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A questão ambiental emerge como problema significativo no mundo em torno dos anos 1970, expressando um conjunto de contradições entre o modelo dominante de desenvolvimento econômico-industrial e a realidade socioambiental. O Relatório “Nosso Futuro Comum” (Relatório Bruntland, como também ficou conhecido), elaborado pela Comissão das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD), criada pela ONU e presidida pela primeira-ministra da Noruega Gro Harlem Bruntland, foi um marco nesse campo. Este Relatório propõe rever uma nova perspectiva de abordar a questão ambiental, situando-a como problema planetário, indissociável do processo de desenvolvimento econômico e social.

Apresenta o conceito de desenvolvimento sustentável, que articula princípios de justiça social, viabilidade econômica e prudência ecológica como metas a serem atingidas. Com a evolução dos estudos e a premência da questão ambiental, com o uso indiscriminado do conceito de desenvolvimento sustentável, travestindo e justificando propostas de modelos os mais diversos, esse conceito é alvo de críticas, em razão das ambiguidades, indefinições e contradições em relação à ênfase economicista e desenvolvimentista, ausência de uma perspectiva

espacial e de classes sociais em seu interior se não-explicitação de como conciliar preservação e crescimento no contexto do capitalismo. (LIMA, 1999).

Nessa perspectiva, a década de 1990 foi marcada pelo crescimento do movimento ecológico no Brasil, já incorporando entre as inquietudes sobre o assunto os problemas de saúde relacionados com o ambiente. As questões ligadas ao tema ambiente e saúde passam a ganhar maior espaço na mídia, tendo uma repercussão no cotidiano das pessoas e desencadeando formas organizadas de luta pela sociedade. De certa forma, essa movimentação impulsiona o Estado a organizar-se no sentido de delinear estratégias de atuação a princípio restritas à área da vigilância em saúde.

No ano de 2005, foi realizado o I Seminário da Política Nacional de Saúde Ambiental, fruto de debates realizados na Coordenação-Geral de Vigilância em Saúde Ambiental (CGVAM-MS), na Comissão Permanente de Saúde Ambiental (COPESA), no Conselho Nacional de Saúde por meio da Comissão Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (CISAMA), com a participação de militantes dos movimentos sociais, trabalhadores e acadêmicos, produzindo o documento “Subsídios para construção da Política Nacional de Saúde Ambiental” (BRASIL, 2007). Este é apontado neste documento como

[...] um campo de práticas intersetoriais e transdisciplinares voltadas aos reflexos, na saúde humana, das relações ecogeossociais do homem com o ambiente, com vistas ao bem-estar, à qualidade de vida e à sustentabilidade, a fim de orientar políticas públicas formuladas com utilização do conhecimento disponível e com participação e controle social. (BRASIL, 2007, p.18).

Este documento traz as propostas dessa política, abrindo caminhos para um novo ciclo do SUS, definindo princípios, diretrizes, linhas de atuação, responsabilidades, competências e atuações conjuntas.

Alguns autores assinalam que a evolução da percepção ambiental no mundo influencia o aporte legal, inclusive no Brasil, possibilitando a formulação conceitual e de agendas no campo da relação saúde/ambiente, caminhando da visão tecnicista no sentido de uma visão integrada desta ideia, destacando que ainda há muito o que se avançar em busca de um nível ótimo (FRANCO NETTO et

Encontramos, portanto, uma discussão que está sendo gestada, permeada de indagações e questionamentos. Defendemos a idéia de que precisamos fortalecer a intersetorialidade, e que o MS há que empreender esforços para efetivá-la em conformidade com o marco constitucional,

[...] pois assim como o ambiente não está somente dentro do setor ambiental a saúde deve ser um elemento fundamental no processo de tomada de decisões das outras políticas como a de trabalho, emprego, transportes, educação, economia, desenvolvimento e etc. (FRANCO NETTO et al,, 2006 , p. 13).

Percebemos que há avanços na compreensão da saúde ambiental e há clareza da percepção dos caminhos a serem trilhados, no entanto, avançamos pouco na institucionalização da política de saúde ambiental, principalmente no âmbito municipal. Incorpora-se ao debate a necessidade de as discussões sobre o modelo de desenvolvimento econômico e social do País considerarem a visão do setor saúde (FRANCO NETTO et al., 2006).

Atualmente a área de saúde ambiental, em sua feição inovada, começa a aparecer com certa densidade institucional nas universidades e centros de pesquisas, nos programas educacionais de primeiro e segundo graus e nas áreas de intervenção dos serviços públicos de saúde, entre outros, nos planos federal, distrital, estadual e municipal, além de sua presença em entidades da sociedade civil, tais como as já citadas ONGs (TAMBELLINI; CÂMARA, 1998).

