1 INR 2.00 – 3.00 34 (% 94,4) 2 (% 5,6) 36 Sütun % % 35,8 % 5,0 % 26,7 2 INR 3.01 – 5.00 32 (% 80,0) 8 (% 20,0) 40 Sütun % % 33,7 % 20,0 % 29,6 3 INR 5.01 – 7.99 12 (% 50) 12 (% 50) 24 Sütun % % 12,6 % 30,0 % 17,8 4 INR ≥ 8.0 17 (% 48,6) 18 (% 51,4) 35 Sütun % % 17,9 % 45,0 % 25,9 TOPLAM 95 (% 70,4) 40 (% 29,6) 135 Sütun % % 100 % 100 % 100
Acil Serviste toplam 24 hastaya (%18) Vitamin K tedavisi verildiği bulundu. INR değeri 5 – 8 arasında olan grubun en fazla Vitamin K tedavisi aldığı bulundu. (p = 0.081) (Tablo 17).
- 41 -
Tablo 17. INR düzeyleri ile Vitamin K tedavi grubu arasındaki ilişki Vitamin K
n (Satır %) INR Grup
VAR YOK TOPLAM
1 INR 2.00 – 3.00 4 (% 11,1) 32 (% 88,9) 36 Sütun % % 16,7 % 29,1 26,9% 2 INR 3.01 – 5.00 4 (% 10,0) 36 (% 90,0) 40 Sütun % % 16,7 % 32,7 % 29,9 3 INR 5.01 – 7.99 7 (% 30,4) 17 (% 69,6) 24 Sütun % % 29,2 % 14,5 % 17,2 4 INR ≥ 8.0 9 (% 25,7) 26 (% 74,3) 35 Sütun % % 37,5 % 23,6 % 26,1 TOPLAM 24 (% 17,9) 111 (% 82,1) 135 Sütun % % 100 % 100 % 100
Acil serviste toplam 78 hastaya (%58) Kan Ürünleri tedavisi verildiği bulundu. En fazla tedavi alan grubun en yüksek INR değerine sahip olan grup olduğu bulundu. (p = 0.000) (Tablo 18). Özellikle INR değeri yüksek kişilerde Kan Ürünleri tedavisinin daha fazla tercih edildiği, ancak düşük INR değerlerinde bile 8 hastaya (%22) Kan Ürünleri tedavisi verildiği bulundu.
Tablo 18. INR düzeyleri ile Kan Ürünleri tedavi grubu arasındaki ilişki Kan Ürünleri
n (Satır %) INR Grup
VAR YOK TOPLAM
1 INR 2.00 – 3.00 8 (% 22,2) 28 (% 77,8) 36 Sütun % % 10,3 % 49,1 % 26,7 2 INR 3.01 – 5.00 24 (% 60) 16 (% 40) 40 Sütun % % 30,8 % 28,1 % 29,6 3 INR 5.01 – 7.99 14 (% 58,3) 10 (% 41,7) 24 Sütun % % 17,9 % 17,5 % 17,8 4 INR ≥ 8.0 32 (% 91,4) 3 (% 8,6) 35 Sütun % % 41,0 % 5,3 % 25,9 TOPLAM 78 (% 57,8) 57 (% 42,2) 135 Sütun % % 100 % 100 % 100
Çalışmamızda toplam 22 hastaya cerrahi müdahale yapıldığı bulundu. Cerrahi müdahale yapılan hastalar INR düzeyleri ve major kanama özelliklerine göre karşılaştırıldı. INR düzeyleri 2-3, 3 -5 ve 8‘in üstündeki gruplarda major kanama ile cerrahi müdahale yapılma oranı arasında anlamlı bir ilişki bulunurken, INR düzeyi 5-8 arasında olan kişilerde major kanama ve cerrahi müdahale yapılma oranı arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (Tablo 19).
