Tip 1 Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisi

Tip 1 diyabetin tedavisinde insülinin keşfinden önce beslenme tedavisi ana tedaviyi oluştururken, insülinin ve oral antidiyabetiklerin keşfinden sonra beslenme ikinci plana atılmış, ancak son yıllarda “Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT)”

terminolojisi altında önemi artmış ve 1994’ten beri Amerikan Diyetisyenler Derneği tarafından bu terim kullanılmaya başlanmıştır. TBT’nin başarıya ulaşması için, diyabetlinin beslenme alışkanlıklarına ve sosyo-ekonomik uygun beslenme planının, beslenme eğitimi desteklenerek hastaya aktarılması yanında verilen bilginin anlaşılıp pratiğe dönüştürülmesindeki davranış değişikliğinin sık aralıklı vizitelerle izlenmesi, sorunların çözümünün hasta ile birlikte sağlanması gerekmektedir (12).

ADA ve Amerikan Diyetisyenler Deneği, tip 1 diyabetli bireylerin tanıyı izleyen ilk bir ay içinde, mümkünse diyabet ekibinde bulunan bir diyetisyene sevk

edilmesini önermektedir. TBT’nin uygulanması başlangıçta 3-6 ay içinde tamamlanan, her biri 45-90 dakika süren 3-4 viziti kapsamakta ve yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi ve tedavinin değerlendirilmesi için yıllık en az bir görüşme ile devam etmektedir (19).

TBT diyabet tedavisinin kendi kendine diyabet yönetimi eğitiminin temelidir.

Diyabetin tedavisinde tıbbi tedavi, fiziksel aktivite ve eğitimle birlikte köşe taşlarını oluşturmaktadır. ADA ve Uluslararası Çocuk ve Adölesan Diyabet Birliği (ISPAD)’ın ortak görüşü dğrultusunda, tip 1 diyabetli bireylerde TBT’nin amaçları, büyüme ve gelişmeyi sağlamak, ideal vücut ağırlığını koruyarak, şişmanlığı veya kilo kaybını önlemek, sağlıklı besin seçimi ve fiziksel aktivite ile sağlığı iyileştirmek, kan glukozdüzeylerini normale yakın sınırlar içerisinde tutulmasını sağlayarak, endojen ve ekzojen insülin ile alınan besin miktarını dengede tutmak, kan lipid düzeylerini normal sınırlar içerisinde tutmak, diyabetin akut metabolik komplikasyonlarını (DKA, hipoglisemi, enfeksiyon, büyüme geriliği…) ve kronik komplikasyonlarını (mikro ve makrovasküler) önlemek ve/veya ortaya çıkışlarını geciktirmek, komplikasyonlar oluşmuş ise tedavi ile geriye döndürmek ya da en azından ilerlemesini engellemek ve bireysel beslenme tedavisini, kişisel ve kültürel özellikler ve yaşam tarzı ile istek ve arzularını göz önünde bulundurarak planlamaktır (12, 43). Diyabetli bireye verilecek öneriler için ilk planda antropometrik ölçümler, sosyal yaşam anamnezi, besin tüketim anamnezi ve tıbbi tedavi gibi parametrelerin bireysel olarak değerlendirilmesi gerekir. Besin tüketim anamnezi ile bireyin beslenme durumunun ve diğer parametrelerin değerlendirilmesi sonucunda beslenme tanısının belirlenmesi, birey için uygun enerji ve besin ögeleri gereksinmelerinin saptanması ile tedaviye başlanmalıdır (19).

Tip 1 diyabetli çocuklarda tıbbi beslenme tedavisine uyulmasının, iyi metabolik kontrol sağladığı, dolayısıyla büyüme-gelişmeyi ve diyabetle ilişkili komplikasyonların gelişimini ve/veya geciktirilmesini doğrudan etkilediği bilinmektedir. Klinik çalışmaların sonuçları, beslenme tedavisine uyulması ile tip 1 diyabetli bireylerde HbA1c’nin %1, tip 2 diyabetlilerde ise %1-2 azalma olduğunu rapor etmişlerdir (30).

