Burun, solunum sisteminin başlangıç noktasıdır ve alt hava yollarına giden havanın temizlenmesi ve ısıtılmasında önemli fonksiyonları vardır. Nazal mukosilier aktivitenin, bu fonksiyonun yerine getirilmesinde çok önemli bir yeri olup solunan havadaki inhale edilen partiküllere karşı ilk savunma bariyerini oluşturarak alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlarına karşı koruyucu bir işlevi vardır. Solunan havanın mekanik ve immünolojik olarak temizlenmesi nazal mukosilier klirens sayesinde gerçekleştirilmektedir. Kartegener sendromu ve immotil silya gibi silyaların yapısal bozukluğunda, mukus kıvamının değiştiği kistik fibrozlu hastalarda, viral enfeksiyonlar gibi silier aktivitenin bozulduğu pek çok durumda tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları, kronik bronşit, bronşektazi. kronik sinüzit ve orta kulak enfeksiyonları gibi hastalıkların görülme sıklığı artar.
Silier aktivite ve silier atım frekansını değerlendirmek için stroboskopi, fotoelektrik, fotoğrafik teknikler gibi çeşitli in vitro yöntemler kullanılmış olmasına karşın bu yöntemler pahalı ve rutin kullanım için uygun değildir (51,98). Bu nedenle nazal mukosilier fonksiyonu değerlendirmek için daha çok in vivo teknikler kullanılmıştır. Bu amaçla bir yapay tatlandırıcı olan sakarin, bitkisel kömür tozu ve metilen mavisi gibi boyalar, teflon ve alüminyum diskleri gibi radyoopak maddeler, Tc-99m-MAA ve I-131 gibi çeşitli radyoaktif maddelerin kullanıldığı radyoizotopik yöntem kullanılmıştır (48,51).
Sakarin testi hastanın tad alma duyusuna bağımlı sübjektif bir test olması nedeniyle sadece tarama amaçlı kullanılması önerilmektedir (52). Çini mürekkep, metilen mavisi ve bitkisel kömür tozu gibi boya partikülleri kullanıldığı boya testinin direk gözleme dayalı olması ve ağızda kötü bir tat bırakması kullanımını
sınırlamaktadır (51). Floroskopik yöntemde hastaların baş boyun bölgesinin X ışınına maruz kalması en önemli dezavantajıdır (53).
Rinosintigrafi ile nazal mukosilier transport hızı objektif olarak, mm/dk cinsinden hesaplanabilir (99). Objektif olması, kolay uygulanabilir olması, radyasyon dozunun düşük olması, yan etkisinin olmaması, hastalar tarafından kolay tolere edilmesi, ucuz, non invaziv ve tekrarlanabilir olması birçok araştırmacı tarafından tercih edilmesine neden olmuştur (58). Bu avantajları nedeniyle biz de bu çalışmada Tc-99m MAA’yı tercih ettik.
Çalışmamızda nazal mukosilier aktiviteyi etkileyebilecek lokal ya da sistemik hastalıkları dışlamak için sigara içen ve içmeyen tüm gönüllüler KBB ve Göğüs hastalıkları uzmanlarınca muayene edildi. Nazal septum deviasyonu, alerjik rinit, atrofik rinit, nazal polipozis, sinüziti, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu, kronik otitis media, diabetus mellitus’u, SLE ve RA gibi sistemik kollojen doku hastalığı olanları, iki ay önce septoplasti, rinoplasti ve endoskopik sinüs cerrahisi geçirmiş olan hastaları ve mukosilier klirensi olumsuz etkileyen flunizolid, fenilefrin, epinefrin, efedrin, lidokain, atropin ve antihistaminikler gibi ilaçlardan herhangi birini kullananlar çalışmaya dahil edilmedi. Sıcaklık, nem gibi çevresel faktörler ve nazal siklus ile silier aktivitenin değiştiğini gösteren çalışmalar vardır (100,101). Bu nedenle biz de çalışmayı günün aynı saatlerinde (12:00-13:30) ve aynı oda sıcaklığında (20-24 °C) yapmaya gayret gösterdik.