- 42 -
Tablo 19. Cerrahi müdahale yapılan hastalarda INR düzeyleri ve Major Kanama karşılaştırması Cerrahi Müdahale
INR Düzeyleri
Major Kanama
VAR YOK TOPLAM
P (Pearson ki-kare) VAR 3 (% 7,5) 37 (% 92,5) 40 Sütun % % 60 % 15,6 % 16,5 1 INR 2.00 – 3.00 YOK 2 (% 1) 200 (% 99) 202 0.03 Sütun % % 40,0 % 84,4 % 83,5 TOPLAM 5 (% 2,1) 237 (% 97,9) 242 VAR 9 (% 29) 22 (% 71) 31 Sütun % % 100 % 19,8 % 25,8 2 INR 3.01 – 5.00 YOK 0 89 (% 100) 89 0.00 Sütun % % 0,0 % 80,2 % 74,2 TOPLAM 9 (% 7,5) 111 (% 92,5) 120 VAR 2 (% 11,8) 15 (% 88,2) 17 Sütun % % 100 % 31,3 % 34,0 3 INR 5.01 – 7.99 YOK 0 33 (% 100) 33 0.11 Sütun % % 0 % 68,8 % 66,0 TOPLAM 2 (% 4,0) 48 (% 96) 50 VAR 6 (% 31,6) 13 (% 68,4) 19 Sütun % % 100 % 40,6 % 50 4 INR ≥ 8.0 YOK 0 19 (% 100) 19 0.01 Sütun % % 0 % 59,4 % 50 TOPLAM 6 (% 15,8) 32 (% 84,2) 38 TOPLAM 22 (% 4,9) 428 (% 95.1) 450
Acil Serviste kalış süreleri incelendiğinde INR ≥ 2 olan hastaların genel olarak ortalama 12,7 (± 20) saat acil serviste kaldıkları, en kısa sürenin 1 saat ve en uzun sürenin 155 saat (> 6 gün) olduğu bulundu. INR süreleri ile acil serviste ortalama kalış süreleri arasındaki ilişkiye bakıldığında da anlamlı bir ilişki olduğu bulundu (p = 0.000) (Tablo 20.). INR ≥ 8 olan 38 hastanın acil serviste ortalama 25 saatten fazla (1 günden fazla) kaldıkları ortaya çıktı. Ancak acil serviste kalış süresine major kanama varlığının etkilemediği bulundu (p = 0.211) (Tablo 21).
- 43 -
Tablo 20. INR süreleri ile Acil Serviste kalış süreleri arasındaki ilişki
INR Düzey grupları n (%) Ortalama
(Saat) Ort. Standart Sapma ± 1 INR 2.00 – 3.00 242 (% 53,7) 10,98 ± 18,12 2 INR 3.01 – 5.00 120 (% 26,6) 12,27 ± 18,77 3 INR 5.01 – 7.99 50 (% 11,1) 12,12 ± 16,85 4 INR ≥ 8.0 38 (% 8,4) 25,92 ± 33,79 TOPLAM 450 12,71 ± 20,28 P = 0.000 (ANOVA)
Tablo 21. Major kanama varlığı ile Acil Serviste kalış süreleri arasındaki ilişki
Major Kanama n (%) Ortalama
(saat) Ort. Standart Sapma ±
VAR 107 (% 23,7) 14,85 ± 20,83
YOK 343 (% 76,2) 12,04 ± 20,09
Total 450 12,71 ± 20,28
P = 0.211 (ANOVA)
Çalışmamızda hastaların sonlanımları incelendiğinde toplam 314 hastanın (%70) taburcu olduğu, 110 hastanın hastaneye yatırıldığı, (%24,5), 14 hastanın öldüğü (%3,1) 11 hastanın (%2,2) kliniği izinsiz terk ettiği ve bir hastanın da dış merkeze sevk edildiği bulundu (Şekil 6).
Hastaların sonlanımlarına INR düzeylerini ve major kanama varlığının etki edip etmediğini araştırdık. Major kanama olması hastaların sonlanımı arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken, INR düzeyi ≥ 8 olan hastaların acil servis içi ölümleri, servis ve yoğun bakım yatışları kanamadan bağımsız olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. (Tablo 22). INR düzeyi 2 -3 arasında olanlarda taburculuk 176 hasta ile (%56) en fazla görülürken, acil serviste ölümler 5 hasta ile (tüm ölümler içinde %35,7) yine en fazla bu grupta görüldü. Ölümlerde ikinci sırayı 4 hasta ile (tüm ölümler içinde (%28,6) INR düzeyi ≥ 8 olan grup aldı.