Todas essas concepções trazem em si inovações e desafios para a política pública de saúde, que precisam ser compreendidas no município, pelo gestor, pelo profissional, pela comunidade e pelos movimentos sociais, para que essas questões, realmente, sejam incorporadas ao modo de conceber e fazer saúde no território das equipes de Saúde da Família.

Percebemos que há, por parte de alguns dos que militam no campo da saúde do trabalhador, um movimento em curso, produzindo, também, conhecimentos em direção à temática ambiental, suas relações com a saúde e toda a complexidade que envolve o trabalho, o processo saúde-doença e as repercussões sobre o ambiente; no entanto, há necessidade de aprofundarmos na prática cotidiana com efetiva participação social e envolvimento do SUS local a consolidação das ações de saúde do trabalhador e apreensão da complexidade das questões trazidas pela saúde ambiental para se avançar no processo de

fortalecimento da atenção básica como porta de entrada do sistema. Há que se fomentar nos territórios outra visão acerca do vivido e do instituído para promover transformações positivas para a saúde da população.

Esses são desafios que têm como centralidade na resolução das questões a nossa capacidade de articular práticas integradas e integrais em saúde. Para isso, faz-se necessário deixar claro que o conceito ampliado de saúde, baseado na noção de direito de cidadania, não comporta ações restritas na APS. Espera-se, no entanto, que a APS assuma uma posição estratégica para a superação de um modelo centrado na Biomedicina, que não alcança a efetividade nas ações, bem como não tem sustentação econômica nos sistemas de saúde atuais (FAUSTO; MATTA, 2007).

É imprescindível a compreensão de que a atenção à saúde no âmbito da APS não se propõe a se preocupar apenas com os processos de adoecimento, pois ela tem como referência a noção de que o estado de saúde das pessoas expressa uma relação direta com suas condições de vida, exigindo uma intervenção bem mais ampla.

Apesar de compreendermos as limitações da ESF e as inúmeras contradições do pensar saúde na contemporaneidade por parte dos executores e formuladores das políticas de saúde, acreditamos que há potencialidades na proposição desse modelo assistencial. São identificadas críticas à ESF desde o início de sua implantação como um programa vertical e seletivo, trazendo de volta propostas superadas como a Medicina simplificada direcionada aos pobres. É indiscutível, entretanto, que a ESF provocou uma reestruturação e fortalecimento das diretrizes da APS e incontestável relevância para a ABS (FAUSTO; MATTA, 2007).

Sabemos que o SUS ainda apresenta marcas de um sistema de saúde fragmentado, cuja lógica de organização da atenção ainda parte de procedimentos previamente definidos do que propriamente das necessidades de saúde apresentadas pela população em territórios específicos. As ações de promoção e prevenção exibem um viés essencialmente vertical, programático e campanhista (FAUSTO; MATTA, 2007).

Dessa forma, concordamos com as ideias de Augusto e Franco Netto (2006), quando acertam que ainda estamos longe de uma saúde pública transformadora da realidade sanitária e, apesar do avanço conceitual da Reforma Sanitária, o SUS é operacionalizado de forma limitada, centrado na atividade médico-assistencial curativa. Reconhecemos, pois, que o estabelecimento de uma política pública de “saúde e ambiente” significa, para esses autores, atuar numa direção contra-hegemônica, em oposição a uma saúde pública não emancipadora. Conforme o Ministério da Saúde, na perspectiva da saúde ambiental,

busca-se compreender o ambiente como um território vivo, dinâmico, reflexo de processos políticos, históricos, econômicos, sociais e culturais, onde se materializa a vida humana e a sua relação com o universo. É necessária e urgente a adoção de uma prática de saúde voltada para os determinantes e condicionantes da saúde, a partir da qual se poderia construir mais um novo ciclo do SUS. (BRASIL, 2007, p.13).

Acatando isso, acreditamos que a saúde ambiental se constitui rumo à efetivação no SUS, e que explorar a interface da saúde com o ambiente está em consonância com a instituição de uma política que expresse a multiplicidade de forças interativas produzidas em torno da promoção do bem-estar e da saúde humana (BRASIL, 2007).

Concordamos com Lourenço e Bertani (2007), quando ressaltam que, no decorrer dos últimos 15 anos, apesar dos limites marcados pelo clientelismo, populismo e paternalismo presentes na Administração Pública, o SUS logra solidificar as bases para o direito à saúde com ênfase na gestão democrática e participativa.

Dizemos isso, para destacar que a política de saúde ambiental constitui assim como o SUS, um avanço nesse contexto, como bem relataram os autores há pouco citado.

Apesar de Tambellini e Câmara (1998) tecerem uma crítica à temática saúde e ambiente inserida no âmbito da saúde coletiva, acentuando que algumas concepções de ambiente ficaram fora do foco dessa área; acreditamos que cabe ao campo abraçar essas questões. Esses autores identificam práticas frágeis e incipientes de uma saúde ambiental pautada no modelo epidemiológico tradicional, especialmente naquelas áreas que têm como objeto as doenças parasitárias,

alinhando fatores de riscos ambientais a doenças e agravos à saúde em populações expostas, no entanto sabemos que ainda estamos em decurso de elaboração.