Bu çalışmada sigara içenlerde NMTH’nı 5,7 ± 3,1 mm/dk, sigara içmeyenlerde ise 9,2 ± 3 mm/dk olarak bulduk. İki grubu karşılaştırdığımızda arada istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0.0001). Bu bulgu, sigara içmenin NMTH üzerinde olumsuz etkisi olduğunu göstermektedir. Bunun yanında sigara içenlerde ölçülen NMTH ile sigara içme yılı, günlük içilen paket sayısı ve paket-yıl arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmadı (p>0.05).
Şekil 7. İki çekim yapılanlarda ölçülen nazal mokosilier transport hızları arasında anlamlı fark olmadığını (p>0.05) gösteren saplı kutu grafiği
Literatürde radyoizotopik yöntem kullanılarak hesaplanmış nazal mukosilier transport hızı sağlıklı bireylerde değişkendir. Sun ve ark. (58) sinüziti olan 25 kişi (26 ile 76 yaş arası, 12 erkek ve 13 kadın) ve klinik, anatomik, nazal ve paranazal hastalığı olmayan 25 sağlıklı yetişkin gönüllüyü (27 ile 77 yaş arası 14 erkek, 11 kadın) içeren ve Tc-99m MAA kullanarak yaptıkları çalışmada nazal mukosilier transport hızını normal bireylerde 4,3 mm/dk, sinüzitli hastalarda ise 1,79 mm/dk olarak bulmuşlardır. Kao ve ark. (102) benzer bir çalışmada bu hızı 4,4 mm/dk olarak hesaplarken, Englender ve ark. (56) 5,3 mm/dk, Quinlan ve ark. (103) 7 mm/dk, Karja ve ark. (104) 9 mm/dk, Cingi ve ark. (105) 13,2 mm/dk olarak bildirmişlerdir. Bu kadar değişken sonuçların elde edilmiş olması nedeniyle Tc-99m MAA kullanılarak yapılan rinosintigrafinin nazal mukosilier transport hızını ölçmede tutarlı ve tekrarlanabilir bir test olup olmadığını değerlendirmek amacıyla 13 gönüllüye (2 kadın, 11 erkek) onay alındıktan sonra aynı gün içerisinde, aynı ortam ve çevresel şartlarda (çekim odasındaki ısı, nem vb) aynı teknik, gama kamera ve radyofarmasötik kullanılarak test tekrarlandı. NMTH’ı ilk testte 7,9 ± 3,4 mm/dk; ikinci testte ise 7,7 ± 3,3 mm/dk olarak bulundu. Yapılan karşılaştırmada bu iki değer arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Bu bulgu, Tc-99m MAA ile yapılan rinosintigrafinin tekrarlanabilir NMTH sonuçları verdiğini göstermektedir. literatürdeki bu farklı sonuçların testin yapıldığı coğrafik bölgedeki iklime, sıcaklık ve nem gibi çevresel faktörlere, çalışmaya olgu dahil etme ve dışlama kriterlerine yöntem farklılıklarına ve ırklar arasında olması muhtemel farklılıktan kaynaklanıyor olabilir.
Şekil 8. Sağlıklı gönüllülerde ölçülen nazal mokosilier transport hızları ile sigara içenlerde ölçülen nazal mokosilier transport hızlarını görsel olarak karşılaştıran saplı kutu grafiği
Nazal mukosilier klirens hızı farklı yöntemlerle yapılan çalışmalarda kadın ve erkeklerde benzer bulunmuştur. Kao ve ark. (102) Sakarin testi ile yaptıkları çalışmada nazal mukosilier klirensin cinsiyetler arasında anlamlı bir fark göstermediğini bildirmişlerdir. Tc-99m MAA rinosintigrafisi ile yapılan başka bir çalışmada nazal mukosilier klirens hızı erkeklerde 11,43 mm/dk, kadınlarda 12,17 mm/dk olarak ölçülmüş ve istatistiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmamıştır (106). Bu nedenle biz de çalışmamızda olgu sayısını daha yüksek tutabilmek için kadın erkek dengesini gözetmedik. Buna rağmen cinsiyetler arasında NMTH’nı karşılaştırdığımızda; sigara içmeyen sağlıklı kontrol grubunda 8 kadının NMTH’ı 7,2 ± 3,3 bulunurken, 22 erkek olgunun NMTH’ı 10 ± 2,5 hesaplandı, ikisi arasında rakamsal fark görüldü ancak kadın sayısı yetersiz olduğundan istatistiksel açıdan fark olup olmadığı test edilemedi.
