Total Diz Artroplastisi Cerrahi Uygulamasında Primer Teknikler

Cerrahi yaklaşımların belirlenmesinde etkili bazı faktörler vardır. Bunlar yapılacak olan cerrahiye göre, önceki insizyonlara göre, deformite derecesine göre, patella baja varlığına göre, hastanın kilosuna göre değişkenlik gösterebilir.

Eğer birden fazla insizyon var ise, lateral tercih edilmelidir, böylede medialdeki beslenme bozulmamış olur.

Yaklaşımlar açısından TDA basit insizyonlarda; medial parapatellar, midvastus, subvastus ve minimal invaziv yaklaşımlar mevcuttur. Kompleks insizyonlarda ise medial parapatellar, kuadriseps kesme (rectus snip), V-Y kesi, Tibial tüberkül osteotomisi gibi daha komplike işlemler mevcuttur.

Total diz artroplastisinde cilt insizyonu orta hat, medial veya lateral parapatellar insizyon şeklinde yapılabilir. Daha önceden geçirilmiş insizyon skarı mevcutsa tercih edilmesi gereken insizyon eski insizyon hattıdır. Transvers skar varsa; yeni kesi 90 derece açıyla kesen, orta hat longitidunal kesi olmalıdır. İki eski kesi varsa uzun olan kullanılmalıdır. Skar yeni kesi ile birleştirilemiyorsa daha uzak bir yerden kesi yapılarak dar aralıklı paralel kesiden kaçınılmalıdır. Amaç insizyon hattında gelişebilecek cilt nekrozunu önlemektir(70).

Median orta hat kesi patellanın tam ortasından geçen kesidir. Patella üzerinde cilt altı özellikle kadınlarda çok incedir. Diz bükme ve çömelme hareketlerinde bu kesi sonrası gerilmeye bağlı ağrı oluşabilir. Patellanın medialinden yapılan kesi gerilmelere ve ayrılmalara karşı daha dayanıklıdır. Bu insizyonda yara iyileşmesi daha süratlidir ve nedbe dokusu daha az geliştiğinden estetik görünüm sağlar. Lateral parapatellar kesi ise patellanın lateralinden geçen ve valgus dizlerde lateral bölgeye ulaşımı kolaylaştıran kesidir(71).

Medial Parapatellar (Anteromedial) Girişim

Medial parapatellar girişim total diz artroplastisinde kullanılan standart girişimdir. Von Langenbeck tarafından ilk olarak tarif edilen bu girişimle intraartiküler ve periartiküler yapılar mükemmel şekilde ortaya konabilmektedir.

Medial parapatellar girişimde proksimalde vastus medialis, kuadriseps tendonundan insize edildikten sonra diseksiyon distalde, medial retinakulum ve patellar tendon boyunca devam ederek tüberositas tibianın 0,5-1cm medialinde sonlanır (Şekil-14)(71). Patellanın medialinde kapsülün kolayca kapatılabilmesi için 0,5 cm’lik bir tabaka bırakılmalıdır. Distalde insizyon patellar tendonun yapışma yerine fazla yaklaşmamalıdır. Patellanın laterale devrilmesinde güçlük yaşanırsa kuadriseps tendonu superiora doğru insize edilir. Distalde ise patellar tendon tuberositas tibiaya yapışma yerinin medialinden subperiostal olarak sıyrılarak patellanın laterale devirmesi kolaylaştırılır(71).

Medial parapatellar girişimin en önemli dezavantajı patellofemoral komplikasyonlara yol açabilmesidir. Medial parapatellar girişimde patellar instabilite, subluksasyon, dislokasyon ve patellanın avasküler nekrozu gibi k o m p l i k a s y o n l a r % 1 , 5 i l e % 1 2 a r a s ı n d a g ö r ü l e b i l m e k t e d i r. B u girişimde kuadriseps tendonunun insize edilmesi ekstansiyonda bir miktar k u v v e t s i z l i k y a r a t a c a ğ ı n d a n rehabilitasyon da zorlaşacaktır(72).

