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4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Tipo de estudo
Estudo do tipo quantitativo, individuado, observacional, seccional, exploratório e analítico.
A definição das variáveis seguiu a seguinte classificação: as variáveis independentes foram: sexo; idade; escolaridade; ocupação; raça/cor; estado civil; local de residência e local de ocorrência, e a variável dependente foi o tipo de causa básica relacionado ao óbito por violência.
Considerou-se óbito por violência aquele causado por todos os tipos de Homicídios, Acidentes de transporte, Suicídios, Eventos de Intenção Indeterminada e Intervenções legais e Outras Causas de traumas acidentais, que correspondem aos códigos V01 a Y36 da CID-10 (OMS, 1993).
A definição da variável dependente foi feita baseada nos tipos de desfecho Homicídio (X85-Y09 da CID-10) e demais causas violentas de óbito (V01-V99, W00- X84 e Y10-Y34 da CID-10). Essa escolha deu-se pelo fato de que a proporção de óbitos no período estudado apontou ao Homicídio como principal causa básica. De acordo com os dados oficiais SIM DATASUS, do total de óbitos registrados no período estudado, ano de 2010, 1.169 correspondem aos Homicídios, sendo a principal causa, representando 50,51% do total das mortes por causas externas (BRASIL, 2012).
4.2. Período de estudo
O estudo foi realizado no período compreendido entre o quadriênio de 2010 a
2014.
4.3. Local do estudo
O município de Fortaleza, capital do Ceará, possui, segundo IBGE, população segundo porte de município ano 2010 de 2.452.185 habitantes.
Fortaleza apresenta os seguintes indicadores socioeconômicos registrados no Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2010 (IBGE): população segundo sexo - população feminina acima da masculina em 156.349 habitantes; pessoas entre 10 anos (ou mais) de idade economicamente ativas - 92,3% status ocupadas; pessoas de 10 anos ou mais com rendimentos (distribuição de renda por sexo) - 51,4% são mulheres; na distribuição do indicador educação, para cada 1.000.000 (avaliação da escolaridade de pessoas com 10 anos ou mais de idade, por nível de instrução) - 855.536 apresentaram-se sem instrução ou com ensino fundamental incompleto, 635.690 com médio completo e superior incompleto, 394.590 com fundamental completo e médio incompleto e 206.796 com superior completo. Apresenta taxa de analfabetismo, ano 2010, de 6,8% e na avaliação da distribuição de renda a proporção de pessoas com baixa renda (renda menos que 1 a 2 salários mínimos) representa 35,26% do total.
4.4. População do estudo
Foram selecionados todos os óbitos que deram entrada na PEFOCE no ano de 2010 (período compreendido entre 01
/
01/
2010 a 31/
12/
2010), cujas causas básicas foram identificadas no capítulo XX da CID-10.O ano de 2010 foi escolhido por ser o último ano com os todos os registros oficiais concluídos no banco de dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) no período da qualificação da pesquisa.
4.4.1. Critério de inclusão
Utilizou-se como critério de inclusão a seleção, dentre o total de óbitos, apenas os classificados como sendo residentes no município de Fortaleza - CE.
Segundo registros oficiais disponíveis no DATASUS, no registro da Mortalidade por causas externas para o município de Fortaleza, ano de 2010, de acordo com os óbitos por residência segundo capítulo do CID-10, houve 2.314 óbitos, constituindo a segunda maior causa geral de óbitos, representando 18,2% do
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total de óbitos.
4.4.2. Critérios de exclusão
Utilizaram-se como critério de exclusão: óbitos de vítimas sem identificação; óbitos de vítimas sem identificação do município de residência; os óbitos de não residentes em Fortaleza.
No segundo tempo do estudo, quando da depuração no processo de fechamento do banco de dados da pesquisa, também foram excluídos: os óbitos de vítimas que foram classificados como óbitos subnotificados por não constarem nos registros oficiais do SIM para o referido ano da pesquisa (não constavam no sistema oficial de informação sobre mortalidade da CEVEPI) e os óbitos cuja classificação oficial da causa básica não correspondia àquela citada como componente do capítulo XX da CID-10.
Estas exclusões foram definidas seguindo os critérios metodológicos, sendo o primeiro motivo para os óbitos subnotificados pela impossibilidade de utilizar a variável da causa básica do óbito oficial, pois este era inexistente, e pelo motivo do estudo contemplar estritamente os óbitos violentos classificadas no capítulo XX da CID-10.