Yaşın ilerlemesi ile diğer tüm sistemlerde olduğu gibi burunda da bazı fizyolojik değişikliklerin olması kaçınılmazdır. Silyalarda atrofi, mukus üreten bezlerin yapısında ve mukus kıvamında değişiklik olması beklenir. Ancak, yaşlanma ile birlikte nazal mukosilier klirensin nasıl etkilendiği konusu oldukça tartışmalıdır. Kao ve ark. (102) yaptıkları çalışmada 60 yaş altında nazal mukosilier transport hızını 4,4 mm/dk, 60 yaş üstünde 4,8 mm/dk olarak hesaplamışlar ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulmamışlardır. 40 yaş altı ve 40 yaş üstü yaş grubunda NMTH’nın karşılaştırıldığı başka bir çalışmada (106) 40 yaş altı grupta NMTH’ı
11,15 mm/dk, 40 yaş üstü grupta 12,53 mm/dk olarak hesaplanmış ve bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış. Sakarin testi ile yapılan bir çalışmada Ho ve ark. (107) nazal mukosilier klirensinin nasıl değiştiğini değerlendirmişler, 40 yaş altı ve 40 üstü iki gruptan oluşan 90 kişilik çalışmada yaşla birlikte nazal mukosilier klirensin uzadığını bulmuşlar. Ancak, sakarin testi hastanın tad alma duyusuna bağımlı olduğundan 90 kişiden sadece 43’ü testi bitirebilmiştir. Biz de çalışmamızda sigara etkisi dışında yaş ile birlikte olası NMTH’ındaki azalmayı dışlamak için çalışmaya 55 yaş üstünü dahil etmedik. Kontrol grubundaki veriler analiz edildiğinde, ölçülen NMTH ile yaş arasında istatistiksel yönden anlamlı bir korelasyon bulunmadı (p>0.05).
Corbo ve ark. (108) ebeveynleri sigara içen çocuklarda pasif sigara içiminin nazal mukosilier klirense etkisini sakarin testi ile araştırdıkları çalışmada, pasif sigara dumanının bu çocuklarda nazal mukosilier klirensi etkilemediğini tespit etmişlerdir. Bu konuda yeterli çalışma olmadığından biz de çalışmamızda sigara dumanına maruz kalan pasif içicileri çalışma dışında bıraktık.
Ülkemizde Tc-99m MAA rinosintigrafi ile yapılan ve 17’si sigara içen, 28’si sigara içmeyen toplam 45 kişi üzerinde yapılan çalışmada (106), sigara içenlerde nazal mukosilier klirens hızı 11.81 mm/dk, sigara içmeyenlerde nazal mukosilier klirens hızı 11.93 mm/dk olarak ölçülmüş ve bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamış. Bu çalışmada rinosintigrafi gibi objektif bir test kullanılmakla beraber sigara içen olgu sayısı yetersizdir ve sigara içenlerin kaç yıldır sigara kullandıkları göz önüne alınmamıştır. Ayrıca çalışma bir KBB çalışması olup çalışmada hazırlanan radyofarmasötiğin kim tarafından hazırlandığı, çekimlerin ve değerlendirmenin teknisyen mi yoksa nükleer tıp uzmanı tarafından mı yapıldığı belirtilmemiş. Çalışmaya göğüs hastalıkları uzmanı dahil edilmediğinden NMTH’ını etkileyebilecek KOAH, astım, kronik bronşit, bronşektazi vb. solunum sistemi hastalıklarının tam olarak dışlanamadığını, ayrıca nazal mukosilier klirens hızı 0.00 mm/dk olarak ölçülen sigara içmeyen 2 kişinin kontrol grubuna dahil edilmesinin, iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamasına neden olmuş olabileceğini düşünüyoruz.