Diğer bir sorun safen sinirin infrapatellar dalının kesilmesi nedeniyle postoperatif dönemde ağrılı nörinom gelişmesidir. Artrotomi sonrası patella lateral devrilip diz fleksiyona alınırken patellar tendonun tuberositas tibiaya yapışma

yerinden avülse edilmemesine dikkat edilmelidir. Medial parapatellar girişime lateral gevşetme eklendiğinde patellanın beslenmesi bozulabileceğinden, buna bağlı olarak avaskülarite ve patella kırığı gelişebilir(72).

Subvastus Cerrahi Yaklaşım

Subvastus yakalaşımında (Şekil-15) anterior orta hat insizyonu kullanılır ve ekstansor mekanizma laterale yer değiştirilir. Proksimal insizyon için vastus medialisin fasiası kesilir, vastus medialisin distal medial sınırı posteriora, medial intermusküler septuma doğru ilerletilir. Sonrasında ekstansör mekanizmanın tamamı laterale yer değiştirilir. Bu yaklaşımı savunanlar ekstansör mekanizma sağlam kaldığı için kuadriceps gücü daha erken geriye döndüğünü ve ameliyat sonrası ağrıyı azalttığını belirtmektedir. Revizyon ameliyatlarında, büyük kuadriceps varsa, geçirilmiş YTO’lu hastalarda, obezlerde ve önceden parapatellar artrotomi yapılmış hastalarda önerilmemektedir(73, 74).

Midvastus Cerrahi Yaklaşım

Midvastus yaklaşımdaysa vastus medialisin tamamı yerine lifler paralel olarak kesilir, bu şekilde patella ve kuadriceps tendonuna giden süperior genikulat arter korunmuş olur.

Obezite, geçirilimş YTO ameliyatları , preoperatif 80 derecenin altında diz fleksiyonu olan hastalarda midvastus yaklaşımı önerilmez(73, 75).

Standart girişimlerde patella laterale devrilemiyorsa, hareket kısıtlılığına neden olacak kadar sert dizlerde, ankiloze olmuş dizlerde ve revizyon cerrahisi gerektiren dizlerde ekspojuru genişletmek maksadıyla genişletilmiş yaklaşımlar uygulanır(73).

Minimal invaziv tekniklerin son yıllarda popülaritesi artmasına rağmen erken ve uzun dönem sonuçlarda insizyon boyutunun etkisinin çok az olduğu gösterilmiştir(76).

Kemik Kesileri

İdeal postoperatif dizilimin sağlanması için doğru kemik kesilerinin yapılması şarttır. Hatalı kesilere bağlı gelişecek malalignment komponentlerde eşit olmayan yüklenme ile sonuçlanacaktır. Bu da instabilite ve gevşemeyi gündeme getirecektir.

Doğru kemik kesileri ve dengeli yumuşak doku gevşetmesi ile yere paralel, fleksiyon ve ekstansiyon aralığı eşit eklem aralığı elde edilmelidir(72).

Kesiye nereden başlanacağı cerrahın tercihine bağlı olmasına rağmen, gevşek dizlerde kesiye tibiadan, sıkı dizlerde ise kesiye femurdan başlanması önerilir. Yeni ve keskin bıçaklarla uygun güç kullanılarak gerekirse yön değiştirerek kesiler uygulanmalıdır. Total diz artroplastisinde 4 ana 2 tanede isteğe bağlı kesi uygulanır. Bunlar:

1. Distal femur kesisi

2. Anterior ve posterior kondil kesileri 3. Anterior ve posterior köşe kesileri 4. Notch kesisi

5. Proksimal tibia kesisi 6. Patellar kesi

Distal Femoral Kesiler

Distal femoral kesi ana kesidir. Diğer kesiler distal femoral kesiyi baz alır. Femoral keside sıklıkla intramedüller guide kullanılmaktadır. Giriş deliğinin yeri uygun dizilim sağlanması açısından önemlidir. Giriş deliği orta hatta interkondiler notch’un merkezinin 3-4mm medialinde, arka çapraz bağın medial femoral kondile yapışma yerinin 1 cm anteriorunda olmalıdır(23) İ ntramedüller rodun minör malpozisyonu hatalı kesilere neden olacağından dikkat edilmelidir(72). İntramedüller rod kanalın merkezinden gönderilmelidir. İntramedüller rod lateral kortekse dayanacak olursa planlanan valgus açısı düşecektir. Aksine rodun medial femoral kortekse dayandığı durumda valgus artacaktır.(23)

