SP, prenatal, natal veya postnatal dönemde SSS (Santral Sinir Sistemi) hasarı veya anomalilerine bağlı, ilerleyici olmayan, ancak zamanla değişebilen hareket ve duruş bozukluğudur (71, 104).
Avrupa’da çok merkezli yapılan çalışmalarda SP’li olgularda erkek/kız oranı 1.02- 1.6 bulunmuştur (12, 40). Ülkemizden bildirilen oranlar ise 1.1-2.2 arasındadır (64, 73,97,105,106,107). Biz bu oranı önceki çalışmalarla uyumlu olarak 1.4 bulduk. SP’li olguların kaçıncı gebelik sonrası doğduğu ve fetüs sayısı ile ilgili yabancı literatürde bildirilmiş veriler bulunmamaktadır. Ülkemizde ise Nacitarhan’ın (107) çalışmasında SP’li olguların %96.8’inin tekil ve %26.3’ünün ilk gebelikten doğduğu bildirilmiştir. Kabakuş ve ark. (108) birinci gebelikten doğum oranını %32 olarak bildirmişlerdir. Bizim olgularımızın ise %40.1’i birinci ve %90.9’u tekil gebelik sonrası doğmuştu. İlk gebelik, HİE için bir risk faktörü, çoğul gebelik ise SP için bir risk faktörüdür. Bizim çalışmamızda olguların çoğu ilk gebelik ve asfiktikti; buna karşılık çoğul gebelik bizim olgularımız için bir risk faktörü olarak görülmemiştir.
Ülkemizden yapılan çalışmalarda SP’li olguların %77.8-95.1’inin normal vajinal yol ile doğduğu bildirilmiştir (73,105,106). Çalışmamızda ise olgularımızın %69.5’inin normal vajinal yol ile doğduğu bulunmuştur.
Evde doğum oranı farklı merkezlerde farklı oranlarda bildirilmekte olup %24-65.9 arasında değişmektedir (105,107,108). Bizim çalışmamızda bu oran %13.7 olarak bulunmuştur. Ülkemizde, Orta ve Batı Anadolu’dan bildirilen çalışmalarda bu verilere rastlanmamıştır. Bu çalışmalar Doğu ve Güney Doğu Anadolu bölgelerimize ait olup bu farkın sosyokültürel düzeyden kaynaklandığı düşünülmektedir.
SP’li çocukların ebeveynlerinin akraba evliliği oranı %33.3-52.6 arasında değişmektedir (105,107,108). Çalışmamızda bu oran %33 olarak bulunmuş olup ülkemizden yapılan çalışmalar ile uyumludur. Ancak akraba evliliğinin SP için bir risk faktörü olduğunu gösteren bulgu yoktur.
Güneydoğu Anadolu bölgesinden yapılan çalışmalarda SP’li çocukların annelerinin %67.3-97.5’inin eğitim düzeyi ilköğretim veya altında bulunurken (105, 107), bizim çalışmamızda annelerin %85.8’inin eğitim düzeyi ilköğretim veya altındaydı.
Ülkemizde Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinden yapılan çalışmalarda; düşük gelir düzeyine sahip aile oranları %36-76 düzeyinde bildirilirken (105,107, 108), İstanbul’da yapılan bir çalışmada bu oran %38.4 olarak bulunmuştur (109). Çalışmamızda ise bu oran %87.3 olarak bulunmuştur. Bu veriler SP’nin düşük sosyoekonomik düzey ile yakından ilgili olduğunu düşündürmektedir.
Norveç’te 294 SP’li olgu ile yapılan bir çalışmada (40) term doğum oranı %53 olarak saptanırken, bu oran ülkemizde Ankara (73) ve Güneydoğu Anadolu’dan (107) bildirilen iki çalışmada sırası ile %76 ve %73.6 olarak bulunmuştur. Serdaroğlu ve ark.’nın yaptığı çok merkezli bir çalışmada ise term doğum oranı %51.6 olarak bildirilmiştir (6). Bizim çalışmamızda term doğum oranı bu orana yakın olup (%58.9) Türkiye ortalamasını yansıtmaktadır. Ancak bu bulgu gelişmiş ülkelerdeki SP’nin yarıdan fazlasının prematürite ve düşük doğum ağırlığına bağlı olması ile çelişmektedir. Asfiksi gibi natal nedenlerin en sık SP nedeni olması da bu durum ile paralellik arzetmektedir.