Hastaneye yatırılan 110 hastanın analizi yapıldığında, 88 inin (%19,6) servislere ve 22’sinin (%4,9) yoğun bakımlara yatırıldığı bulundu. Yoğun bakıma yatırılan 22 hastadan, 17’sinin INR düzeyi < 5 altında ve 5’inin INR düzeyi ≥ 5 üstünde idi. Hastaların servislere ya da yoğun bakıma yatırılması ile INR düzeyleri arasında bir ilişki olup olmadığı araştırıldı ve anlamlı bir ilişki bulunamadı (sırasıyla, p = 0,178 ve p = 0,154).
Yoğun Bakımlara yatırılan hastaların 30 günlük yaşamları incelendiğinde, beş hastanın yoğun bakımda öldüğü bulundu. Bunlardan INR 3 – 5 arası olan arasında olan iki hasta koroner yoğun bakımda ve INR ≥ 8 olan 2 hasta dahiliye yoğun bakımda ve bir hasta da yine koroner yoğun bakımda öldü. INR
- 44 -
düzeyleri ve yatırıldıkları yoğun bakım (dahiliye ya da koroner) özellikleri ile 30 günlük yaşam oranları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p = 0,583).
- 45 -
Tablo 22. Sonlanım ile INR düzeyi ve Major Kanama varlığının ilişkisi
Sonlanım n (Satır %) Major Kanama Taburcu Klinik Yatış YB Yatış AS de Ölüm Sevk Kliniği İzinsiz Terk TOPLAM 1 INR 2.00 – 3.00 VAR 29 (% 72,5) 11 (% 27,5) 0 0 0 40 P=0,200* Sütun % % 16,5 % 24,4 % 16,6 YOK 147 (% 73,1) 34 (% 16,9) 8 (% 4) 5 (2,5%) 7 (% 3,5) 201 Sütun % % 83,5 % 75,6 % 100 100% % 100 % 83,4 2 INR 3.01 – 5.00 VAR 14 (% 45,2) 12 (% 38,7) 3 (% 9,7) 1 (3,2%) 0 1 (% 3,2) 31 P=0,051* Sütun % % 17,7 % 42,9 % 33,3 50% % 100 % 25,8 YOK 65 (% 73) 16 (% 18) 6 (% 6,7) 1 (1,1%) 1 (% 1,1) 0 89 Sütun % % 82,3 % 57,1 % 66,7 50% % 100 % 74,2 3 INR 5.01 – 7.99 VAR 14 (% 82,4) 2 (% 11,8) 1 (% 5,9) 0 17 P=0,607* Sütun % % 35,9 % 33,3 % 50 % 34 YOK 25 (% 75,8) 4 (% 12,1) 1 (% 3) 3 (% 9,1) 33 Sütun % % 64,1 % 66,7 % 50 % 100 % 66 4 INR ≥ 8.0 VAR 10 (% 52,6) 7 (% 36,8) 0 0 2 (% 10,5) 19 P=0,019* Sütun % % 50 % 77,8 % 100 % 50 YOK 10 (% 52,6) 2 (% 10,5) 3 (15,8%) 4 (% 21,1) 0 19 Sütun % % 50 % 22,2 100% % 100 % 50 TOPLAM 314 88 22 14 1 10 449* * Pearson ki-kare
- 46 -
IX. TARTIŞMA
Bu çalışmada her hangi bir şikayetle DEUHAS‘a başvuran ve varfarin kullanımına bağlı INR yüksekliği saptanan hastaların, demografik yapılarını, acil serviste uygulanan klinik yaklaşımlarını inceledik ve acil servisimizde varfarin kullanımına bağlı INR yüksekliği ile gelen hastalara standart bir yaklaşım protokolu uygulanmadığı sonucuna vardık.