As mortes por causas externas de residentes em Fortaleza que tenham ocorrido fora do município não foram contempladas no presente estudo em virtude da coleta de dados ser realizada exclusivamente na PEFOCE Fortaleza.
4.4.3. Procedimentos adotados na coleta dos dados
O material utilizado na pesquisa foi composto por informações provenientes das Declarações de Óbito colhidas na PEFOCE e em informações oficiais registradas no SIM (Causas Externas) referente ao ano de 2010.
Foram selecionadas todas as Declarações de Óbito emitidas na PEFOCE no período estudado. Foi realizada a seleção das mesmas seguindo o critério de inclusão supracitado quanto à variável município de residência no município de Fortaleza. Todas as declarações que atendiam a esse critério foram digitalizadas no banco de dados do estudo. Os critérios de exclusão foram igualmente respeitados e seguidos.
4.5. Coleta do banco de dados
A coleta foi realizada na PEFOCE Fortaleza e mediante a liberação ao acesso
online ao banco de dados oficial da Secretaria Municipal de Saúde, Gestão de
Sistemas-SIM.
4.5.1. Pesquisa de campo na Perícia Forense do Ceará
O estudo se iniciou pela consulta ao Livro de Registros de óbitos donde a data dos óbitos esteve compreendida entre o período com intervalo entre 01/01/2010 e 31/12/2010. Foram selecionadas todas as fichas de entrada de corpo de quaisquer faixas etárias, bem como as referentes aos corpos não identificados. No ano de 2010, os registros da PEFOCE apontam o total de 4051 corpos de vítimas que deram entrada nesta instituição (ver Anexo B).
Os casos em que, após a necropsia e o laudo de polícia forense, não houve a identificação da vítima foram excluídos da pesquisa. Esta exclusão se justifica pela impossibilidade de classificar o óbito pelos critérios de identidade da vítima e do local de residência da mesma, sendo mencionados anteriormente no item critérios de exclusão.
Etapa I
A partir da identificação da DO, a qual se constituiu em instrumento primário de levantamento dos dados, essa sofreu um processo de análise e codificação.
As informações constantes nas DO foram transcritas para uma ficha de coleta de dados (planilha eletrônica) elaborada para o presente estudo. Esta planilha foi elaborada mediante a utilização do pacote de programas Epiinfo for Windows
(Center for Disease Control – CDC-, Atlanta, EUA), versão 3.5.4, de julho de 2012.
Essa ficha contemplou todas as variáveis do instrumento da DO: as variáveis da seção de cartório; identificação (tipo de óbito, data, hora, naturalidade, nome do falecido, nome do pai, nome da mãe, data de nascimento, idade, sexo, raça
/
cor, estado civil, escolaridade, ocupação); residência, ocorrência; fetal ou menor de 161
médico. A variável selecionada para ser a identificadora de cada registro foi o
número de DO, onde constam entre oito e nove caracteres numerais.
Etapa II
Em uma segunda etapa, foi avaliada a totalidade das variáveis uma a uma individual e cuidadosamente, a fim de responder à classificação ou não de completitude dos campos que compõem a DO, sendo avaliados a partir de uma rigorosa classificação referente à adequação ou não no preenchimento dos campos (presença de campos não preenchidos e rasurados). Na planilha eletrônica, imediatamente seguidas a cada variável, foram elaboradas duas variáveis dicotômicas (com os itens de resposta YES ou NO) com a extensão _p e _r. Havendo, assim, duas variáveis para responder a questão da completitude: se a variável foi preenchida, classificada como variável_p e se a variável foi rasurada, classificada como variável_r, seguindo os seguintes critérios metodológicos de classificação:
No caso da pergunta _p, se está preenchida, marcar YES;
No caso da pergunta _p, se está em branco (ou não preenchida), marcar
NO;
No caso da pergunta _r, se há rasuras, marcar YES; No caso da pergunta _r, se não há rasuras, marcar NO;
No caso de preenchimento incompleto: marcamos na pergunta _p, YES (pois consideramos que foi preenchida, mesmo que de forma incompleta, e ainda: a variável não está em branco!). Assim, não será avaliado o dado como incompleto, pois há várias situações que não poderíamos classificá-lo com exatidão (como, por exemplo, a variável de identificação nome do falecido, esta pode estar incompleta e não tivemos outros documentos probatórios como o Registro Geral –RG– disponível para checar). Perderíamos desta forma a homogeneização de critérios metodológicos.
