Testis biyopsileri tanı ve tedavi amaçlı olarak yapılmaktadır. Tanısal testis biyopsisi sadece azoospermik hastalara yapılır. Çoğu hekim bilateral testis biyopsisi yaparken, bazı hekimler ise testis hacimleri farklı olan olgularda sadece daha büyük hacimli testisten biyopsi alma eğilimindedirler. Tanısal testis biyopsisi alınmasının amacı obstrüktif ve nonobstrüktif azoospermi ayrımının yapılabilmesi içindir. Gerek konjenital vaz deferens yokluğu gibi obstrüksiyon, gerekse testiküler yetmezlik için patognomonik klinik bulguları olan hastalarda azoosperminin nedenini araştırmaya yönelik testis biyopsisi gerekmez. Testiküler yetmezliğin patognomonik klinik bulguları bilateral küçük testisler ve serum FSH seviyesinde belirgin yükselmedir. Böylece tanısal testis biyopsisi sadece kısmen normal serum FSH değeri ile testis hacmine dayanılarak, duktal obstrüksiyondan şüphelenilen hastalarda gereklidir (76). Testis biyopsisi ayrıca sperm elde edilmesi ve in vitro fertilizasyon (IVF) adayı olarak kabul edilen nonobstrüktif azoospermisi bulunan hastaların tedavisinde önemli bir role sahiptir. Bu anlamda testis biyopsisi hem prognostik bilgi edinmek hem de spermin dondurularak saklanması (kriyoprezervasyon) için sperm toplamak amacıyla yapılır. Nonobstrüktif azoospermili çoğu hastada testislerden elde
23
edilebilecek ve in vitro olarak oositin fertilizasyonunda kullanılabilecek sınırlı sayıda spermatozoa bulunur. Bu nedenle, tanısal testis biyopsisi yapılan hastalarda daha sonra IVF için kullanılmak üzere kriyoprezervasyon olasılığı düşünülebilir. Sonuçları tedaviyi değiştirmeyeceği için oligospermili hastalarda testis biyopsisi gerekmez. Şiddetli oligospermisi olan, testis boyutları ve serum FSH değerleri normal hastalarda parsiyel duktal obstrüksiyonu ekarte etmek için nadiren biyopsi yapılır. Böyle olgularda biyopsi örneğinde normal spermatogenezin gösterilmesi parsiyel duktal obstrüksiyona işaret eder (77).
Testis biyopsilerinin yorumlanması subjektif olup klasifikasyon sistemlerinin farklılığından dolayı sıkıntı yaşanabilmektedir. Kantitatif olarak spermatogenezi değerlendiren objektif metodlar tekrarlanabilir ama klinik takipte nadiren faydalanıldığı için esasen araştırma çalışmalarında kullanılırlar. Testis biyopsilerinde en yaygın olarak normal spermatogenez, hipospermatogenez, matürasyon duraklaması, Sertoli cell only sendromu (SCOS), testiküler atrofi ve fibrozisi derecelendiren Johnsen Klasifikasyon sistemi kullanılmaktadır. Bu incelemede seminifer tübüllerin sayı ve boyutları, seminifer tübüllerin bazal membran kalınlığı, germ hücrelerinin tipi ve orantılı sayıları, interstisyumda fibrozis ve Leydig hücrelerinin varlığı ile durumları değerlendirilmelidir. Bu sınıflandırmaya göre her bir seminifer tübüldeki germinal epitelyum düzeni, görülebilen spermatozoa, spermatit ya da spermatogonyum hücreleri ya da Sertoli hücresi görülmesi kriterlerine göre tübüllere 1-10 arası skor verilmekte ve normal testis tanısı için tüm testiste tübüllerin en az % 60’ında 10 skorunun bulunması gerekmektedir (78). Çok sık olarak tek bir biyopsi örneğinde birden fazla histopatolojik tip saptanmakta olup bu da klasifikasyon sistemlerindeki tutarsızlığa yol açmaktadır. Bununla birlikte en sık olarak karşımıza çıkan histopatolojik tipler normal spermatogenez, hipospermatogenez, matürasyon arresti ve SCOS’dır.