Avrupa verilerine göre 2500 gr.< doğum oranı SP’li olgularda %50-53 arasında değişmekte iken (8, 12, 40), Asya’dan yapılan bir çalışmada bu oran %75.5 olarak bildirilmiştir (14). Ülkemizde ise İzmir bölgesinde %70.2 (94) iken Ankara ve çevresinde %85 (73) olarak bulunmuştur. Çalışmamızda biz 2500 gr< doğum oranını %55 olarak bulduk.
Avrupa’da birçok merkezde yapılan çalışmalarda SP tipi olarak en sık spastik tipin görüldüğü bildirilmiştir. Ancak alt tip olarak, en sık grup hakkında kuadripleji, dipleji ve hemipleji olarak farklı veriler vardır (49,110). Hindistan (55) ve İsrail’den (51) yapılan iki çalışmada ise en sık spastik kuadripleji (sırası ile %45.1, %55) saptanmıştır. Çin’de ise %32.9 ile en sık diplejik SP tipinin görüldüğü bildirilmiştir (53). Ülkemizde yapılan çalışmaların çoğunda kuadriplejik SP, %29.5-58 ile değişen oranlarda en sık tip olarak saptanmıştır (64,73,97,106,108,111). Ancak İstanbul (109) ve Şanlıurfa (105) bölgesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniklerinden yapılan iki çalışmada, %46 ve %48 oranlar ile diplejik SP, en sık tip olarak bildirilmiştir. Bu farkın nedeni; kuadriplejik olguların ailelerinin fizik tedaviden yarar görme beklentilerinin az olması sebebiyle, kliniğe başvurularının düşük olmasına bağlanabilir. Bizim çalışmamızda ise ulusal veriler ile uyumlu olarak kuadriplejik SP %41.6 ile en sık tip olarak saptanmıştır. Bu durum da SP’nin etyolojisi ile açıklanabilir.
Gelişmiş ülkelerde SP etyolojisinde en sık risk faktörü prematürite ve DDA olarak bildirilirken (25-29) ülkemizde ise %22.7-46 arasında değişen bir oran ile asfiksi ilk sırada yer almaktadır (64,73,97,106,108,109). Gelişmiş ülkelerde ise asfiksi sıklığı %8–10 olarak bildirilmiştir (26).Bizim çalışmamızda da %44.1 ile asfiksi en sık neden olarak saptandı. Bu oran perinatal bakımımızın yetersizliğini yansıtmakta olup, bölgemizde bu konudaki olumsuzluklar üzerinde çalışmalar yapılması gerektiğini göstermektedir.
Beyin görüntülemesinde patolojik bulgu saptanma oranı %68 ile %100 arasında değişmektedir (112-120). Ülkemizde ise çeşitli bölgelerden yapılan çalışmalarda %75-97.6 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (64,73,97,106,121). Bizim çalışmamızda ise patolojik beyin MRG’si olan olguların oranı %87.4 olarak bulunmuş olup benzer çalışmalarla uyumludur. Görüldüğü gibi SP’li olguların beyin MRG’lerinde yüksek oranda patoloji saptanmaktadır. Bu nedenle SP düşünülen her hastaya beyin görüntülemesi yapılması gerektiği kanısındayız.
Beyin MRG’de, literatürdeki birçok çalışmada en sık saptanan patoloji; ilk sırada PVL ve ikinci sırada serebral gelişim anomalisidir (112-120). Ancak Zelnik ve ark.’nın 197 olgu üzerinde yaptığı çalışmada en sık patolojik bulgu iskemi iken ikinci sırada PVL olarak bildirilmiştir (51). Ülkemizden yapılan çalışmalardan; Vurucu ve ark. (106) ile Güven ve ark. (73) en sık patolojik bulgu olarak serebral atrofiyi, ikinci sırada serebral gelişim anomalisini saptamışlardır. Bununla birlikte İpek ve ark. (97) birinci sırada PVL, ikinci sırada iskemiyi patolojik bulgu olarak rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise en sık PVL, ikinci sıklıkta ise serebral gelişim anomalisi patolojik bulgular olarak saptanmıştır.
Olguların fonksiyonel durumlarını KMFSS’ye göre değerlendirdiğimizde, olguların %47.8’inin seviye 1 ve 2’de, %41.6’sının seviye 4 ve 5’de olduğu saptandı. Andersen ve ark.’nın 294 SP’li olgu üzerinde yaptığı çalışmada ise seviye 1 ve 2’deki olgu oranı %55, 4 ve 5’deki de %28 olarak bildirilmiştir (40). Seviye 4 ve 5’deki olgu oranımızın daha fazla olmasının nedeni, uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyonun yetersiz olduğunu düşündürmektedir.