Çalışma grubumuzu acil serviste ilk ölçülen INR düzeyine göre gruplandırdık. Bu gruplandırma literatürde birbirine yakın ancak farklı değerler ile yapılabilmektedir. Parkland Sağlık ve Hastane
sisteminin Kan Kullanımı Değerlendirme komitesi INR düzeylerini terapötik düzeyin üstü ancak < 5, 5-9 arası ve ≥ 9 olarak üçe gruplandırmaktadır (7). Bunun yanında Hematolojide İngiliz Standartlarının Hemostaz ve Tromboz Çalışma grubunca hazırlanan standartlarda ise INR düzeyleri 2-3 arasında tedavi düzeyi olarak alınır; 3-5, 5-8 ve ≥ 8 olarak gruplanmaktadır. (2). Yine Avustralya Kızıl Haç Kan Cemiyeti INR düzeylerini benzer olarak gruplandırmaktadır (Baker 2004). Ortak noktalar INR düzeyinin 2-3 arasının ideal terapötik düzey olara kabul edildiği, INR düzeyinin 5 e kadar tehlikeli bulunmadığı ancak 5-9 arasında kanama varlığının önem kazandığı ve 9 dan sonra da kanama riskinin çok arttığı vurgulanmaktadır. Çalışmamızda referans olarak en güncel ve konsensus olarak en geniş grubu içerdiği için İngiltere de kullanılan standartları aldık. INR yüksekliğine acil serviste yaklaşımda da INR düzeyi ve kanama (özellikle major) varlığı tedavi seçeneklerinde belirleyicidir.
Çalışmamızda acil servisimize 01.08.2010 – 31.07.2011 tarihleri arasındaki bir yıllık sürede başvuran hastaların yaklaşık % 6’sında INR düzeyi bakıldığını, bunların içinden de onda birinin INR yüksekliğine sahip olduğunu bulduk. Acil servise başvuran hastalarda INR düzey yüksekliği oranları bir çok farklı kaynakta % 5’ten % 23’e kadar farklı oranlarda olabilmektedir. Literatürde acil servislere başvuran hasta profillerinin bu oranları etkileyebileceği belirtilmişse de çalışmamızda hastaların demografik profillerinin yaş ve cinsiyet açısından bir özellik göstermediğini saptadık. Acil servisimize genel olarak başvuran ve INR düzeyi ölçülen hastalarımızın uluslararası kaynaklarda verilen oranların içinde olduğunu bulduk.
Uluslararası literatüre göre klinik yaklaşımı belirleyici en önemli iki unsurdan bir diğeri olan major kanama varlığını da çalışmamızda araştırdık. Literatürde Ciddi (major) kanama 6-8 saat içerisinde tam düzeltilmesi gereken uzuv ya da hayatı tehdit eden kanama olarak tanımlanır (7, 5). Major kanamaya örnek olarak kafa içi ya da batın içi kanamalar gösterilebilir. INR yüksekliği saptanan hastalarımızın yaklaşık dörtte birinde (%24) major kanama varlığını bulduk. Bu hastalarda INR yüksekliği ile kanama sıklığının arttığı görüldü. Bunun yanında tedavi düzeyi olarak kabul edilen INR 2-3 arasında 40 hastamızda major kanama olduğu bulundu. Bu hastalar detaylı incelendiklerinde üriner sistem (ciddi hematüri), kafa içi ve gastrointestinal sistem kanamalarının olduğu görüldü. Tedavi düzeylerinde de major kanamalar görülebileceği farklı kaynaklarda belirtilmektedir (12, 3, 20, 21). Bunlara sebep olacak altta yatan hastalıkların özellikle hipertansiyon, anemi, önceki serebrovasküler olaylar, karaciğer ve
- 47 -
böbrek hastalıklarının risk faktörü olabileceği belirtilmektedir (19, 62, 64). Bizim hastalarımızda böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu açısından incelediğimizde gruplar arasında anlamlı bir ilişkiye rastlamadık. Ancak major kanaması olan hastaların anemik değerlerde olduğunu bulduk. Bu hastalarda trombosit açısından anlamlı farklılıklar yoktu. Kanamayı dışarıda bırakarak INR düzeylerine göre incelediğimizde tüm gruplarda BUN değerlerinin arttığını kreatinin değerlerinin de arttığını ama 1,6 yı geçmediğini gördük. Tüm hastalarda bu oranlar bize prerenal azotemi varlığını göstermekte idi. Bunu da hastaların dehidrate kalmış olabileceğine yorumladık. Literatürde azalmış vücut sıvılarının INR değerlerini etkileyebileceği tartışılmaktadır (22). Tekrarlayan kusmaların vitamin K alımını azaltabileceği bu da INR nin düzeyinde artmaya yol açabileceğini iddia eden güncel bir çalışma da vardır (65).