Giriş deliği mümkün olduğunca geniş tutularak hem rodun yerleştirilmesi kolaylaşır hem de intramedüller basıncın aşırı artması engellenir. Yağ embolisinin engellenmesi amacıyla da oluklu rod kullanılması önerilir. Kesi yapılmadan önce eksternal guide yardımı ile dizilim tekrar kontrol edilmelidir.(23)

Klasik distal femoral kesim tekniğinde intramedüller guide üzerinden 5°-7° valgusta kesi yapılır. Proksimal tibial kesi, tibia mekanik aksına dik yapılacağından dikdörtgen bir eklem aralığı elde etmek distal femoral kesinin 3° dış rotasyonda yapılması gerekmektedir (Şekil-16)(23,72).

İ ntramedüller guide uygun pozisyonda yerleştirildikten sonra kesi guide’ı pinlerle kemiğe fikse edilir. İ ntramedüller guide çıkartılıp distal femurdan ortalama 8-12 mm’lik kesi yapılır (Şekil-17)(72).

Femoral komponent boyutlandırılmasında temel prensip mümkün olan en küçük protezi anterior femoral çentiklenme oluşturmadan uygulamaktır. Femoral komponent boyutlandırmasında iki temel teknik kullanılmaktadır. Bunlar posterior ve anterior referanslardır(23)

Femoral komponent boyutlandırmasında tercih edilen yöntem posterior referans tekniktir. Distal femoral kesiyi takiben kılavuz posterior kondillere oturtularak distal kesi yüzeyine yerleştirilir ve “stylus” anterior kostekse dayanarak işaretlenir(72)

Posterior referans sistemde posterior kondilden yapılacak rezeksiyon miktarı sabittir ve komponent boyutu ile değişmez (Şekil-18)(72). Böylelikle fleksiyon ve ekstansiyon açıklıklarında eşitsizlik yaratıcı olumsuz bir etki beklenmez. Ancak femoral boyutlandırma kılavuzunda ölçülen boyut bir üst boya yakınsa anterior femoral kesi yetersiz kalarak, patella- femoral eklemde daralmaya neden olabilir.

Ayrıca büyük boy protez kullanılması fleksiyonda kısıtlılığa yol açacaktır. Aksine ölçülen boyut bir alt boya yakınsa, anterior femoral korteksten fazla rezeksiyonla anterior femoral çentiklenmeye neden olabilir(72).

Anterior referans teknikte, femoral komponentin boyutlandırması anterior femoral korteks seviyesine göre yapılır(72). Boyutlandırma kılavuzu transepikondiler hatta paralel olacak şekilde yerleştirilir ve ölçüm yapılır. Bu teknikte anterior femoral korteksten yapılacak kesi sabit olduğundan patella-femoral eklem üzerine olumsuz bir etki beklenmez. Ayrıca anterior femoral çentiklenme de izlenmez.

Ancak posterior femoral kondilden yapılan rezeksiyon değişiklik gösterebileceğinden fleksiyon aralığı geniş kalabilir ve fleksiyonda instabilite gelişebilir(72).

Distal femoral kesi esnasında posterior kondil ve anterior femoral korteks seviyesi dışında troklear oluk ve interkondiler “notch” seviyeside kullanılabilir. Ölçüm esnasında iki büyüklük arasında kalınır ise daha küçük olan protezin seçilmesi önerilir. Bu sayede daha az kemik kesi yapılmış olunur. Ayrıca kesiyi artırarak her zaman bir büyük boya geçmek mümkündür(72).

Diğer önemli bir konuda femoral komponentin rotasyonel pozisyonudur. Femoral komponentin rotasyonunu ayarlarken kullanılan referans çizgiler; femur önarka aksı (Whiteside çizgisi), transepikondiler aks, posterior femoral kondiler aks ve tibianın anatomik aksıdır. Medial ve lateral epikondillerin merkezini birleştiren hat transepikondiler aks olarak adlandırılır. Transepikondiler aks, femur anterior korteksi ile posterior korteksinin merkezini birleştiren ön-arka aks çizgisine (Whiteside çizgisi) diktir. Aynı zamanda transepikondiler aks, femur posterior

kondillerinin oluşturduğu posterior kondiller aksa göre 3° eksternal rotasyondadır(72, 77).

