Tibial sinir tuzak nöropatiler

Tibial sinir dağılımı boyunca birçok bölgede tuzaklanabilir. Tibial sinire ait tuzak nöropatileri;

1-Proksimal tibial nöropati 2-Tarsal tünel sendromu 3-Medial plantar nöropati 4-Lateral plantar nöropati 5-İnferior kalkaneal nöropati 6-Medial kalkaneal nöropati

7-İnterdigital nöropati (Morton nöroması)

Şekil 1: Tibial sinirin tuzaklanma bölgeleri

A: Tarsal tünel içerisinde (dallarına ayrılmadan ön ce) B: Medial plantar nöropati C: Lateral plantar nöropati D: Morton nöroması E: Joplin’s nöroma F: Medial kalkaneal nöropati G: İnferior kalk aneal nöropati.

Proksimal tibial nöropati; baker kisti, popliteal anevrizma veya tümör gibi nedenlerle sinirin popliteal bölgede sıkışması sonucu meyda na gelir.

Ayak plantar fleksör, invertör ve intrensek kaslarında güçsüzlükle karekterize olup duyu kaybı ayak tabanında bazen de ayak lateralinde meydana gelebilir. A şil refleksi genellikle alınmaz (98).

Medial plantar nöropati; MP sinir tarsal tünelin distal geçiş yolu boyunca baskılanabilir. MP sinirde kompresyon en sık olarak abduktor tünel girişinde görülür. Tek başına olması nadirdir sıklıkla malign schwannom, lepra, tenosinoviyal kistler, abduktor tünelde tuzak, geri dönüşlü koşucu ayağı ile birlikte olabilir. Ayrıca travma, pes kavus ya da bilinmeyen bir nedenle de olabilir.

Klinik olarak MP sinir alanında yanma, karıncalanma ve uyuşma hissed erler. Tinel işareti pozitifdir (98).

Lateral plantar sinirin tuzaklanması; LP sinir abduktor hallusis ve quadratus plantae kasları arasında kompresyona maruz kalarak tuzaklanması olu şur.

Tarsal tünelde nörilemma, ayak bileği burkulması ya da ayak bileğinin medial kenarındaki cerrahi skar sonrası oluşabilir. Ayak tabanının 1/3 lateralinde duyu kaybı meydana gelir. Ayrıca abduktor digiti quinti (ADQ ) kas zayıflığı olabilir fakat sıklıkla klinik olarak belirlenmesi zordur, den ervasyon EMG ile gösterilebilir (98).

Kalkaneal nöropati; topuğun plantar ve kalkaneusun medial kısmını n duyusunu alır. Topukta ağrı, uyuşma ve topuk alt yüzünde hiperestezi görülür (98).

3.2.2. ETİYOLOJİ

Tarsal tünel sendromunun etiyolojisi multifaktöriyel dir. TTS’nin en sık nedeni idiopatikdir. Cerrahi dışı serilerde vakaların %39 -43’ünde TTS’nin nedeni idiopatik olarak belirlenmiştir. Nedeni bilinen vakalar arasında travma tüm vakaların 1/3 kadarını oluşturmaktadır. TTS’nin diğer iki major nedenlerinden biri boş alan lezyonları diğeri ise ayak deformiteleridir (98). TTS’ye neden olabilen boş alan lezyonları pigmente villonodüler si novit, lipoma, sinoviyal kist, intranöral dejeneratif kist, ganglion kisti, nörolemmom, sustenti kulum tali fraktürü ve tarsal kole zyonunu içermektedir (101).

Tarsal tünel sendromunun etiyolojisinde nedenler idiopatik, intrensek, ekstrinsek ve biyomekanik anormallikler olarak incelenebilir.

İntrensek nedenler; tümörler (lipomalar, nörilemomalar, intranöral ganglion, osteokondrom, sinoviyal sarkom, bening ve malign tibial sinir neoplazileri ), retinakulum fibrozisi, kas anormallikler i, tendon kılıfı, sinoviyal kist, varikositeler ve sinovite neden olan Romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklardır.

Extrensek nedenler ayak deformiteleri (varus, valgus, pes planus, kavus ya da rektus), kalkaneus veya talus un fraktürleri, egzositozlar, talokalkaneal kolezyon, sportif yaralanmalar (örneğin futbol, basketbol, koşma ve kayak), tromboflebit, kronik ödem ve yüksek topuklu ayakkabı kullanımı neden olabilir.

Biomekanik anormallik olarak ise femoro-tibial torsional sendrom tarsal tünelin girişinde sinirin internal dönüşüne neden olduğu için TTS ile ilişkili görünmektedir (102-104)

Tarsal tünel sendromunun etiyolojisinde ayrıca nadir olarak diabetes mellitus, hipotiroidizm, akromegali, polinöropati, progresif sistemik skleroz , sistemik lupus eritamatozus, ankilozan spondilit, gut ve hiperlipideminin de görüldüğü belirtilmiştir (103, 104).