Bu araştırma bir tez çalışması olduğundan kısıtlı zaman nedeniyle hedeflediğimiz hasta sayısına ulaşamadık. Bu nedenle her ne kadar cinsiyetin NMTH’nı etkilemediğini bildiren çalışmalar mevcut olsa da sigara içenlerde ve içmeyen kontrol grubunda cinsiyet dengesini gözetmedik. Yaş aralığının daha dar tutulduğu, kadın-erkek sayısının dengelendiği daha çok gönüllünün katıldığı daha geniş kapsamlı çalışmalar yapılabilir. Bu çalışmada nazal mukosilier aktiviteyi bozduğu ileri sürülen tüm hastalık ve durumları dışlamayı hedefledik ancak, konka bülloza tanısı için tüm gönüllülere BT çektirmeyi uygun bulmadık (ALARA prensibi). Bu çalışmada elde ettiğimiz bulgular sigara içmenin nazal mukosilier fonksiyonu olumsuz etkilediğini göstermektedir. Ancak, sigara içenlere nazal biyopsi yapmadığımızdan sigara içmenin silya sayısı ve vuru sıklığını ne şekilde etkilediğini araştırmadık.
Sonuçlar
Bu çalışmada elde ettiğimiz sonuçlar:
1) Tc-99m MAA ile yapılan rinosintigrafi testi tekrarlanabilir NMTH sonuçları vermektedir (p>0.05).
2) Sigara, NMTH’ını istatistiksel olarak anlamlı derecede azaltmaktadır (p<0.0001). 3) Sigara içenlerde ölçülen NMTH’ları ile sigara içme yılı, günlük içilen paket sayısı ve paket/yıl arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmadı (p>0.05). 4) Kontrol grubunda, erkeklerde ölçülen NMTH ile kadınlardaki arasında rakamsal fark mevcuttur. Ancak, kadınların sayısı az olduğundan aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığı test edilemedi.
5) Kontrol grubunda ölçülen NMTH ile yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0.05).
6) Bölgemizdeki sağlıklı erişkinlerde ortalama NMTH’ı 9,2 ± 3 mm/dk olarak bulundu.
KAYNAKLAR
1. Karcı B, Günhan Ö. Paranazal Sinüslerin ve Lateral Nazal Duvarın Cerrahi Anatomisi: Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Özen Ofset, İzmir, 1999.
2. Stammberger H. Functional Endoscopic sinüs Surgery. Philadelphia, BC Decker, 1991.
3. Knops JL, Mc Coffey TV, Kern EB. Physiology, Inflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 1993;26:517-534.
4. Nuutinen J. Asymetry in the nasal mucociliary transport rate. Laryngoscope. 1996;106:1424-28.
5. Soane RJ, Carney AS, Jones NS, Frier M, Perkins AC, Davis SS, Illum L. The effect of nasal cycle on mucociliary clearance. Clin Otolaryngol 2001; 26:9-15. 6. Di Guida D, Gali J, Calcagni ML, Corina L, Paludetti G, Ottaviani F, De Rossi G. Rhinoscintigraphy: A simple radioisotope technique to study the mucociliary system. Clin Nucl Med. 2000;25:127-30.
7. Sun SS, Hsieh JF, Tsai SC, Ho Yj, Kao CH. The role of rhinoscintigraphy in the evaluation of nasal mucociliary clearance function in patients with sinusitis. Nucl Med Commun. 2000;21:1029-32.
8. Özcan M. Burun anatomisi ve fizyolojisi. In: Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara; Güneş Kitabevi, 2004: 455-457.
9. Russell W.H.Kridel. The Nasal Septum. In Cummings CW. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia, 2005: 1001-1027.