Tip 1 diyabetin beslenme tedavisinde ADA ve diğer kuruluşlar, ADA'nın önerilerine odaklanmakta ve bu nedenle beslenme rehberleri benzerlik

göstermektedir (31). Her diyabetli bireyin tıbbi tedavisi farklı olduğu gibi TBTde farklıdır. Bir diyabetli için uygun ve sağlıklı olan bir öneri bir başkası için uygun olmayabilir. TBT’ye başlamadan önce birey ve ailesinin beslenme alışkınlıkları, diyabetle ilişkili bilgi, davranış ve inançları değerlendirilmelidir (44). Her bir çocuğun diyeti, çocuğun yaşına uygun olarak hazırlanmalı ve aldığı enerjiye uygun insülin tedavisi verilmelidir. Yaşına, boyuna ve gereksinemesine göre verilen enerji hastanın izlemlerindeki büyüme ve gelişmesine göre tekrar gözden geçirilmeli ve düzenlenmelidir (1).

Tip 1 diyabetli çocuklar ve ergenler, tip 1 diyabetli yetişkinlerle karşılaştırıldığında önemli fiziksel, duygusal, psikolojik, sosyal farklılıklara ve gereksinimlere sahiptirler. Özellikle adölesanlarda hızlı büyüme ile birlikte besin gereksinimleri hızla değişmekte, ayrıca beslenme alışkanlıkları da çeşitli etmenlere bağlı olarak değişmektedir (45). Adölesan dönem sağlık konusunda davranış ve tutum gelişiminin sağlandığı önemli bir dönemdir (46). Bu dönem, çocuğun tip 1 diyabetle ilgili bilgi ve öz bakımının en üst düzeyde olabileceği bir dönem olmasına karşın, diyete uyumun ve hastalığın yönetiminin en güç olduğu dönemdir (45).

Adölesanların beslenme alışkanlıklarındaki değişimler, genellikle öğlen öğününü etkilemekte, bu bireyler daha sık ev dışında yeme, hazır besin ve atıştırmalık tüketiminin artması, öğün atlama, tatlandırılmış veya gazlı içecek tüketiminin artması gibi yanlış alışkanlıklara sahip olabilmektedir. Bunun yanı sıra adölesanlarda sigara ve alkol kullanımı da görülebilmekte ve hem beslenme alışkanlıklarında hem de glisemi kontrolü ve genel sağlık üzerine olumsuz etki yapmaktadır. Alkol kullanımının uzamış hipoglisemi riskini etkileyebileceği de belirtilmektedir. Tip 1 diyabetli adölesanların beslenme alışkanlıklarını etkileyen bu olumsuz etmenler aynı zamanda istenmeyen ağırlık artışlarına da yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır (36, 42, 47).

Beslenme tedavisinde genel olarak alınan toplam enerjinin %50-60’inin karbonhidratlardan, %30’unu yağlardan, %15-20’sini proteinlerden gelmesi önerilmektedir. Alınan karbonhidratların da %70’inin glisemik indeksi (GI) düşük karbonhidratlar olması ve mümkün olduğunca da şeker gibi basit karbonhidratlardan uzak durulması önerilmektedir. Glisemik indeksi düşük karbonhidratların daha çok önerilmesindeki amaç, intestinal sistemden daha yavaş emilerek daha stabil kan

glukoz düzeyi sağlamasıdır. Basit karbonhidratlar ise glisemik indeksi düşük karbonhidratların aksine daha hızlı emilmekte ve kan glukozunda dalgalanmalara ve

“rebound” hipoglisemilere neden olmaktadır (1).

Alınması gereken toplamenerjinin %20’sinin sabah, %20’sinin öğlen,

%30’nun akşam ana öğünlerde geri kalan enerjininn %30’nun ise ara öğünlere eşit olarak paylaştırılması önerilirken, daha büyük çocuklarda sabah ile akşam alması gereken ara öğün alınmadığı takdirde öğünün öğlen öğününe eklenmesi önerilmektedir. Bunun dışında hastaların ara öğün alımları insülin rejimine ve hastanın özelliğine göre modifiye edilmelidir (1).

Farklı İnsülin Tedavi Rejimlerine Göre Önerilen Öğün Planları

Tip 1 diyabetli çocuk ve adölesanlarda, çeşitli insülin tedavi şekilleri mevcut olmakla birlikte, beslenme düzeni ve öğün sayısının da bu insülin tedavi şekillerine göre ayarlanması gerekmektedir. Bu şekilde beslenme tedavisinde bu şekilde düzenleme yapılmasının diyabet tedavisinde oldukça önemli olduğu vurgulanmaktadır (36).