Dizdeki dejeneratif sürece bağlı kondillerdeki erozyon ve osteofitik değişiklikler, posterior kondiler aksı değiştirmektedir. Varus dizlerde medial kondildeki erozyona bağlı olarak posterior kondiler aks, transepikondiler aksa paralel hale gelebilir. Aksine valgus dizlerde iki aks arasındaki 3°’lik dış rotasyon, 10°’ye kadar çıkabilir(78).

Femoral komponentin rotasyonunu belirlemeden kullanılacak en güvenli aks transepikondiler akstır. Tibianın anatomik aksına dik yapılacak posterior kondiler kesi, transepikondiler aksa paralel olacaktır(79). Kesi kesinlikle iç rotasyonda yapılmamalıdır. Bunların dışında anterior femoral korteks, rotasyonun miktarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Distal femoral kesi ardından 3° dış rotasyonu sağlayacak şekilde kesi bloğu yerleştirilir(80). Çarpraz pinlerle tespit kuvvetlendirilerek ve diğer kesilere geçilir.

Anterior ve Posterior Kondil Kesileri

Distal femur kesisinin ardından anterior ve posterior kondil kesileri yapılır. Distal femoral kesi dışındaki kesiler genelde aynı kesi bloğu üzerinden yapılmaktadır (Şekil-19)(72). Anterior kondiler kesi yapılırken, femur anterior korteksinde çentiklenme yapılmamalıdır. Kesiye bağlı oluşacak anterior femoral çentiklenme kırık riskini artıracaktır(72).

Posterior kondiller kesi, kemik kesilerinin diğer önemli bir aşamasıdır. 3° dış rotasyon verilerek yapılan posterior kondiller kesi sonucu, posterior kondiller aks tibia eklem yüzeyine paralel hale getirilir (Şekil-19)(72). Yumuşak doku dengelenmesi ve ideal patella-femoral uyumun sağlanması için dikdörtgen bir fleksiyon aralığının temini şarttır(23)

Anterior ve Posterior Chamfer Kesileri

Anterior ve posterior köşe kesileri yapılarak femoral komponentin distal femura tam şekilde oturması sağlanır (Şekil-20)(72).

Notch Kesisi

Notch kesisi total diz artroplastisinde isteğe bağlı olan kesilerden biridir. Arka çarpraz bağın korunmayacağı posterior stabilizer bir protez tercih edilmişse, arka çarpraz bağın yerine fonksiyon görecek “cam mekanizması” için interkondiler notch bölgesinin hazırlanması gerekir (Şekil-21)(23, 72).

Şekil-20

Tibial kesi

Total diz artroplastisinde tibial platonun oluşturulmasında dikkat edilecek en önemli nokta eklem seviyesinin orijinal yüksekliğinin korunmasıdır(72).

Proksimal tibianın hazırlanmasında intramedüller veya ekstramedüller tibia rezeksiyon guideları kullanılabilir. Amaç tibia mekanik ve anatomik aksına dik kesi yapmaktır. Proksimal tibia kesi, 4-7° posterior eğim verecek şekilde yapılmalıdır. Keside amaç, dayanıklı subkondral kemiğe ulaşarak tibial komponenti buraya oturtmaktır. Fazla kesi yapıldığında subkondral dayanıklı kemik yerine spongioz kemik üzerine protez konacağından erken dönemde çökme ve gevşeme söz konusu olacaktır. İ deal olan az kemik kesi ile ince polietilen insert kullanmaktır(23). Yapılacak olan proksimal tibial rezeksiyon medial ve lateralden 10 mm.’yi geçmemelidir(72).