Exceção para o critério acima descrito: apenas nas situações das variáveis de data (data do óbito, data de nascimento e data do atestado), donde houve ausência do dado dia, ou mês, ou ano, consideramos - apenas neste caso de preenchimento incompleto-, sem preenchimento, sendo inclusive impossível de ser digitada no banco de dados. Neste pacote de programas estatístico mediante a utilização do programa Enter Data só é possível a entrada de datas completas e no formado: dd-mm-yyyy. Neste caso, marcamos na pergunta _p, NO.
Avaliamos desta forma: a presença de preenchimento total ou incompleto (=YES); a ausência de preenchimento (em branco) e preenchimento incompleto das variáveis de datas (=NO); a presença de rasuras (=YES) e a ausência de rasuras (=NO).
No caso de preenchimento ausente, a variável_r não era preenchida, pela impossibilidade de avaliar ocorrência de rasuras.
A pesquisa de campo na PEFOCE foi coletada por um grupo de oito acadêmicos de Medicina sob a responsabilidade da pesquisadora principal. Para tanto, foi realizado o seguinte treinamento: i. apresentação do projeto de tese, objetivos geral e específicos e metodologia; ii. apresentação da ficha de entrada de dados no Epiinfo e dos critérios eleitos na metodologia para a avaliação da completitude dos campos, garantindo que todos estivesses calibrados; iii. treinamento utilizando a ferramenta Enter Data do programa de entrada de dados do
Epiinfo. Em seguida, houve o treinamento no campo de coleta (PEFOCE), havendo
a seguinte distribuição dos formulários de DO:
Colaborador A- período de data do óbito entre 01-01-2010 até 15-02- 2010;
Colaborador B- período de data do óbito entre 16-02-2010 até 31-03- 2010;
Colaborador C- período de data do óbito entre 01-04-2010 até 15-05- 2010;
Colaborador D- período de data do óbito entre 16-05-2010 até 30-06- 2010;
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2010;
Colaborador F- período de data do óbito entre 16-08-2010 até 30-09- 2010;
Colaborador G- período de data do óbito entre 01-10-2010 até 15-11- 2010;
Colaborador H- período de data do óbito entre 16-11-2010 até 31-12- 2010.
Foi instituído a rotina de, semanalmente, cada colaborador enviar o banco de dados à pesquisadora responsável. Esta procedeu às verificações de inconsistências, feedbacks e correções necessárias. O banco foi renomeado com a extensão semana 2, 3, 4 e assim sucessivamente após cada revisão e reiniciada a entrada dos dados a partir do banco recebido, avaliado e certificado como correto pela pesquisadora.
Essa etapa foi realizada nos meses de setembro, outubro e novembro de 2013.
Etapa III
Ao fechamento do banco de dados com os dados componentes estritamente da DO, foi iniciado o processo de codificação da pesquisa e, a seguir, a depuração do banco de dados para a constituição do banco final, mediante a seguinte descrição:
Foram coletados no primeiro momento da pesquisa 2239 registros. Destes, iniciou-se um segundo processo de depuração de acordo com os dois seguintes critérios de exclusão.
1- Óbitos subnotificados: procedeu-se a procura do registro oficial do óbito utilizando quatro variáveis-chave, na ordem sucessiva de busca: primeiramente, pelo número da DO; seguida de nome do falecido, nome da mãe do falecido e pela data do óbito. Dentre 2239 registros coletados na PEFOCE, foram excluídos 63 óbitos neste primeiro processo de depuração,
pela sua inexistência no banco de dados oficial, identificados como óbitos subnotificados.
2- Óbitos cuja causa básica não foi classificada no Capítulo XX da CID-10: no segundo momento, foram excluídos todos os óbitos cujos códigos de causa básica registrados no sistema oficial de informação sobre mortalidade da CEVEPI Fortaleza não correspondiam aos códigos de causas de óbito por violência (sem correspondência com intervalos entre V01 e Y36). Neste segundo processo de depuração, foram excluídos 67 óbitos.