Günde iki doz insülin uygulaması: Bu tedavi rejiminde, kısa/hızlı etkili insülinler ve orta etkili insülinlerin karışımı olan insülin genellikle kahvaltı ve akşam yemeğinden önce uygulanmaktadır. Öğün planı, 3 ana ve 3 ara öğün olacak şekilde ayarlanmalı ve öğün atlanmamalıdır (36).

Günde üç doz insülin uygulaması: Kahvaltıdan önce, kısa/hızlı etkili insülinler ve orta etkili insülinlerin karışımı olan insülin, öğlen, kısa/hızlı etkili insülin ve gece orta etkili insülin tedavisi şeklinde uygulanır. Büyük çocuk ve adlesanlara uygulanabilir. Önerilen öğün sayısı ile ilgili bir bilgi olmamakla birlikte, öğün planı, 3 ana ve 3 ara öğün şeklinde tip 1 diyabetlinin yaşam tarzına göre planlanabilir (36).

Çoklu doz inslülin uygulaması: Kahvaltı, öğle ve akşam yemeklerinden önce kısa/hızlı etkili insülin ve gece uzun etkili insülin olmak üzere toplamda 4 kez insülin uygulanmasıdır. Bu tedavi şeklinde 3 ana öğün ve karbonhidrat içeren 1 gece ara öğünü yapılması önerilir. Sabah veya öğleden sonra ara öğünleri hastanın isteğine

göre yapılabilir, ancak gerekli değildir. Yüksek enerji içeren bir ara öğün yapılacaksa öğleden sonra bu ara öğünden önce gerekirse hızlı etkili insülin uygulanabilir. Bu rejim öğünlerin zamanında ve karbonhidrat içeriklerinde esneklik sağlamakta ve büyük çocuklar ve adölesanların yaşam şekline daha uyumlu olmaktadır (36).

Pompa tedavisi: Pompa tedavisi bazal insülin ve her karbohidrat içeren öğün (ana veya ara) için bolus insülin uygulaması gerektirmektedir. Diyete oldukça fazla esneklik sağlayabilen bir tedavi şeklidir. Ana ve ara öğünlerdeki ertelemeler, atlamalar veya karbonhidrat içeriğindeki değişkenlikler bolus doz ile ayarlanabilmektedir. Ancak bu öğün esnekliği kontrolsüz bir şekilde arttırılırsa istenmeyen ağrılık artışına yol açabilmektedir. Bu nedenle hastalara 3 ana öğünün düzenli olarak yapıldığı ve sağlıklı beslenme alışkanlıklarının uygulandığı bir beslenme tedavisi önerilmeli ve kontrolü sağlanmalıdır (36).

Çoklu doz insülin tedavisi veya pompa tedavisi alan tip 1 diyabetliler, insülin tedavi şeklinin beslenmede sağladığı esneklik ile öğünlerin içerdiği karbonhidrat miktarına göre insülin dozunu ayarlayabilmekte, böylece yaşam şeklinde de esneklik sağlamaktadırlar. Adölesanlarda karbonhidrat sayımına bağlı esnek öğün planı uygulaması üzerine yapılmış sınırlı sayıda çalışma mevcut olmakla birlikte, çalışmaların hepsinde bu uygulamanın şiddetli hipoglisemi ataklarını azalttığı ve yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmektedir (48).

Karbonhidrat Sayımı

Karbonhidrat sayımı, daha iyi glisemi kontrolü sağlamak için öğünde tüketilecek olan karbonhidrat miktarının ayarlanmasına, tüketilecek karbonhidrat miktarına uygun insülin doz ayarı yapılmasına veya öğün öncesi kan glukoz düzeyine göre insülin dozunun ayarlanmasına olanak sağlayan bir öğün planlama yöntemidir. Bu yöntem ile diyabetli bireyler tükettikleri karbonhidrat miktarının veya karbonhidrat içeren bir besinin tüketilen miktarının kan glukoz düzeylerine etkisini kolaylıkla öğrenmekte, yaşantılarındaki günlük değişikliklere göre öğün planı yapma becerisi kazanmaktadırlar. Karbonhidrat sayımını kullanmak, diyabetli bireyin tükettiği besinler, yapmış olduğu aktiviteler ve glukoz ölçüm sonuçları arasındaki

ilişkiyi öğrenmesini sağlamakta, böylece diyabet tedavisinde uygun ayarlamaları yapmasına olanak tanımaktadır.