Bir diğer yaklaşım da hastaların yaş ve cinsiyetlerinin major kanama sıklığı üzerine etki edip etmeyeceğidir; çalışmamızda yaş cinsiyet ve major kanama sıklığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.
Major kanama varlığı acil serviste hastaların INR düzeylerinin değerlendirilmesinin
endikasyonudur. Major kanama saptadığımız hastaların INR değerleri, kanama saptamadıklarımıza göre yaklaşık 4 saat kadar erken tekrar görüldü. Ancak hastaların yaklaşımlarında diğer önemli belirleyici olan major kanama varlığı ya da yokluğunun acil serviste kalış sürelerini etkilemediğini bulduk. Major
kanama yokluğu ile varlığı acil servis kalış süre ortalamalarında sadece 2 saatlik anlamlı olmayan bir fark yarattı. Bu durum bize acil serviste kalış sürelerinin uzamasına hastaların klinik durumlarının ciddiyetinin değil, diğer başka sebeplerin etkileyebileceğini düşündürdü.
Çalışmamızın diğer bir önemli kısmı da acil serviste yapılan tedavi ile ilgili idi. INR yüksekliği ile başvuran hastalar INR düzeylerine ve kanamaları olup olmadığına göre üç aşamalı tedavi uygulanır. Öncelikle varfarin tedavisin kesilmesi ardından vitamin K verilmesi ve kan ürünleri transfüzyonu ile eksik koagülasyon faktörlerinin yerine konması tedavinin ana parçalarıdır. Tedavide iki ana hedef INR nin yükselmesi sonucu ortaya çıkabilecek kanamayı önlemek ya da azaltmak ve antikoagülasyon etkilerini azaltmaktır (64). Çalışmamızda gözlediğimiz tedavilerin sonuçlarını bu prensipler doğrultusunda inceledik. Tedavi düzeyinde INR si olan 36 hastanın ağırlıklı olarak IV sıvı aldıkları bulduk, ancak bu gruptaki 4 hastaya Vitamin K ve 8 hastaya da Kan ürünü olarak verilmesini daha detaylı inceledik. Kan ürünü verilen hastalardan 5 tanesi TDP, 2 tanesi eritrosit süspansiyonu ve 1 tanesi de hem eritrosit süspansiyonu hem de TDP aldığı görüldü. Bu hastanın detaylı dosya incelemesinde 74 yaşındaki erkek hastanın INR düzeyinin 2,63 ölçüldüğünü öyküsünde GİS kanaması ile geldiğini, laboratuarında Hemoglobin değerinin 10,2 gr/dl olduğu bulundu. Hastanın tedavisinde sıvı yada vitamin K olmadan doğrudan kan ürünleri verildiği görüldü. Varfarine bağlı kanamalarda platelet değerlerinin de takip edilmesi önerilmektedir (35); ancak INR düzey gruplarımızda platelet değerlerinde anlamlı bir değişikliğe rastlamadık.