Desta forma, foram excluídos 130 óbitos (63 somados aos 67), sendo estudados e analisados ao fim na pesquisa de tese 2109 óbitos por violência de residentes em Fortaleza no ano de 2010.
4.6. Codificação da pesquisa
Nessa etapa, de inteira responsabilidade da pesquisadora responsável pela tese, foram criadas no banco de dados duas variáveis, além das do formulário da DO, intituladas: Causa BásicaPEFOCE e Causa BásicaSMS.
A causa básica do óbito oriunda das DO foi codificada pela pesquisadora, estando cuidadosa e rigorosamente mascarada em relação à codificação oficial, seguindo as Regras para Seleção e Codificação das Causas de morte. Foi elaborado o código de causa básica dos óbitos, segundo a Classificação Internacional das Doenças, em sua 10ª Revisão (CID-10).
As Regras de Seleção incluem o Princípio Geral, aplicado quando o médico atestante preenche corretamente, com a sequência lógica gerando uma única causa na última linha. A Regra de Seleção número 1 foi aplicada nas sequências que não estavam completas, sendo a causa básica eleita dentre esta sequência. A Regra de Seleção número 2 foi aplicada quando não existiu a sequência lógica de causas e a causa básica foi a primeira listada.
Segundo orientações do CBCD, os dados referentes às causas do óbito devem ser preenchidos a partir da “linha d”, que representa o início da sequência de eventos que causaram o óbito, e as “linhas c e b”, afecções sequenciais. A afecção terminal, ou imediata, corresponde à “linha a”.
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preenchimento realizado pelo profissional médico atestante, elaborou-se o código intitulado como CIDPEFOCE.
Variável Causa BásicaSMS. Foi solicitada a permissão juntamente à CEVEPI
com a apresentação do projeto de pesquisa e sequencialmente a Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, na qual nos foi concedida a liberação de consulta ao banco de dados oficial. Foi efetuada a vinculação da pesquisadora responsável enquanto usuária do sistema e elaborada uma senha de acesso virtual. Captou-se, a partir da pesquisa online, o código intitulado como CIDSMS.
Salienta-se que a concordância foi medida através da concordância do quarto dígito, após o ponto.
Para garantir a qualidade da codificação, esta foi realizada exclusivamente pela pesquisadora responsável pelo estudo.
Essa etapa foi realizada durante o mês de dezembro de 2013.
Para avaliação da qualidade no preenchimento da causa básica pelo médico atestante, foram comparadas as causas básicas do óbito CIDPEFOCE e CIDSMS
(selecionadas baseando-se exclusivamente no que o médico havia registrado na DO original e pela causa básica digitada pela CEVEPI- Fortaleza no banco de dados oficial do SIM).
Para a coleta via online no site oficial da SMS, seguimos os seguintes passos utilizados à captação do CIDSMS: i. Partiu-se do número da DO (para identificação
correta); ii. Conferência com o nome do falecido (para checagem de identificação correta) e iii. Coleta do código de causa básica gerado pela SMS.
4.7. Verificação da Concordância entre codificação da Causa Básica dos óbitos
No ano de 2010, foram codificadas no DATASUS 2.314 DO por causas externas de residentes em Fortaleza. A elaboração dos códigos pela CEVEPI- Fortaleza (CIDSMS) é feita a partir da leitura da DO emitida pela PEFOCE, via da
Secretaria Municipal de Saúde, complementada pelos profissionais técnicos responsáveis nesta Célula da Vigilância municipal com informações de fontes múltiplas. Estes profissionais recebem treinamento técnico de cursos de 40 horas semanais.
encontra-se a seleção da causa básica e sua codificação. Há, como método norteador para melhorar a qualidade da informação, a pesquisa de dados complementares, capazes de subsidiar e elucidar as circunstâncias reais do óbito (ver Apêndice A).
Os códigos digitados no registro oficial do SIM (CIDSMS) e os códigos oriundos
da causa básica descrita diretamente nas DO (CIDPEFOCE) se constituíram como os
códigos que foram verificados e medidos estatisticamente na avaliação do nível de concordância entre a classificação das causas dos óbitos.
4.8. Análise e tabulação dos dados
Os dados foram tabulados no pacote de programas estatístico EpiInfo for
Windows, versão 3.5.4, software de distribuição gratuita, sendo de responsabilidade
e manutenção oriundas do Centro de Controle de Doenças (CDC), Atlanta, EUA. Realizou-se controle rigoroso e sistemático na qualidade da digitação mediante já descrito acima, item 3.5.1.
