Değerlendirme
Etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan ‘‘Bilgilendirilmiş Olur Formu’’ olguların her birine okutularak onayları alındı (Ek 1).
Hikaye
Bütün hastaların demografik özellikleri karşılıklı görüşme yöntemi ile değerlendirilerek; yaş, cins, vücut ağırlığı, boy, vücut kütle indeksi, eğitim ve medeni durumu, meslek, alkol ve sigara alışkanlıkları, özgeçmiş, soygeçmiş, ağrı öncesi travma varlığı veya sık tekrarlayan hareket varlığı kaydedildi (Ek 2).
Ağrı değerlendirmesi
Ağrı değerlendirilmesinde McGill Ağrı Anketi kullanıldı. Bu anket dört bölümden oluşur. İlk bölümünde, hastanın ağrısının etkilediği vücut bölgesi veya bölgelerini işaretlemek üzere ön ve arkadan görünümü çizimli iki vücut resmi vardır.
İkinci bölümde ağrıyı duyusal algısal ve değerlendirme yönünden tanımlayan 2 ile 6 arasında değişen tanımlayıcı kelimenin yer aldığı 20 kelime grubu vardır. İlk 10 kelime grubu duyusal boyutu, sonraki 5’i algısal boyutu, 16. grup değerlendirmeyi, son dört grup ise ağrının farklı yönlerini gösteren çok yönlü kelimelerden oluşur.
Üçüncü bölümde, ağrının zamanla ilişkisi sorulur. Ayrıca ağrıyı nelerin azaltıp, nelerin artırdığı sorulur.
Dördüncü bölümde ise; hastadan ağrı şiddetini belirlemeye yönelik sorular sorulur. Ağrı şiddetini tanımlayan kelimelerden oluşan bir derecelendirme skalası üzerinde değerlendirilir. McGill Ağrı Anketinin Türkçeye geçerlilik ve güvenilirliği Kuğuoğlu S ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yapılmıştır (38, 39).
Düz bacak kaldırma derecesi
Düz Bacak Kaldırma Testi (DBKT) yapıldı ve ağrının oluştuğu derece kaydedildi.
Test: Hasta sırtüstü yatarken diz ekstansiyonda iken kalça fleksiyonu yaptırılır, bu
esnada belden bacağa doğru yayılan ağrı olursa test pozitif olarak değerlendirildi. 20-70° arasında belden bacağa doğru yayılan ağrı veya mevcut ağrı artması pozitif olarak değerlendirildi.
Hastanın bel-bacak ağrısı duyduğu açı gonyometre ile derece cinsinden ölçüldü. DBKT siyatik siniri meydana getiren köklerin(L4-S3) basısında, özellikle L5 ve S1 kök basılarında
pozitiftir (40).
Fonksiyonel durumun değerlendirilmesi
Fonksiyonel durumun değerlendirilmesinde ‘5 dk yürüme testi’ ve ‘Quebec Bel Ağrısı Disabilite Ölçeği’ kullanıldı.
5 dk yürüme testi; 30 metrelik mesafe önceden belirlendi. Hastanın 5 dakika içinde hızlı tempoda yürüyebildiği mesafe metre olarak kaydedilir (41, 42, 43).
Quebec Bel Ağrısı Disabilite Ölçeği(QBADÖ); bel ağrılı hastalarda fonksiyonel durumu değerlendirmek amacıyla kullanılır. QBADÖ bel ağrısında hastanın fiziksel fonksiyon seviyesini belirleyen 20 soru vardır. Her soru 0(hiç zor değil) ve 5(yapmak mümkün değil) arasında değer alır. Toplam skor 0(disfonksiyon yok) ile 100(maksimum disfonksiyon) arasında olur.
Quebec Bel Ağrısı Disabilite Ölçeği’nin Türkçe geçerlilik çalışması Melikoglu ve arkadaşalrı tarafından yapılmıştır (44).