- 48 -
Acil servislerde antikoagulan etkileri geri çevirmenin en hızlı yolu hastaya koagulasyon faktörlerinin intravenöz yoldan verilmesidir (64). INR düzeyi ile pıhtılaşma faktör aktivitesi arasındaki etkileşimin doğrusal olmayan bir özellikte olduğunu hatırlarsak düşük INR düzeylerinde de altta yatan riskler varlığında kanama eğilimi artmaktadır (46 ). Çalışmamızdaki bu örnek hastada bunu doğrular niteliktedir ve acil servis yaklaşımı antikoagülasyonu hızlı geri çevirmek için yapılan kan ürünleri transfüzyonu ile doğru bir yaklaşım görülmektedir. Antikoagülasyon aktivitesini geri çevirmek için kullanılan bir diğer yöntem vitamin K ya bağlı koagülasyon faktörlerinin intravenöz verilmesidir. Bunun için son yıllarda üç faktör içeren protrombin kompleks konsantreleri (PCC) yada dört faktör içeren PCC ler bulunmaktadır. Üç faktörlü PCC ler Faktör II, VII, X u içerirken dört faktörlü PCC ler bunlara ilaveten Faktör IX u da içerir. Yapılan çalışmalarda acil servislerde dört faktörlü PCC lerin üç faktörlü PCC lere göre daha etkin olduğu ancak etkinlik ve yan etki açısından TDP ile farkı olmadığı gösterildi. (47,45). Bununla beraber PCC tedavisi hastanemiz acil servisinde çalışmanın yapıldığı dönemde uygulanmamakta idi.
Doğrudan oral yoldan verilebilen Faktör Xa inhibitör preparatı olan rivaraxabin in de varfarine bağlı koagülasyon etkilerini geri çevireceğine dair yayınlar literatürde bulunmaktadır (66). Özellikle cerrahi girişim öncesi kullanılabileceğine dair yayınlar vardır. Bu ajan Avrupa ve Kanada da
kullanılmakta ancak ABD de henüz izin almamıştır. Ülkemizde de henüz bulunmayan bu ajan, PCC gibi bu çalışma süresi boyunca DEUHAS ta hiçbir hastada kullanılmadı.
Kan ürünleri ya da PCC ler major kanama yokluğunda ya da acil cerrahi girişim ihtiyacı yoksa gerekli görülmemektedir. Hastalarımızın 22 tanesi cerrahi girişim ihtiyacı duydu. Özellikle INR
düzeyinin artması ve major kanama varlığının cerrahi girişim ihtiyacı için belirleyici olduğunu gösterdik. Bunun yanında INR düzeyi tedavi sınırlarında olan hastalardan major kanaması olmayan iki hastaya cerrahi girişim uygulandığı görüldü. Bu hastaların birisi 59 yaşındaki kadın hasta kardiyoloji servisine, diğeri de 65 erkek hasta göğüs hastalıkları bölümüne yatırıldı. Bu hastaların dosya incelemelerinde yapılan cerrahi girişimlerin hastaların koagülasyon bozukluğuna bağlı olmayan endikasyonları olduğu görüldü. Beklendiği gibi INR düzeyi > 8 olan hastaların üçte birine ise tedavi amaçlı cerrahi müdahale yapıldığı bulundu. Çalışmamızda hastaların sonlanımları incelendiğinde genel olarak hastaların %70’i acil servisten taburcu edildiğini bulduk. Literatürde bu oran ile ilgili kesin değerler yoktur ancak ölüm oranının %3’lerde olması genel literatür bilgileri ile uyumludur. Hastaneye yatırılan hasta oranlarında da bu uyum gözlenmektedir.
Çalışmamızda en dikkat çekici sonuçlardan birisi de daha sonra kısıtlılıklarda da bahsedeceğimiz gibi, DEUHAS ta varfarin kullanımına bağlı INR yüksekliğine yaklaşım prensiplerinin belirli bir standart protokolde uygulanmamasıdır.