Ekstramedüller guide kullanıldığında distalde ayak bileğine oturan aparat ile dizilim sağlanır. Kesi bloğunun üzerinde hareket ettiği rod yerleştirilirken ayak 2. metatars referans alınır. Ekstramedüller guide kullanıldığında, rodun distalde talus domunun merkezine yerleştirilmesi gerekmektedir(72). Bu noktada; rod talus domu merkezi yerine ayak bileğinin merkezine yerleştirlirse, tibial komponentin varusta konulması söz konusu olacaktır. Talus domunun merkezi, her iki malleolün dış kenarlarını birleştiren hattın orta noktasının 5 mm.medialinde kalmaktadır(72).

Ekstramedüller guide kullanıldığında rod, tibia anterior kenarına paralel olmalıdır(72). Paralelliğin bozulduğu durumlarda proksimal tibial kesi ya aşırı posterior eğimle, ya da aksine anterior eğimle yapılacaktır. Obez hastalarda bu durum daha belirgin sorun teşkil eder. Rodun tibia anterior krestine paralelliği, fibulaya olan paralelliğine göre de değerlendirilebilir.

Proksimal tibia kesim guide’ı yerleştirildikten sonra kesi seviyesini belirlemek amacıyla stylus kullanılır(72). Burada amaç minimum kemik kesisi yapmaktır. Stylusun iki ayar seçeneği mevcuttur. Birincisi 2 mm. uzunluğundadır ve defektli tibia kondilinde minimal kesim yapılmasını sağlar. Diğeri ise 9 mm. uzunluğunda ve daha iyi olan kondile yerleştirilerek yeterli kesi yapılmasını sağlar.

Sıklıkla karşılaşılan varus dizlerde stylusun 2 mm.lik guide’i, defektli medial kondile yerleştirirek, minimum kemik kesisi yapılmaya çalışılır(72).

Kesi seviyesi belirlendikten sonra kesi guide’ı nötral pozisyonda pinlerle kemiğe tespit edilir(72). Medial plato çökmeye bağlı daha zayıf olduğundan pinler çakılırken dikkat edilmelidir. Çapraz pinlerle tespit kuvvetlendirilmelidir. Kesi guide’ı dış rotasyonda yerleştirilse posteromedial eğimli, iç rotasyonda yerleştirilirse posterolateral eğimli bir kesi yapılır. Oblik kesi komponent yerleşiminde sorun yaratarak yük dağılımda dengesizlik ve aşınma sorunlarını getirir. Arka çarpraz bağ korunacak ise önce osteotom ile arka çarpraz bağın yapışma yeri işaretlenir. Genelde 1 x 1 cm kemik blok yeterli olacaktır(72).

Proksimal tibial kesiyi takiben komponent boyutunun ölçümüne geçilir(72). Özellikle medial kollateral bağın altındaki osteofitler ölçüm esansında yanıltıcı olabilir. Proksimal tibial kesiyi yaptıktan sonra bu bölgedeki osteofitlerin temizlenmesi aynı zamanda medial kollateral bağdaki gerginliği de azaltacaktır. Ölçümü takiben tibial komponentin yüzeyde oturacağı delikler hazırlanır.(72).

Tibial komponentin rotasyonu en az femoral komponentin rotasyonu kadar önemlidir. Rotasyon kusurları patella-femoral eklemde aşırı yüklenme, subluksasyon hatta dislokasyonlara neden olabilir. Tibial komponentin rotasyonunda tüberositas tibia, tibia platosu transvers ekseni ve 2. metatars kullanılan referans noktalardır. Tibial komponent orta noktası tuberositas tibianın medialinde olmalıdır(72). Deneme aşamasında bu nokta koterle işaretlenerek belirlenir. Tibia platosunun transvers ekseni bu referans noktalar arasında en güvenilir olanıdır. Tibial komponent transvers aksı ile plato transvers aksı paralel olmalıdır. Eksternal guide ile kontrol edildiğinde 2. metatarsa uzanım, rotasyonun tespitinde yeterli güvenirlikte olmayabilir(81).

Tibial komponentin yerleştirilmesinde her zaman medial taşmadan kaçınılmalıdır. Komponentin medial kollateral bağ üzerinde yaratacağı gerginlik yumuşak doku dengelenmesinde engel yaratır(72). Elimizdeki boy ölçülen boydan küçük ise medial taşmadan kaçınarak komponenti mediale yerleştirmemiz gerekir. Aksine elimizdeki boy ölçülen boydan büyük ise komponentin hem lateralize

edilmesi hemde anteriora yerleştirilmesi gerekir. Tibial komponent, tibia posterior korteksine paralel yerleştirilmemelidir(72).