Yaşam kalitesi değerlendirmesi
Yaşam kalitesinin değerlendirmesi için Kısa Form-36(SF-36) kullanıldı. Yaşam kalitesi değerlendirmesinde SF-36 geçerli ve oldukça sık kullanılan bir ölçüttür. Herhangi bir yaş, hastalık veya tedavi grubuna özgü değildir. Genel sağlık kavramlarını içerir. Form fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlanması, emosyonel rol kısıtlanması, vücut ağrısı, sosyal fonksiyon, mental sağlık, canlılık, genel sağlık olmak üzere sekiz alt skalada 36 soru içermektedir. Fiziksel komponent(SF-36/F) ve mental komponent(SF-36/M) olmak üzere iki özet skalası vardır. Fiziksel komponent özet skalası; fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, vücut ağrısı ve genel sağlık alt skalalarından, mental komponent özet skalası ise canlılık, sosyal fonksiyon, emosyonel rol ve mental sağlık alt skalalarından oluşmaktadır. SF-36’nın Türkçe geçerlilik çalışması Koçyiğit ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (45).
Depresyon değerlendirmesi
Depresyon yönünden riski belirlemek, depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla ‘Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)’ kullanıldı. BDÖ, 21 sorudan oluşmaktadır ve her bir soru 0 ile 3 arasında bir puan almaktadır. Yüksek puanlar depresif yakınmaların şiddetinde artışa işaret etmektedir. Böylece bu ölçekten alınabilecek toplam puan 0 ile 63 arasında değişmektedir. Beck ve arkadaşları (1979) tarafından geliştirilen ölçeğin, Türkçe uyarlaması ise Hisli (1988, 1989) tarafından gerçekleştirilmiştir (46).
Araştırmanın Kurgusu
Araştırmaya Mayıs 2011- Eylül 2011 tarihleri arasında merkeze başvuran, alınma kriterlerine uygun olan lumbal disk hernili hastalar alındı. Hastalar basit rastgele örnekleme yöntemi ile randomize edilerek iki gruba ayrıldı. Grup I nöral mobilizasyon grubu, Grup II ise kontrol grubu olarak belirlendi. Belirlenen araştırma süresi içinde toplam 40 hasta tedaviye alındı. Her iki grup 20 kişiden oluştu.
Her iki gruba elektroterapi ve egzersizden oluşan standart fizyoterapi programı verildi. Grup I hastalarına ek olarak nöral mobilizasyon tekniği uygulandı. Hastalar, tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3. ayda olmak üzere üç kez değerlendirildi.
Fizyoterapi Programı
Grup I : Elektroterapi uygulaması olarak lumbal bölgeye 4 dk Ultrason, 20 dk Tens ve 20 dk Sıcak uygulama(hotpack) yapıldı. Elektroterapi 3 hafta boyunca haftada 5 gün ve günde bir seans olarak yapıldı.
Egzersiz programı, lumbal bölge ve alt ekstremite germe egzersizleri (lumbal eksatansör, hamstring, psoas major, priformis kaslarına); abdominal kaslara (transvers abdominis, obliquus internal-eksternal abdominis kasları) ve lumbal kaslara (lumbal erektör spina) kuvvetlendirme egzersizleri; omurga mobilite (kedi-deve egzersizi); stabilizasyon egzersizlerinden oluştu. Egzersizler 3 hafta boyunca haftada 5 gün ve her biri 10 tekrar olarak yapıldı.
Şekil 4 : Lumbal ekstansör germe Şekil 5: Kalça fleksörleri germe
Şekil 8 : Pelvik elevasyon Şekil 9 : Abdominal kuvvetlendirme (Lumbal ekstansör ve kalça
ekstansörü kuvvetlendirme)
Şekil 10 : Omurga mobilite – Kedi deve egzersizi
Şekil 12 : Lumbal ekstansör kuvvetlendirme Şekil 13: Lumbal ekstansör germe
Nöral mobilizasyon, etkilenen seviyeye ve hastanın semptomlarına göre siyatik sinire ve siyatik sinirin dallarına göre yapıldı. Etkilenen sinir, gerilim testi ile belirlendi. Bunun için her sinire uygun pozisyon sağlandı ve gerilim olup olmadığı sorgulandı. Gerilim hissedilen sinire nöral mobilizasyon yapıldı. Nöral mobilizasyon, 3 hafta boyunca, haftada 3 seans, toplamda 10 seans olacak şekilde uygulandı. Her seansta nöral germe 10 tekrar olarak yapıldı. Nöral mobilizasyon tekniği uygulama sertifikası olan fizyoterapistler tarafından yapıldı.