Literatürde birçok kaynak kesin sınırlarda olmamakla birlikte INR düzeyleri ve major kanama varlığında uygulanacak tedavi prensipleri konusunda belirli bir ortak görüş içerisindedirler. Ancak
- 49 -
çalışmamızda INR düzeylerinin ve major kanama varlığının tedavi planlamasında bazı hastalarda göz ardı edildiğini bulduk. Bunların tıbbi gerekçelerine de dosya kayıtlarında rastlayamadık. Bu nedenle örneğin INR düzeyi terapötik sınırda ve major kanaması olmayan 8 hastanın neden yoğun bakıma yatırıldığını hatta 5 tanesinin acil serviste öldüğünü açıklayamazken, INR ≥ 8 ve major kanaması olan 10 hastanın taburcu edildiğini de açıklayamadık. Bir olasılık hastanenin servislerinde boş yatak olmaması nedeniyle bu hastaların tedavi süreçlerinin acil serviste tamamlanmış olması olabilirdi. Ancak bu hastaların acil serviste kalış süreleri ortalama 17 saat idi ve en uzun kalan üç hasta 24, 32 ve 45 saat acil serviste kalmışlardı ve bu ortalama kliniğe yatırılan ya da acil serviste ölen hastaların ortalamasından farklı değildi.
Bu çalışmanın DEUHAS’e varfarin kullanımı ile başvuran ve INR yüksekliği saptanan hastalara bir yıllık bir sürede acil serviste yapılan yaklaşım özelliklerini yansıttığını düşünüyoruz. Özellikle yaklaşım prensiplerinin standart protokollere bağlanması ve bunların uluslararası kabul görmüş bilimsel kanıtlar ile desteklenmesiyle acil servisin hizmet standartlarını yükselteceğine inanıyoruz.
Kısıtlılıklar
Çalışmamızın kısıtlılığının başında geriye dönük bir arşiv taraması olması nedeniyle bazı verilere ulaşmakta güçlük çekmemiz oldu. Yine geriye dönük çalışma özelliği olması nedeniyle hastaların klinik süreçlerindeki bazı durumları (kendi isteği ile terk, tıbbi endikasyon olmadan yatış, kan ürünleri transfüzyonu vb) dosya kayıtlarının yetersizliği nedeniyle açıklamakta zorlandık. Bir başka önemli eksiklik çalışmada yapılan gözlemlerde hastalara uygulanan tıbbi tedavilerin belirli bir standart protokole uymamış olması idi. Bu nedenle bazı tedavileri standardize ederken ya da gruplarken zorlandık. Özellikle acil servisten kliniklere yatan hastaların klinik takip notlarındaki eksiklikler dosya taramasını zorlaştırdı.
- 50 -
X. SONUÇLAR
Bu çalışmanın önemli sonuçlarından birisi DEUHAS a bir yılda oldukça fazla sayıda varfarin tedavisi alan hastanın başvurduğunun bulunmasıdır. Bu hasta grubu içerisinde INR düzeyi yüksekliği ile acil serviste yönetilen hastalarla ilgili olarak aşağıdaki sonuçlara ulaştık:
Çalışmamızda;
- 450 hasta çalışmaya alındı.
- Yaş ya da cinsiyetin INR yüksekliği ve Major kanama ile anlamlı bir ilişkisi yoktu. - Vakaların yaklaşık ½ sinin INR düzeyi tedavi sınırları içindeydi.
- Vakaların 4/5 ini INR düzeyi < 5 olan hasta grubu oluşturmaktaydı. - Major kanama ile başvuran hastaların oranı yaklaşık ¼ idi.
- Major kanama varlığı ile INR düzeyi arasında anlamlı bir ilişki vardı.
- Acil serviste ilk INR düzeyine yapılan herhangi bir müdahale ile kontrol INR düzeyi anlamlı olarak düşmekteydi.
- Kontrol INR in düşme süresi 6,5 saat ile en hızlı INR ≥ 8 düzeyinde olurken genel ortalama 8 saatti.
- Major kanama varlığı ile kontrol INR süreleri arasında anlamlı bir ilişki vardı.
- Varfarinin en sık kullanım endikasyonlarının Atrial Fibrilasyon ve Mekanik Kapak hastalıkları olduğu bulundu.
- Kullanım endikasyonları ile Major kanama sıklığı arasında anlamlı bir ilişki yoktu. - Kullanım endikasyonları ile INR düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki vardı. INR < 5 olan
hastaların Atrial Fibrilasyon ve Mekanik Kapak hastalıkları endikasyonu varken, INR > 5 olan hastalarda Pulmoner Emboli ve Derin Ven Trombozu oranları anlamlı olarak artmıştı.
