncü bir araştırma niteliğindedir. Bu konuda yapılacak daha ileri araştırmalar ile mekanizmaların açığa kavuşturulması KML hastalarının yönetiminde önemli katkı sağlayacaktır.

53 6. KAYNAKLAR

1. Manley, P.W., et al., Extended kinase profile and properties of the protein kinase

inhibitor nilotinib. Biochim Biophys Acta. 1804(3): p. 445-53.

2. Milojkovic, D., et al., Early prediction of success or failure of treatment with second-

generation tyrosine kinase inhibitors in patients with chronic myeloid leukemia.

Haematologica. 95(2): p. 224-31.

3. Jabbour, E., J.E. Cortes, and H.M. Kantarjian, Suboptimal response to or failure of

imatinib treatment for chronic myeloid leukemia: what is the optimal strategy? Mayo

Clin Proc, 2009. 84(2): p. 161-9.

4. Talpaz, M., et al., Dasatinib in imatinib-resistant Philadelphia chromosome-positive

leukemias. N Engl J Med, 2006. 354(24): p. 2531-41.

5. Wei, G., S. Rafiyath, and D. Liu, First-line treatment for chronic myeloid leukemia:

dasatinib, nilotinib, or imatinib. J Hematol Oncol. 3: p. 47.

6. Le Coutre, P., et al., Severe peripheral arterial disease during nilotinib therapy. J Natl Cancer Inst. 103(17): p. 1347-8.

7. Aichberger, K.J., et al., Progressive peripheral arterial occlusive disease and other

vascular events during nilotinib therapy in CML. Am J Hematol. 86(7): p. 533-9.

8. Petty, R.G. and J.D. Pearson, Endothelium--the axis of vascular health and disease. J R Coll Physicians Lond, 1989. 23(2): p. 92-102.

9. Jin, R.C. and J. Loscalzo, Vascular Nitric Oxide: Formation and Function. J Blood Med. 2010(1): p. 147-162.

10. Mughal, T.I. and J.M. Goldman, Chronic myeloid leukaemia. STI 571 magnifies the

therapeutic dilemma. Eur J Cancer, 2001. 37(5): p. 561-8.

11. Nowell PC, H.D., A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science, 1960. 132: p. 1497.

12. Shtivelman, E., et al., Fused transcript of abl and bcr genes in chronic myelogenous

leukaemia. Nature, 1985. 315(6020): p. 550-4.

13. Druker, B.J., et al., Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL

tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med, 2001. 344(14): p. 1031-

54 14. Goldman, J.M. and J.V. Melo, Chronic myeloid leukemia--advances in biology and

new approaches to treatment. N Engl J Med, 2003. 349(15): p. 1451-64.

15. Faderl, S., et al., The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med, 1999. 341(3): p. 164-72.

16. Cervantes, F., et al., The changing profile of Ph-positive chronic myeloid leukemia at

presentation: possible impact of earlier diagnosis on survival. Haematologica, 1999.

84(4): p. 324-7.

17. Breed, C.D., Diagnosis, treatment, and nursing care of patients with chronic

leukemia. Semin Oncol Nurs, 2003. 19(2): p. 109-17.

18. Savage DG, S.R., Goldman JM., Clinical features at diagnosis in 430 patients with

chronic myeloid leukaemia seen at a referral centre over a 16-year period. . Br J

Haematol. , 1997. 96(1): p. 111-116.

19. Schiffer, C.A., BCR-ABL tyrosine kinase inhibitors for chronic myelogenous

leukemia. N Engl J Med, 2007. 357(3): p. 258-65.

20. Tefferi, A. and J.W. Vardiman, Classification and diagnosis of myeloproliferative

neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia, 2008. 22(1): p. 14-22.

21. Geary, C.G., The story of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol, 2000. 110(1): p. 2-11.

22. Faderl, S., et al., Clinical significance of cytogenetic abnormalities in adult acute

lymphoblastic leukemia. Blood, 1998. 91(11): p. 3995-4019.

23. Sattler, M. and J.D. Griffin, Molecular mechanisms of transformation by the BCR-

ABL oncogene. Semin Hematol, 2003. 40(2 Suppl 2): p. 4-10.

24. Weisberg, E., et al., Second generation inhibitors of BCR-ABL for the treatment of

imatinib-resistant chronic myeloid leukaemia. Nat Rev Cancer, 2007. 7(5): p. 345-56.

25. Steelman, L.S., et al., Contributions of the Raf/MEK/ERK, PI3K/PTEN/Akt/mTOR

and Jak/STAT pathways to leukemia. Leukemia, 2008. 22(4): p. 686-707.

26. Li, S., Src-family kinases in the development and therapy of Philadelphia

chromosome-positive chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia.

55 27. Chang, F., et al., Involvement of PI3K/Akt pathway in cell cycle progression,

apoptosis, and neoplastic transformation: a target for cancer chemotherapy.

Leukemia, 2003. 17(3): p. 590-603.

28. Kennedy, B.J., Hydroxyurea therapy in chronic myelogenous leukemia. Cancer, 1972. 29(4): p. 1052-6.

29. Haznedaroğlu, C., Kronik myeloid lösemi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci, 2007. 3(2): p. 56-61.

30. Fefer, A., et al., Disappearance of Ph1-positive cells in four patients with chronic

granulocytic leukemia after chemotherapy, irradiation and marrow transplantation from an identical twin. N Engl J Med, 1979. 300(7): p. 333-7.

31. Pavlu, J., et al., Three decades of transplantation for chronic myeloid leukemia: what

have we learned? Blood. 117(3): p. 755-63.

32. Hughes, T.P., et al., Frequency of major molecular responses to imatinib or

interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl

J Med, 2003. 349(15): p. 1423-32.