10. V.J. Lund. Anatomy of the Nose and Paranasal Sinuses. In: G.K. Alan (ed). Scott Brown’s Otolaryngology (6th ed). Vol.1. Oxford. Butterworth-Hienemann, 1997, 1/5/1-1/5/30.
11. Çakır N. Burun ve Paranazal Sinüsler. Otolaringoloji- Baş ve Boyun Cerrahisi. 1.Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi. 1996, 153-232.
12. Huizing EH, de Groot JAM. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme Medical Publishers, Stuttgart, Germany, 2003.
13. Bridger GP. Physiology of the nasal valve. Arch Otolaryngol 1970; 92: 543-53. 14. Çakmak Ö, Coşkun M, Çelik H, Büyüklü F, Özlüoğlu L. Value of acoustic rhinometry for measuring nasal valve area. Laryngoscope. 2003;113:290-294.
15. Chapnik JS: The place of objective testing in clinical rhinology, Ann Otolaryngol. Supp, 171:22-23,1997.
16. Helfferich F, Viragh S. Histological investigation of the nasal mucosa in human fetuses. Ped Ear Nose Throat Dis. 1997;254:39-42.
17. The Nose and Paranasal Sinuses. In: Lee KJ. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 8th ed. 2003, 30:682-723.
18. Lee AD. The physiology of the nose and paranasal sinuses In: Kerr AG, Hibbert J. Scott-Brown’s Otolaryngology, Vol:1; Laryngology and Head and Neck Surgery. Sixth Edition, Butterworth-Heinemann 6:1-21;1997.
19. Lee Kj. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. Seventh edition. New York, McGraw-Hill 747-754;1999.
20. Leeson TS, Leeson CR, Paparo AA. Text/Atlas of Histology. First edition, Philadelphia, W.B.Saunders Company 504-508;1988.
21. Kayalı H. Özel histoloji. İkinci baskı, İstanbul, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları 151-155;1989.
22. Bolger WE, Leonard D, Dick EJ, Stierna P. Gram negative sinusitis: A bacteriologic and histologic study in rabbits. Am J Rhinol. 1997;11:15-25.
23. Arıkan OK. Paranazal sinüslerin anatomisi ve fizyolojisi. In:Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara; Güneş Kitabevi, 2004: 427-439 24. Ramis I, Lorente J, Rosello-Catafau J, Differential activity of nitric oxide synthase in human nasal mucosa and polyps. Eur Respir J. 1996;9:202.
25. Bruce W. Jafek, Brennan T. Dodson. Nasal Obstruction. In: Bailey BJ. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 3th ed. Philadelphia. 2001:294-308.
26. Kayser R. Die exacte Messung der Luftdurchgangigkeit der Nase. Arch Laryngol. 1895;3:101-120.
27. Hasegawa M, Kern EB. Variations in nasal resistance in human: a rhinomanometric study of the nasal cycle in 50 human subjects. Rhinology. 1978;16: 19-29.
28. Schwab ja, Zenkel m. Filtration of particulates in the human nose. Laryngoscope. 1998;108:120-4.
29. Doty RL, Deems DA. Olfactory function and dysfunction. Head&Neck Surgery- Otolaryngology, Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, Pillsburry III HC, Johnson JT, Jackler RK, Tardy EM Eds. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001; s 247-260.
30. Meyerhoff WL, schaefer SD: Physiology of the Nose and Paranasal Sinuses. In Paperella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL. Otolaryngology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1991;3:1873-1887
31. Huizing EH, de Groot JAM. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme Medical Publishers, Stuttgart, Germany, 2003.
32. Czaja J, McCaffrey TV. The correlation between ciliary ultrastructure and ciliary beat frequency in experimental chronic sinusitis. Am J Rhinol. 1998;12:317-323. 33. Ballenger JJ. The clinical anatomy and physiology of the nose and accessory sinuses. In: Ballenger JJ, Snow JB. Otorhinolarynhology Head and Neck Surgery. 15th. ed. Williams and Willkins, 1996; 3-19
34. Meyerhoff W.L., Schaefer S.D.: Physyology of the nose and paranasal sinuses. Tekst book of otolaryngology, ed: Paperalla MM. V:1, 3153 WB. Saunders company, 1991.