Siyatik sinir mobilizasyonu; diz ekstansiyonda iken kalça fleksiyon-abduksiyon- eksternal rotasyona ve ayak bileği dorsifleksiyona getirilir ve germe yapılır. Hastaya gerginlik, uyuşma ya da karıncalanma olup olmadığı sorulur. Semptomlar hastayı rahatsız etmeyecek seviyede iken 5 saniye kadar tutulur ve serbest bırakılır (Şekil 14a-b-c). Eğer bu pozisyonda semptomlarda aşırı artış olursa diz hafif fleksiyona getirilerek devam edilir.
Tibial sinir mobilizasyonu; diz ekstansiyonda iken kalça fleksiyon-abduksiyon-eksternal rotasyona getirilir ve ayak bileği dorsifleksiyon-eversiyon pozisyonuna alınır ve germe yapılır. Hastaya gerginlik, uyuşma ya da karıncalanma olup olmadığı sorulur. Semptomlar hastayı rahatsız etmeyecek seviyede iken 5 saniye kadar tutulur ve serbest bırakılır (Şekil 15a- b-c). Eğer bu pozisyonda semptomlarda aşırı artış olursa diz hafif fleksiyona getirilerek devam edilir.
Peroneal sinir mobilizasyonu; diz ekstansiyonda iken kalça fleksiyon-adduksiyon- internal rotasyona getirilir ve ayak bileği plantarfleksiyon-inversiyon posizyonuna alınır ve gerilir. Superficialis dal için ayağın lateral ve proksimalinden tutulurken, profundus için ise ayak parmakları üzerinden tutularak inversiyon yapılır. Hastaya gerginlik, uyuşma ya da karıncalanma olup olmadığı sorulur. Semptomlar hastayı rahatsız etmeyecek seviyede iken 5 saniye kadar tutulur ve serbest bırakılır (Şekil 16,17a-b-c). Eğer bu pozisyonda semptomlarda aşırı artış olursa kalça adukksiyonu veya ayakbileği plantar fleksiyonu ve inversiyon derecesi azaltılarak devam edilir.
Grup II : Elektroterapi uygulamaları olarak lumbal bölgeye 4 dk Ultrason, 20 dk Tens ve 20 dk Sıcak uygulama(hotpack) yapıldı. Elektroterapi 3 hafta boyunca haftada 5 gün ve günde bir seans olarak yapıldı.
Egzersiz programı, Abdominal kaslara(transvers abdominis, obliquus internal-eksternal abdominis kasları) ve lumbal kaslara (lumbal erectör spina) kuvvetlendirme egzersizleri; lumbal bölge ve alt ekstremite germe egzersizleri( lumbal eksatansör, hamstring, psoas major kaslarına); omurga mobilite(pelvik elevasyon ve kedi deve) ve stabilizasyon egzersizlerinden oluştu. Egzersizler 3 hafta boyunca haftada 5 gün ve 10 tekrar olarak yapıldı.
Şekil 14a : Siyatik Nöral Mobilizasyon Şekil 15c : Tibialis posterior Nöral
Başlangıç pozisyonu Mobilizasyonu-Başlangıç Pozisyonu
Şekil 14b : Siyatik Nöral Mobilizasyon Şekil 15c : Tibialis posterior Nöral Mobilizasyonu
Şekil 14c : Siyatik Nöral Mobilizasyon Şekil 15c : Tibialis posterior Nöral
Bitiş pozisyon Mobilizasyonu-Bitiş Pozisyon
Şekil 16a:Peroneus Comminus Superficialis Şekil 17a: Peroneus Comminus Profundus Nöral mobilizasyon-Başlangıç Mobilizasyon-Başlangıç
Pozisyonu Pozisyonu
Şekil 16b: Peroneus Comminus Superficialis Şekil 17b: Peroneus Comminus Profundus Nöral mobilizasyon Mobilizasyon
Şekil 16c: Peroneus Comminus Superficialis Şekil 17c: Peroneus Comminus Profundus Nöral mobilizasyon-Bitiş Mobilizasyon-Bitiş