33. Druker, B.J., Translation of the Philadelphia chromosome into therapy for CML. Blood, 2008. 112(13): p. 4808-17.

34. Hantschel, O., U. Rix, and G. Superti-Furga, Target spectrum of the BCR-ABL

inhibitors imatinib, nilotinib and dasatinib. Leuk Lymphoma, 2008. 49(4): p. 615-9.

35. Deininger, M.W., et al., Practical management of patients with chronic myeloid

leukemia receiving imatinib. J Clin Oncol, 2003. 21(8): p. 1637-47.

36. Thanopoulou, E. and I. Judson, The safety profile of imatinib in CML and GIST:

long-term considerations. Arch Toxicol. 86(1): p. 1-12.

37. Guilhot, F., Indications for imatinib mesylate therapy and clinical management. Oncologist, 2004. 9(3): p. 271-81.

38. Apperley, J.F., Part I: mechanisms of resistance to imatinib in chronic myeloid

leukaemia. Lancet Oncol, 2007. 8(11): p. 1018-29.

39. de Lavallade, H., et al., Imatinib for newly diagnosed patients with chronic myeloid

leukemia: incidence of sustained responses in an intention-to-treat analysis. J Clin

Oncol, 2008. 26(20): p. 3358-63.

40. Silver RT, T.M., Sawyers CL, et al. , Four years of follow-up of 1027 patients with

56

myeloid leukemia (CML) treated with imatinib in three large phase II trials. Blood,

2004. 104(11.a).

41. Rix, U., et al., Chemical proteomic profiles of the BCR-ABL inhibitors imatinib,

nilotinib, and dasatinib reveal novel kinase and nonkinase targets. Blood, 2007.

110(12): p. 4055-63.

42. Weisberg, E., et al., Characterization of AMN107, a selective inhibitor of native and

mutant Bcr-Abl. Cancer Cell, 2005. 7(2): p. 129-41.

43. Kantarjian, H.M., et al., Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR-ABL

tyrosine kinase inhibitor, is effective in patients with Philadelphia chromosome- positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. Blood, 2007. 110(10): p. 3540-6.

44. le Coutre, P., et al., Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR-ABL

tyrosine kinase inhibitor, is active in patients with imatinib-resistant or -intolerant accelerated-phase chronic myelogenous leukemia. Blood, 2008. 111(4): p. 1834-9.

45. Tanaka, C., et al., Clinical pharmacokinetics of the BCR-ABL tyrosine kinase

inhibitor nilotinib. Clin Pharmacol Ther. 87(2): p. 197-203.

46. Saglio, G., et al., Nilotinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid

leukemia. N Engl J Med. 362(24): p. 2251-9.

47. Breccia, M., et al., Impaired fasting glucose level as metabolic side effect of nilotinib

in non-diabetic chronic myeloid leukemia patients resistant to imatinib. Leuk Res,

2007. 31(12): p. 1770-2.

48. Valent, P., Severe adverse events associated with the use of second-line BCR/ABL

tyrosine kinase inhibitors: preferential occurrence in patients with comorbidities.

Haematologica. 96(10): p. 1395-7.

49. Lombardo, L.J., et al., Discovery of N-(2-chloro-6-methyl- phenyl)-2-(6-(4-(2-

hydroxyethyl)- piperazin-1-yl)-2-methylpyrimidin-4- ylamino)thiazole-5-carboxamide (BMS-354825), a dual Src/Abl kinase inhibitor with potent antitumor activity in preclinical assays. J Med Chem, 2004. 47(27): p. 6658-61.

50. Tokarski, J.S., et al., The structure of Dasatinib (BMS-354825) bound to activated

ABL kinase domain elucidates its inhibitory activity against imatinib-resistant ABL mutants. Cancer Res, 2006. 66(11): p. 5790-7.

57 51. Bantscheff, M., et al., Quantitative chemical proteomics reveals mechanisms of

action of clinical ABL kinase inhibitors. Nat Biotechnol, 2007. 25(9): p. 1035-44.

52. Kantarjian, H., et al., Dasatinib versus imatinib in newly diagnosed chronic-phase

chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 362(24): p. 2260-70.

53. Brave, M., et al., Sprycel for chronic myeloid leukemia and Philadelphia

chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia resistant to or intolerant of imatinib mesylate. Clin Cancer Res, 2008. 14(2): p. 352-9.

54. Furie, B. and B.C. Furie, Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med, 2008. 359(9): p. 938-49.

55. Anderson, T.J., Assessment and treatment of endothelial dysfunction in humans. J Am Coll Cardiol, 1999. 34(3): p. 631-8.

56. Fishman, A.P., Endothelium: a distributed organ of diverse capabilities. Ann N Y Acad Sci, 1982. 401: p. 1-8.

57. namrata, c., Endothelial dysfunction – A predictor of atherosclerosis. Internet Journal of Medical Update, 2009. 4(1): p. 33-41.

58. Cosentino, F. and T.F. Luscher, Endothelial function in coronary artery disease. Cardiologia, 1997. 42(12): p. 1221-7.

59. Caballero, A.E., Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to

diabetes and heart disease. Obes Res, 2003. 11(11): p. 1278-89.

60. Moncada S, H.A., The L-arginin and nitric oxide pathway. New Eng J Med 1993. 323: p. 2003-2012.

61. Krumenacker, J.S., K.A. Hanafy, and F. Murad, Regulation of nitric oxide and

soluble guanylyl cyclase. Brain Res Bull, 2004. 62(6): p. 505-15.

62. Busse, R. and I. Fleming, Endothelial dysfunction in atherosclerosis. J Vasc Res,

Belgede Nilotinibin kültür ortamındaki endotel hücrelerinin koagülan işlevi üzerindeki etkisi (sayfa 51-72)