35. A.Drake-Lee. The physiology of the nose and paranasal sinuses.In: G.K. Alan (ed). Scott- Brown’s Otolaryngology (6th ed). Vol.1. Oxford. Butterworth- Hienemann, 1997, 1/6/1-1/6/21.
36. Önerci M. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. İkinci baskı, Ankara, Kutsan ofset, 1- 24;1999.
37. Stammberger H., Posavuetz W.. Functional endoscopic sinüs surgery. Concept, indications and result of the messerklinger technigue. Eur Arc Otorhinolarygol. 1990;247:63-76.
38. Tezel î. Paranazal Sinüslerin Embriyolojisi ve Anatomisi. Paranazal Sinüs Cerrahisi. I. Baskı Bursa. Uludağ Üniversitesi Basımevi s: 1-7 , 1994.
39. Poyrazoğlu E, Güngör A, Basutcu S, Yıldırım Ş, Candan H. Ksilometazolin ve psödoefedrinin sıçan burun ve trakea mukozasındaki etkileri. Kulak Burun Boğaz İhtisas Dergisi. 2001;8(3):194-198.
40. Karcı B. Gunhan O. Sinuzitlerin patofizyolojisi. Endoskopik Sinus Cerrahisi; İzmir, 1999.
41. Meyerhoff W.L., Schaefer S.D.: Physyology of the nose and paranasal sinuses. Textbook of otolaryngology, ed: Paperalla MM. V:l, 3153 WB. Saunders Company, 1991.
42. Stammberger H, Posavuetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1990;247:63-76.
43. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia, BC Decker, 199155. Weır N, Goldıng-wood DG: Infective rhinitis and sinusitis. Scott-Brown's Otolaryngology. Ed. Kerr AG. Butterworth-Heinemann, Oxford, 6th edt. Vol. 4, Chp. 8, p. 1 49. 1997.
44. Tamı ta: Sinüzitli hastalarda enfeksiyonu temizlemek ve yinelemeleri önlemek için iki yönlü bir yaklaşım. Modern Medicine. 1994;2(5):21-8.
45. Yue W.L. Nasal mucociliary clearance in patients with diabetes mellitus. The Journal of Laryngology and Otology. 1989;103:853-55.
46. Nilgün K. Akut sinüzitte paranazal sinüs bulgularının semptomlarla korelasyonu. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Uzmanlık tezi, Isparta 2001
47. Rusznak C, Devalia JL, Lozewicz S, Davies RJ. The assessment of nasal mucociliary clearance and the effects of drugs. Respir Med. 1994;88:89-101.
48. Özcan M. Burun anatomisi ve fizyolojisi. In:Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara; Güneş Kitabevi455-457, 2004.
49. Corbo GM, Foresi A, Bonfitto P, Mugnano A, Agabiti N, Cole Pj. Measurement of nasal mucociliary clearence. Archives of Disease in Childhood. 1989;64:546-550. 50. Lale AM, Mason JD, Jones N. Mucociliary transport and its assessment: a review. Clin Otolaryngol. 1998;23:388-96.
51. Rusznak C, Devalia JL, Lozewicz S, Davies RJ. The assessment of nasal mucociliary clearance and the effects of drugs. Respir Med. 1994;88:89-101.
52. Barr GS, Tewary AK: Alteration of airflow and mucociliary transport in normal subjects. The Journal of Larrngology and Otology. 1993;107-603-4.
53. Lale AD, Mason JD, Jones NS: Mucociliary transport and its assessment. Clin Otolaryngol. 1998;23:388-396.
54. Proctor DF, Wagner HN. Clearance of particles from the human nose. Arch Environ Health. 1965;11:366-71.
55. Di Guida D, Gali J, Calcagni ML, Corina L, Paludetti G, Ottaviani F, De Rossi G. Rhinoscintigraphy: A simple radioisotope technique to study the mucociliary system. Clin Nucl Med. 2000;25:127-30.
56. Englender M, Chamovitz D, Harell M. Nasal transit time in normal subjects and pathologic conditions. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;103:909-912.