- Tedavi alma ile INR düzeyi yüksekliği arasında anlamlı bir ilişki vardı.
- IV sıvı tedavisi alma ile INR düzeyinin terapötik düzeyde olması arasında anlamlı bir ilişki vardı.
- Vitamin K tedavisi ile INR düzeyi yüksekliği arasında anlamlı bir ilişki yoktu. - Kan ürünleri tedavisi alma ile INR düzeyi yüksekliği arasında anlamlı bir ilişki vardı. - Cerrahi tedavi alan 22 hasta oldu. INR düzeyleri 2-3, 3-5 ve 8‘in üstündeki gruplarda
major kanama ile anlamlı bir ilişki bulunurken, INR düzeyi 5-8 arasında olan grupta major kanama ve cerrahi müdahale arasında bir ilişki bulunmadı.
- Acil serviste en kısa bir saat ve en uzun 155 saat (> 6 gün) olmak üzere ortalama 12 saat kaldıkları bulundu.
- Acil Serviste kalış süresinin uzaması ile INR yüksekliği arasında anlamlı bir ilişki bulundu.
- 51 -
- Acil Serviste kalış süresinin uzaması ile major kanama arasında anlamlı bir ilişki yoktu. - Sonlanımlara bakıldığında hastaların yaklaşık % 70 i taburcu oldu; %25’i yatırıldı ve
%3’ü öldü.
- İlk INR düzeyi 2 -3 arası olan grupta hem taburculuk hem de ölüm oranları diğer INR düzeylerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu.
- Bu grubu ölümlerde INR düzeyi ≥ 8 olan grup takip etti.
- Hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık beşte biri yoğun bakımlara yatırıldı.
- Servislere ya da yoğun bakıma yatırılma ile INR düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.
- Hastanede 30 günlük yaşam süreleri ile INR düzeyleri ve yatırıldıkları yoğun bakımın özelliği arasında anlamlı bir ilişki yoktu.
- Acil servisimizde varfarin kullanımına bağlı INR yüksekliği ile gelen hastalara standart bir yaklaşım protokolu uygulanmamaktadır.
- 52 -
XI. KAYNAKLAR
1.Fareed J, Hoppensteadt DA, Fareed D, Demir M, Wahi R,Clarke M, et al. Survival of heparins, oral anticoagulants,and aspirin after the year 2010. Semin Thromb Hemost 2008;34:58-73.
2.Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, Kitchen S, Makris M. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin — fourth edition. Br J Haematol 2011;154:311-24.
3.Dentali F, Ageno W, Crowther M. Treatment of coumarin-associated coagulopathy: a systematic review and proposed treatment algorithms. J Thromb Haemost 2006; 4: 1853–63
4.Crowther MA, Garcia D, Ageno W, Wang L, Witt DM, Clark NP, Blostein MD, Kahn SR, Schulman S, Kovacs M, Rodger MA, Wells P, Anderson D, Ginsberg J, Selby R, Siragusa S, Silingardi M, Dowd MB, Kearon C. Oral vitamin K effectively treats international normalised ratio (INR) values in excess of 10. Results of a prospective cohort study. Thromb Haemost. 2010 Jul;104(1):118-21.
5.Watson, H.G., Baglin, T., Laidlaw, S.L., Makris, M.& Preston, F.E. (2001) A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. British Journal of Haematology, 115, 145–149.
6.Makris, M., Greaves, M., Phillips, W.S., Kitchen, S., Rosendaal, F.R. & Preston, E.F. (1997) Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thrombosis and Haemostasis, 77, 477–480.
7.Holland, L., Warkentin, T.E., Refaai, M., Crowther, M.A., Johnston, M.A. & Sarode, R. (2009) Suboptimal effect of a three-factor prothrombin complex concentrate (Profilnine-SD) in correcting supratherapeutic international normalized ratio due to warfarin overdose. Transfusion, 49, 1171–1177.
8.Fihn SD, McDonell M, Martin D, Henikoff J, Vermes D, Kent D, White RH. Risk factors for