Tibial kesiyi takiben deneme komponentleri yerleştirilerek eklem seviyesi kontrol edilir. Eklem seviyesi yüksekliğinin korunup korunmadığı değerlendirilip uygun olan en ince polietilen insert seçilmelidir(72). Eklem seviyesi medial femoral epikondilin 3 cm. distalinde, fibula başının ise 1,5 cm. proksimalinde

kalmaktadır. Tüberositas tibia, kollateral bağların yapışma yeri ve patella, eklem seviyesinin gerçek yüksekliğini belirlemede diğer referans noktalardır(72).

Tibial kesilerde karşılaşılan diğer bir sorunda kemik defektleridir. Femur kondillerinde kemik defektler görülebilirse de tibial yüzde daha sık rastlanmaktadır. Kemik defektleri santral, periferik veya her ikisinin kombinasyonu şeklindedir. Artroplastiside sorun teşkil eden periferik defektler kortikal kenar eksikliği şeklindedir ve bu bölge esasında komponentin desteklenmesi gereken en önemli bölgedir. Defekti gidermek amacıyla fazla kesiden kaçınılmalıdır(72).

Patellar kesi

Patellar kesi total diz artroplastisinde isteğe bağlı yapılan diğer kesidir. Patellar kesi yapılmadan önce patellanın kalınlığının ölçülmesi şarttır(72).

Bu amaçla sette kumpas bulundurulmalıdır. Ortalama kalınlığı 25 mm. olan patelladan 10 mm. kalınlığında yüzey osteotomize edilmelidir. Optimal fonksiyon için gerekli kemik stoğu en az 15 mm.dir. Bu miktarın altına düşüldüğünde patella kırığı gelişme riski artmaktadır. Patellar komponent konduktan sonraki patella kalınlığı orijinal kalınlıktan fazla olmamalıdır(23).

Patellar yüzey osteotomisi yapılırken dikkat edilecek diğer bir noktada osteotominin patella ön yüzüne paralel yapılmasıdır. Bu sayede medial fasetten daha fazla kemik osteotomize edilecektir. Lateral fasetten yapılacak rezeksiyon subkondral seviyede tutularak optimum osteotomi gerçekleştirilmiş olunur. Bu sayede patellar tilt engellenmiş olunur(72).

Osteofitler ve çevre adipöz dokular temizlendikten sonra patellar komponentin fiksasyon yuvaları hazırlanır. Patellar komponent yerleştirilirken dikkat edilmesi gereken en önemli konu komponentin medialize edilmesidir. Medializasyon

patellar “tracking” için avantajdır. Medializasyon esnasında lateralde üstü kaplamayan geniş kemik doku bırakmamak gerekir. Bu kaplanmayan yüzey ileride ağrılı lateral faset sendromuna yol açabilir(72).

2.7.Total Diz Artroplastisi Komplikasyonları 2.7.1.TDA Katılığı

Cerrahi sonrası eklem katılığı, diz ekleminde 10-15 derece fleksiyon kontraktürü veya <90 derece fleksiyon hareket açıklığının olmasıdır. %1,3-12 sıklığında görülür. En önemli risk faktörü preoperatif eklem hareket açıklığının az olmasıdır. Patella baja, hastanın komorbid hastalıkları, düşük ağrı toleransı gibi durumlar da diğer preoperatif risk faktörlerindendir. Patellofemoral eklemin aşırı sıkışması, malrotasyon, sıkı fleksiyon aralığı veya sıkı ekstansiyon aralığı, eklem hattı yükselmesi, insizyon yapatırken ekstansör mekanizmaya ait yumuşak dokuları sıkı kapatmak (dikmek), bağ koruyan protezde sıkı PCL olması da teknik risk faktörleridir. Gecikmiş rehabilitasyon, enfeksiyon, Hamstring spazmları da ameliyat sonrası risk faktörleri arasında yer alır. Genellikle hastalar diz çökme zorluğu ile başvururlar. Fizik tedavi yaparken cerrahi öncesi ROM kayıtlarını da incelemek gereklidir. Protezin malpozisyonunu dışlamak amacıyla röntgen ve bilgisayarlı tomografilerden yararlanılabilinir. Kanda eritrosit sedimentasyon oranı ve C reaktif proteini bakılarak enfeksiyon dışlanabilir.