57. Uslu H, Uslu C, Varoglu E, Demirci M, Seven B: Effects of septoplasty and septal deviation on nasal mucociliary clearence. Int J Clin Pract. 2004;58:1108-11. 58. Sun SS, Hsieh JF, Tsai SC, Ho Yj, Kao CH: The role of rhinoscintigraphy in the evaluation of nasal mucociliary clearance function in patients with sinusitis. Nucl Med Commun. 2000;21:1029-32.
59. Englender M, Chamovitz D, Harell M. Nasal transit time in normal subjects and pathologic conditions. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;103:909-912.
60. Kao CH, Jiang RS, Wang SJ, Yeh SH. Influence of age, gender, and ethnicity on nasal mucociliary clerance function. Clinical Nuclear Med. 1994;19:813-816.
61. Demir M. Nükleer Tıp Fiziği. İstanbul Üniversitesi Rektörlük Yayını, İstanbul; 2000. s. 74-83.
62. Chandra R. Nuclear Medicine 32 The Basics. 5th ed. Willams & Wilkins, Baltimore; 1998. p. 99-103.
63. Smith CJ, Perfetti TA, Garg R and Hansch C. IARC Carcinojens reported in cigarette mainstream smoke and the calculated log p values. Food Chem Toxicol. 2003;41(6):807-817.
64. Smoking and health: physician responsibility. A statement of the Joint Committee on Smoking and Health. American College of Chest Physicians. American
65. Schottenfeld D, Fraumeni J. Cancer epidemiology and prevention. 1st ed. Philadelphia; WB. Saunders Company. 1982; 23-24.
66. Egle JL, Hudgins PM, Lai FM. Cardiovascular effects of intravenous acetaldehyde and propionaldehyde in the anesthetized rat. Toxicol Appl Pharmacol. 1973;24:636-644.
67. Roe FJC, Clack JC, Bishop D, Peto R. Comparative carcinogenicity for mouse- skin of smoke condensate prepared from cigacettes made from the same tobacco cured by two processes. Br J Cancer. 1970;24:107-121.
68. Health Consequences of Smoking. US Department of Health, Education and Welfare (DHEW) 1971; 265.
69. Nandi M, Jick H, Slone D, Shapiro S, Lewis G. Cadmium content of cigarettes. Lancet. 1969;2:1329-1330.
70. Gilman AG, Goodman LS, Gilman A. Goodman and Gilman's The pharmacological Basis of Therapeutics 6th. Ed. New York; Mac Millan Publishing Co. 1980; 558.
71. Russel MAH, Feyerabend C. Cigarette smoking: a dependence on high nicotine level boli: Drug Metab. Rev. 1978;8:29-57.
72. Wynder EL, Hoffman D. Tobacco and Health a societal Challenge. N Engl J Med. 1979;300:894-903.
73. United States Enviromental Protection Agency. Revisions to the national Ambient Air Quality Standards for particles matter. Federal Register. 1997;62:38651- 38701
74. Petro R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from tobacco in developed countries. 1992;339:1268-78.
75. United States Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: A report of the Surgeon General. 2004.
76. Kocabaş A. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Toraks derneği Okulu 4. kış okulu Bilimsel Programı. s: 272-8
77. Gazioğlu K. Sigara-Çevre Hastalıkları. Akciğer Hastalıkları 7. baskı. Gazioğlu K. s: 206-10
78. U.S. Department of Health and Human Services. Smoking and health in the Americas. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1992; DHSS publication no.(CDC) 92-8419.
79. Postmus PE: Epidemiology of lung cancer. Fishman AD ed. Fishman’s Pulmonary diseases and disorders. 3. baskı 1998; 1707-17.
80. Xu X, Rijcken B, Schouten JP, Weiss ST. Airways responsiveness and development and remission of chronic respiratory symptoms in adults. Lancet. 1997;350:1431-1434.
81. Collins MM, Hawthorne M, el-Hmd K, Gray J. The subjective effects of smoking on nasal symptoms. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999;24:324-7.