Basit, orta ve ileri olmak üzere üç düzeye ayrılan karbonhidrat sayımı yönteminin her bir düzeyinin öğretilmesi için diyetisyen (tercihen diyabet diyetisyeni), diyabetli birey ile 1-3 kez görüşülmelidir. Birinci düzey 1-4 hafta aralıkla 30-90 dakikalık, ikinci ve üçüncü. düzeyin her biri 1-2 hafta aralıkla 30-60 dakikalık bir sürede verilebilir. Karbonhidrat sayımını tip 1 ve tip 2 diyabetliler, diyabet riski olanlar ve hatta reaktif hipoglisemili bireyler kullanabilir. Karbonhidrat sayımının birinci düzeyinde diyabetli bireye 15 g karbonhidrat içeren besinler ile günlük yaşamında tükettiği besinlerin porsiyon ölçülerine göre aldığı karbonhidrat miktarı anlatmaktadır. Hızlı etkili insülin analogları, özellikle de insülin pompası kullanan diyabetlilere insülin ile karbonhidrat eşitlenmesini sağlayacak üçüncü düzey eğitiminin verilmesi gereklidir. Hazır karışım insülin preparatlarını kullanan diyabetliye ise ileri düzey karbonhidrat sayımı eğitimi önerilmemektedir. İleri düzey karbonhidrat sayımı eğitimine başlayabilmek için diyabetli bireyin glisemi kontrolünün sağlanmış ve bazal insülin dozunun iyi ayarlanmış olması şarttır. Bu düzeyde, insülin pompası veya çoklu doz insülin tedavisi alan diyabetli bireye karbonhidrat/insülin oranı ve insülin duyarlılık faktörünü hesaplaması ve kullanması öğretilmelidir. Uygulamalar sık aralıklı vizitlerle kontrol edilmelidir. Hastanın deneyimli bir diyetisyenden eğitim almasının mümkün olmadığı durumlarda 15 g karbonhidrata eşdeğer gelen besinler üzerinden karbonhidrat sayımının birinci düzeyi hakkında basit düzeyde bilgi verilebilir (19).

Karbonhidrat sayımı hastaya diyetinde esneklik sağlamanın yanı sıra prandial insülin dozunun doğru hesaplanmasında da yardımcı olmaktadır. Çoklu doz insülin tedavisinde öğün insülin dozunun hesaplanması normoglisemi sağlanması açısından oldukça önemlidir. Ancak öğün insülin dozunun hesaplanması, oldukça karmaşıktır ve öğün öncesi kan glukoz düzeyleri, alınan besin miktarı, besin bileşimi, karbonhidratların glisemik indeksi, karbonhidrat/insülin oranı, dolaşımdaki aktif insülin düzeyi gibi çok sayıda etmenin dikkate alınmasını gerektirir (49).

Adölesanlarda karbonhidrat sayımına bağlı esnek öğün planı uygulaması üzerine çalışmalar bu uygulamanın şiddetli hipoglisemi ataklarını azalttığı, HbA1c

düzeylerinde iyileşme sağladığı, öğün sonrası glisemide daha olumlu sonuçlar verdiği ve yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmektedir (48, 50).

Normal Beslenme İçin Doz Ayarlaması Programına (DAFNE) ve tip 1 diyabetli çocuk ve adölesanlar için çalışan birçok merkezin uyguladığı programlara göre öğün insülin dozu bireysel insülin oranının (karbonhidrat-insülin oranı) alınan karbonhidrat miktarına çarpılması ile hasaplanmaktadır (51). Karbohidrat/insülin oranı, bir ünite hızlı etkili insülinin kaç gram karbohidrata karşılık geleceğini göstermektedir. Genellikle 500 ya da 450 sabit sayısı günlük toplam insülin dozuna bölünerek hesaplanmaktadır (35). Ayrıca 1650/günlük insülin dozu×0.33 formülü ile de hesaplanabilir (30).