Tedavisinde konservatif takip veya cerrahi yapılabilir. Anestezi altında manipülasyon, operasyon sonrasındaki ilk 12 haftada fleksiyon 90 derecenin altındaysa yapılabilir. Aşırı agresif manipülasyon kırık veya ekstansör mekanizmada hasara yol açabilir. Katılık postoperatif >3 ayda ise manipülasyon denenmesi riskli olduğundan önerilmez.

Cerrahi tedavisinde anestezi altında artroskopik olarak adezyonların temizlenmesi veya revizyon diz artroplastisi şeklinde seçenekler vardır. Revizyon cerrahisi yapılması, katılığının nedeninin teknik bir nedenle açıklanabiliyor olmasına bağlıdır.

2.7.2.TDA Damar Yaralanması ve Kanama

TDA ameliyatlarında vasküler yaralanmalar % 0,017-0,2 oranında görülmektedir. Periferik vasküler hastalık varlığında ve revizyon cerrahilerinde risk yüksektir. Dizin posterior kısmının derin ve keskin diseksiyonu sırasında direk yırtık şeklinde olabileceği gibi, posteriora konulan bir retraktörün künt travmasına bağlı da gelişebilir.

Popliteal arter; yüzeyel femoral arterin devamıdır. Anteriordan posteriora geçişi adduktor magnus kasının boşluğundandır. Daha sonrasında diz posterioruna girdiği gibi adduktor magnusun insersiyo ile sabitlenir. Dizin arka kısmında seyreder, lateral menisküsün lateral boynuzunun posterioruna uzanır. Posterior kapsülün hemen arkasında kalır. Diz içinde ve çevresinde dallar verir. Suprakondiler sırtta, diz üstü verdiği dallar arasında; medial ve lateral sural arterler, kutanöz dal ve orta geniküler arter vardır. Diz eklemi seviyesinde ise medial geniküler arte ve lateral geniküler arter dallarını verir.

Popliteal arter dizden ıkarken soleus kası tendonu tarafından çevrelenir. Popliteus kasının distalinde anterior ve posterior tibial arter dallarını verir.

Arter yaralanmasında cerrahi sırasında ciddi kan kaybı ve nabız kaybı gerçekleşir. Cerrahi sonrasında ise iskemi, duyu kaybı, distal nabız kaybı ve ciltte peteşiyel döküntüler meydana gelebilir.

Operasyon sırasında anjiografi ile kesin tanısı ve gerekli olabilecek kalp damar cerrahisi konsültasyonu belirlenebilir. Postoperatif dönemde ise BT anjiyografiden yararlanılabilir.

Popliteal arter yaralanması tedavisinde acil olarak kalp damar cerrahisi konsültasyonu gereklidir. Kalp damar cerrahisi konservatif, bypass, stent yerleştirilmesi, endarterektomi, profilaktik fasyatomi tedavi seçeneklerinden en az birini uygulamaya başlar.

Arter yaralanması komplikasyonları mortal seyredebilmektedir. Bunun yanında kompartman sendromuna ve amputasyona da sebep olabilir.

2.7.3.TDA Peroneal Sinir Palsisi

Peroneal sinir palsisi %0,3-2 sıklığında görülmektedir. Risk faktörleri arasında preoperatif valgus veya fleksiyon deformitesinin olması, 120 dakikadan uzun turnike süresi, postoperatif dönemde kullanılan epidural anestezi, uygunsuz ekartör yerleşimi ve nöropatinin cerrahi öncesi bulunması yer alır.

%50 ve daha yüksek oranda hiçbir tedavi almadan hastaların bulguları gerileyebilmektedir.

3 aylık izlem sonrasında bulgularda gerileme olmazsa EMG istenir.

Postoperatif dönemde yapılacak ilk şey yapılan pansumanı açmak ve dizi fleksiyona getirmektir. Tam bir düşük ayak mevcut ise Ayak-ayak bileği ortezi