Testis Biyopsi Sınıflaması
Normal Testis: Normalde testis hacmi, içerisinde Leydig hücrelerinin de bulunduğu ince bir tabaka, gevşek interstisiyum ile birbirlerinden ayrılmış seminifer tübüller, kan damarları, lenfatikler ve konnektif doku tarafından oluşturulur. Spermatogenezin tüm evrelerindeki germ hücrelerinin seminifer tübüller içerisinde görülmesi gerekir. Oysa tübüllerin hepsi de spermatogenezin bütün evrelerini içermez. Tübül boyunca bir dalga tarzında spermatogenez evrelerini gösteren diğer çoğu memeli testislerinden farklı olarak,
24
insanda parçalı örnek söz konusudur. Normal testis biyopsisi örneklerine duktal obstrüksiyon bulunan azoospermik hastalarda rastlanılır. Oysa distaldeki obstrüksiyonun gerisinde tübüllerin lümeni aşırı yığılma gösterir ve organizasyonları sıklıkla bozulmuştur (79). Ayrıca uzun süreli obstrüksiyonlarda seminifer tübüller dilate olurlar ve duvarları kalınlaşır.
Hipospermatogenez: Hipospermatogenez olgularında seminifer tübüller içerisindeki bütün germ hücre serilerinde hücre sayıları azalmıştır. Buna karşın spermatogenezin her evresi histolojik inceleme sırasında izlenebilmektedir. Hipospermatogenezli hastalarda sıklıkla oligospermi vardır ama şiddetli olgularda azoospermi de görülebilir. Çünkü ejakülatta spermin çıkabilmesi için, sperm üretiminin belli bir seviyede olması gerekir (80).
Matürasyon Duraklaması: Matürasyon duraklaması olarak raporlanan spesmenlerin histopatolojik muayenelerinde belirli bir evreye kadar normal spermatogenezin sürdüğü ama bundan sonra germ hücrelerinin daha ileri matürasyon göstermedikleri izlenir. Duraklama primer spermatosit, sekonder spermatosit ya da spermatid evresinde görülebilir. Bir hastada blok hep aynı evrede olur. Testiküler sürüntü preparatı (touch preparation) değerlendirilmezse geç matürasyon duraklaması olgularının normal spermatogenezden ayırt edilmesi sıklıkla güçtür (81). Bu işlem ile spermatogenezi normal olan hastalarda matür spermatozoa görülürken, komplet geç matürasyon duraklamalarında görülmez. Hangi evrede olursa olsun komplet matürasyon duraklamalı hastalarda azoospermi bulunurken, parsiyel matürasyon duraklamalı hastalarda değişik derecelerde oligospermi vardır. Aynı testiste matürasyon duraklaması ve hipospermatogenezin birlikte görülmesi sık rastlanılan bir durumdur.
Germinal Aplazi: Germinal aplazi aynı zamanda SCOS olarak da bilinir. Testis histolojilerinde Seminifer tübüllerin sadece Sertoli hücreleri içerdiği, tüm germ hücrelerinin ise komplet bulunmadığı görülür. Seminifer tübül çapı azalmıştır ve interstisyum genellikle minimal derecede değişmiştir. Sertoli cell only sendromlu hastalarda FSH seviyesinin normal ya da yükselmiş olması ile birlikte, testis boyutları da küçükten normale kadar değişir (58). Bu durumun etkili bir tedavisi yoktur. Yine de, tanısal biyopsilerinde SCOS saptanan hastaların birçoğunda testislerin başka kısımlarında düşük seviyede spermatogenez bulunabilmektedir. Ayrıca, germinal aplazinin testislerin sklerotik olduğu ve bazı tübüllerde sadece Sertoli hücrelerinin bulunduğu testiküler atrofi ve fibrozisten ayırt edilmeleri de gerekir.
25
Testiküler Atrofi ve Fibrozis: İncelmiş bazal membran, tübüler ve peritübüler skleroz ve hem germ hücrelerin hem de Sertoli hücrelerinin yokluğu testiküler atrofi ve fibrozisin karekteristik özelliğidir. Klinik olarak bu testisler bilateral düşük hacimli (2-3 ml) ve yumuşak kıvamlıdırlar. Klinefelter Sendromu için karekteristik olmasına rağmen, bazı hastalarda testis biyopsi ile tanımlanmış küçük odaklar halinde spermatogenez görülebilmektedir (82).
İnfertil erkeklerde en yaygın bozukluk hipospermatogenez ve matürasyon duraklamasıdır. Ayrıca bir biyopsi örneğinde birden fazla histopatolojik tip de bulunabilir. Dolayısıyla olguların çoğunda testis biyopsisi hastanın infertilitesinden sorumlu spesifik bir etiyolojik faktörü tanımlayıcı sonuç vermez.