3.2.3. KLİNİK

Tarsal tünel sendromunun insidansı tartışmalıdır. Bazı podiatristler oldukça yaygın olduğunu düşünürken birçok nö rolog ve elektrofizyolog ise nadi r olduğunu düşünmektedir (97)

Tarsal tünel sendrom u klinik olarak medial malleolun arkasında lokal hassasiyet, ayak ve topukta ağrı, parestezi ve yanmayı takiben uyuşukluk ve karıncalanmayla karakterizedir. Semptomlar başlangıçta intermittandır ve bu uzun yürüyüş veya oturmaya bağlı olarak artar ve genellikle gün içerisinde şiddetlenerek artar semptomlar sürekli hale gelir. Gece ağrısı yaygındır ve uykudan uyandıracak kadar şiddetlidir.

Ağrı ve parestezi progresif olarak daha kalıcı ve daha şiddetli hale gelir proksimale doğru bacağın posterior veya medialine doğru (valleix fenomen) ya da distale (tinel işareti) doğru yayılabilir. Ayak tabanındaki duyusal kayıp ve parestezi plantar veya kalkaneal sinirin kompresyonundan kaynaklanır . Semptomlar sıklıkla akut travmaya sekonder veya impingement sendromu ve hiperpronasyon gib i kronik durumlarla ilişkilidir (97, 101, 104-108).

Tarsal tünel sendromunda semptomlar sinsi olarak başlar longitudinal arkta ağrı, ayak plantar yüzde intermittant disestezi, parestezi veya anestezi meydana gelebilir (104, 109).

Ayrıca ayak dorsifleksiyonu ile artan ağrı, parmak fleksiyonunda güçsüzlük, ayak yorgunluğunda artış, ayak ve tırnakta trofik değişiklikler görülür ( 104, 110). İntrensek kaslarda güçsüzlük, longitudinal arkta belirgi nleşme, tarsal tünel üzerinde şişlik görülebilir (109).

Motor bozukluk genellikle görülmez nadiren parmak fleksörlerinde hafif bir kuvvetsizlik olabilir. Ancak ayak intrensek kaslarındaki bu hafif zayıflığı muayene ile belirlemek zordur. Lateral plantar si nirin motor dallarının nöropatisine bağlı olarak parmaklarda pençeleşme ile birlikte intrensek kaslarda atrofi görülebi lir. Ayak ve başparmağın uzun fleksörleri korunduğundan hastalar yürümekte ve ayakta durmakta güçlük çekmezler. (111-113)

Tarsal tünel sendromu tanısında iki objektif bulgu vardır. Tinel işareti ve plantar sinirin terminal dallarının herhangi birinin geçtiği alanda duyu bozukluğudur. Tinel işareti medial malleolusun arkasındaki tarsal tünelin üst sınırında tibial sinirin perküsyonu ile ayak tabanının medial üçte birinde ağrı ve uyuş ukluk oluşmasıdır.

Pozitif perküsyon işareti anatomik tuzağın olduğu tüm sinirlerde saptanır ve rejenarasyon potansiyelinin göstergesidir ( 104, 114, 115)

Ön ayak pronasyonu ile de semptomlar şiddetlenir. Diğer bir provakatif test ise ayak bileğinin dorsifleksiyon ve eversiyona zorlanması ile posterior tibial sinir in komprese edilerek semptomlar ın agreve edilmesidir (113, 116).

Tarsal tünel sendromlu hastaların iki nokta ayrımında bozukluk mevcuttur. İnce duyu bozukluğu etkilenmeyen ayak ile karşılaştırılarak belirlenir. Hafif dokunma duyusu azalmıştır, ancak ayağın kalınlaşmış plantar derisi nedeniyle değerlendirilmesi güçtür. Hafif dokunma duyusunda değişiklik ve hiperestezi özellikle çocuklarda görülür. Ağrı duyusundaki azalma daha güvenilir bir klinik bulgudur (113, 115).

Tarsal tünel sendromunda görülen gece ağrısı kan akışının distansiyonu ve lokal konjesyonuna bağlı olarak venöz tıkanıklık ve venostazın sonucu olarak si nir kompresyonuna bağlı olabilir (100, 117).

3.2.4. TANI

Tarsal tünel sendromunun tanısında geniş bir anamnez, fi zik muayene ve elektrofizyolojik çalışmalardan yararlanılır (118).

3.2.4.1. Anamnez

Hastanın ağrısının lokalizasyonu, şekli, süresi, aktivite ile ilişkisi, ağrının proximale ya da distale yayılımı, ağrıya eşlik eden parestezi ve gec e ağrısı sorgulanmalıdır.

Ayak tabanındaki ağrı, yanma ve uyuşma şikayetlerinin ayakta durma, ağırlık taşıma, yürüme süresi ile ilişkisi değerlendirilmelidir.

Diabetes mellitus, hipotiroidi gibi sistemik hastalıkların varlığı ayrıca ayak ve ayak bileğine yönelik olarak geçirilmiş travma ya da cerrahi sorgulanmalıdır (114, 117).