Após a finalização do banco de dados no EpiInfo foi realizada uma transferência de programas, mediante o programa que compatibiliza os arquivos denominado Stata transfer.
A pesquisadora fez a junção dos oito bancos de dados utilizando o software STATA 11.1, ano 2009, sob o número de licença 40110591653.
A análise do banco final do estudo foi realizada no software estatístico STATA 11.1 e no SPSS, versão 20.
Procedeu-se à análise descritiva de todas as variáveis, seguida da análise da completitude das mesmas, avaliando a ausência do preenchimento e a presença de rasuras e às análises bivariadas, estratificadas e ao modelo final mediante a regressão logística.
A completitude incluiu os seguintes critérios: avaliação do preenchimento ou não da variável & presença do item “ignorado” como eleito para a resposta do dado da DO. Foi feita a adaptação de parâmetros, no qual avaliou-se a completitude como o percentual de registro sem preenchimento, categorizada da seguinte forma: excelente (menor de 10% de registros sem preenchimento); regular (entre 10 e 30 % de registros sem preenchimento) e baixa (maior de 30% sem preenchimento).
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calculadas as medidas estatísticas com medidas de proporção, tendência central e Intervalos de Confiança de 95% e as análises bivariadas.
Na análise bivariada, utilizaram-se as seguintes medidas estatísticas: Razão de Prevalência; o Risco Atribuível Proporcional (RAP) ou fração etiológica; Razão de Chances- Odds Ratio (OR), o Intervalo de Confiança no valor 95% e como nível de significância o valor de 5%.
Teste de hipóteses:
O teste utilizado foi o de Qui-quadrado e eventualmente o Exato de Fisher. Ambos testam a ocorrência de uma relação entre duas variáveis.
Os testes de hipóteses foram utilizados para verificar a relação entre a variável “homicídio” com os outros fatores em questão.
Como se adota costumeiramente o nível de confiança de 95%, se o valor de p do teste foi menor que 0,05, rejeitamos a hipótese , ou seja, pode-se dizer que há indícios de que as variáveis em questão estão relacionadas.
Razão de prevalências (RP):
É uma relação da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle (não exposto).
Expressa matematicamente o quanto maior, ou diferente, é o risco de um fator gerar um dado desfecho em relação à ausência deste.
Razão de chances (RC):
É a tradução do termo Odds Ratio do inglês que é o cálculo da razão de chance entre um evento ocorrer em um grupo e a chance deste mesmo evento ocorrer em outro grupo, considerando que chance é a razão de ocorrência deste evento dividida pela razão da não ocorrência do mesmo evento.
Intervalo de confiança (IC):
Na prática, o intervalo de confiança de 95% nos fornece um intervalo no qual estaríamos 95% confiantes da cobertura do verdadeiro valor estatístico da medida estudada. A interpretação serve para as duas medidas acima descritas.
No caso da RC e da RP, para que as medidas sejam significativas é preciso que o IC não contenha o número um (1), pois isso não nos garantiria sua relevância.
Assim sendo, o verdadeiro valor do parâmetro ao assumir o valor um, significa dizer que ambas as características estudadas exprimem a mesma chance ou probabilidade de risco.
RAP (Risco Atribuível Proporcional ou Fração Etiológica):
A Fração Etiológica ou Risco Atribuível Proporcional expressa qual o percentual de doença entre os expostos pode ser atribuível à exposição.
4.8.1. Regressão logística
A regressão logística é uma técnica utilizada com a finalidade de predizer ou explicar ocorrência ou não de um evento em função de variáveis que estão associadas a este evento. Para o presente estudo, utilizar-se-á a regressão logística com a finalidade de predizer se a causa do óbito foi por homicídio ou outra causa de morte, em função de variáveis presentes no estudo, que possivelmente estejam associadas a este evento.
A partir dos resultados válidos estatisticamente, será proposto um modelo de regressão logística para analisar a associação entre o tipo de óbito por causa externa (homicídios ou outro tipo) e as variáveis independentes mencionadas no item 3.1. Neste momento, utiliza-se o modelo para medir a associação independente ou ajustada de cada fator de risco e a ocorrência de óbito por homicídio.