Dialogando com os mesmos autores, sobre tais aspectos, eles ponderam:

Talvez tenha sido esta forma particular da área da Saúde Ambiental de se desenvolver cientificamente, sem levar em conta as questões da subjetividade e as explicações das Ciências Sociais que explique seu afastamento e quase exclusão da Saúde Ambiental do âmbito da Saúde Coletiva. (TAMBELLINI; CÂMARA, 1998, p. 50).

Como consideramos que a saúde pública não é autossuficiente para atuar em todos os processos geradores de nocividade ambiental, comungamos das ideias de que sua implementação requer ações intersetoriais e participativas, concebidas e planejadas com base nos problemas de saúde que afligem as populações (AUGUSTO; FRANCO NETTO, 2006). Partindo desse entendimento, perguntamos: De que forma podemos constituir a Saúde Ambiental dentro da Saúde

Coletiva daqui em diante?

A Constituição Cidadã (1988) privilegia nos artigos 200 e 225, aspectos que relacionam a saúde ao meio ambiente. O primeiro artigo conceitua a saúde e o direito a ela e o segundo garante a todos o direito a um ambiente saudável. Para que se implante uma política de saúde e ambiente no SUS, faz-se necessária a efetivação de tais artigos (AUGUSTO; FRANCO NETTO, 2006).

Entendemos que há um interesse da política pública de saúde de buscar estratégias que viabilizem a incorporação de novas práticas promotoras de saúde, como, por exemplo, a vigilância em saúde ambiental. Esta é entendida pelo Ministério da Saúde como

[...] um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde. (BRASIL, 2007, p. 18).

Para tal, estruturou-se no âmbito do MS a saúde ambiental, e também foi implantado o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVAS).

Isto se fez realidade no final da década 1990, por meio do projeto Vigisus, momento em que foram iniciadas a estruturação e a institucionalização da vigilância ambiental no âmbito do Ministério da Saúde. Nesse período, em maio de 2000, publicou-se o decreto 3.450, o qual estabeleceu a gestão do sistema nacional de vigilância ambiental no CENEPI (BATISTA, 2009).

O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental, segundo o Ministério da Saúde do Brasil, tem como prioridades:

¾ aumentar a capacidade de detecção precoce de situações de risco à saúde humana, envolvendo fatores físicos químicos e biológicos presentes na água, ar e solo;

¾ prevenir e controlar as zoonoses;

¾ estabelecer ações de vigilância entomológica para monitorar e orientar as ações de controle nas doenças transmitidas por vetores;

¾ analisar o impacto de mudanças ambientais e situações de catástrofes, acidentes com produtos perigosos e desastres naturais sobre a saúde das populações, visando ao desencadeamento de ações preventivas.

Apesar de o SINVAS apresentar as prioridades e objetivos claramente definidos, ainda há que se avançar no plano da execução no nível local dessas ações, o que nos remete a pensar e reconstituir continuamente as práticas em saúde. Segundo o MS, para a implementação das ações, faz-se necessária a organização estrutural em todos os níveis da atenção à saúde, pois não basta apenas a atenção básica, o que destacamos como fundamental, principalmente se tencionamos avançar na garantia da integralidade (BRASIL, 2007). “É preciso criar de acordo com o diagnóstico territorial dos riscos e dos ecossistemas, referências técnicas para investigação e ações de maior complexidade.” (BRASIL, 2007, p.30).

A política de saúde ambiental reforça a necessidade de reorientar as práticas de saúde, privilegiando a promoção da saúde e preocupa-se em estimular a interação de saúde, meio ambiente e desenvolvimento, com o fortalecimento da corresponsabilidade e da participação da população na promoção do bem-estar e da qualidade de vida da população (BRASIL, 2007, p. 20).

Partindo do que apresentamos sobre a Política Nacional de Saúde Ambiental, entendemos que o acompanhamento e a consolidação desta nas esferas de governo ainda têm um longo percurso pela frente. Por isso nos dispomos ao

debate de como estão no âmbito municipal o entendimento e a concretização de ações de saúde ambiental na APS, pois, em conformidade com MS, acreditamos que a efetivação desta política pode contribuir para a consolidação do SUS em defesa da vida (BRASIL, 2007).

Entendemos que, ante o contexto atual, considerando todos os projetos previstos pelo PAC e os possíveis impactos a saúde e ao ambiente, tecer no âmbito local estratégias de efetivação desta política no recorte pertencente ao campo da APS trará perspectivas animadoras, porquanto o PAC nos diversos territórios do Brasil contribui com significativas implicações para o modo de vida e para a saúde das comunidades (BATISTA, 2009).

3 OBJETIVOS DO ESTUDO