SP’li olguların çoğu motor fonksiyon bozukluğu dışında bilişsel, konuşma, işitme, görme, uyku, otonomik fonksiyon bozuklukları, beslenme problemleri ve epilepsi gibi birçok ek probleme de sahiptirler. MR SP’li olgularda en sık görülen bozukluk olup, DDA ve prematürelik hikâyesi olanlarda sıktır. Literatürde MR sıklığı %31-88.4 arasında bildirilmektedir (8,12,40,53,55). Ulusal çalışmalarda ise %16 ile %53.3 arasında değişen oranlar saptanmıştır (73,106,108). Bizim çalışmamızda bu oran %90.3 olarak tespit edildi.
Literatürde konuşma problemi SP’li olguların %38-54’ünde bildirilmektedir (40,122). Ülkemizde Öneş ve ark. (109) %54.8, Vurucu ve ark. (106) %60 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise bu oran %80.7 olarak saptanmış olup oldukça yüksektir. Bu farkın nedenini, kuadriplejik olgu oranımızın daha yüksek olmasına bağlanabilir.
SP’li olguların motor fonksiyon bozukluğu dışındaki problemleri içerisinde en önemlisi görme problemidir. Görme sorunları bu hastalarda yüksek oranlarda saptanmakta, fiziksel ve bilişsel kapasiteleri görme problemlerinden belirgin olarak etkilenmektedir. Bu nedenle rutin SP muayenesinin içinde göz muayenesi de mutlaka olmalıdır. Wallase ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada (122) görme problemleri %39 saptanırken Pharoah ve ark.’nın çalışmasın (8) %92.9 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise %26.7 ile %90 arasında değişen oranlar bulunmuştur (64, 106,109). Bizim çalışmamızda bu oran %60.4 olarak saptanmıştır. Sıklık dağılımının literatürde geniş olması göz kliniklerinde yapılan çalışmalarda yüksek, fizik tedavi kliniklerinden yapılan çalışmalarda düşük bildirilmesine bağlıdır. Çocuk kliniklerinden yapılan çalışmalarda göz problemleri %50-60 civarında bildirilmekte olup (106), bizim verilerimiz de bununla uyumludur.
SP’li olguların işitme problemlerinin erken tespit ve tedavisi; motor, bilişsel ve konuşma problemlerinin iyileştirilmesinde büyük katkı sağlar. Literatürde işitme problemleri %15-95.2 arasında bildirilmiştir (8,40). Ülkemizde ise Kabakuş ve ark.’nın çalışmasında %14 (108), Güven ve ark.’nın çalışmasında %4.8 (73) olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise bu oran %8.1 olarak tespit edilmiştir.
Sağlıklı çocuklar ile karşılaştırıldığında uyku bozuklukları belirgin olarak daha sık olarak görülmektedir. Zarowski ve ark.’nın çalışmasında uyku bozukluğu oranı %49.2 olarak tespit edilmiştir (123). Bizim çalışmamızda uyku bozukluğu oranı %37.1 olarak bulunmuştur.
Davranış problemleri de normal populasyon ile karşılaştırıldığında SP’li olgularda daha sık saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda davranış problemlerinin %25 oranında eşlik ettiği saptanmıştır (77,124). Biz de çalışmamızda bu orana yakın olarak %29.9 saptadık.
Epilepsi SP’li çocukların önemli bir problemidir ve kuadriplejik olgularda daha sık görülmektedir (51,55). Literatürde epilepsi eşlik eden olguların oranı ile ilgili %20.7 ile %62 arasında değişen çok geniş bir dağılım bildirilmiştir (12,40,47,49,51,53,55,63). Ülkemizden yapılan çalışmalarda ise bu oran %18-41.9 arasında değişmektedir (73,97,111,106,108). Çalışmamızda biz bu oranı %51.7 olarak bulduk.
Epileptik olgularda 1 yaş altı ilk nöbet görülme oranı literatürde %47-78.6 arasında bildirilmektedir (47,49,50,53,55). Ülkemizden ise Şenbil ve ark.’nın yaptığı çalışmada bu oran %51 olarak saptanmıştır (111). Bizim çalışmamızda %63.7 olarak bulunan bu oran literatür ile uyumludur. En sık görülen epileptik nöbet tipi çoğu çalışmada jeneralize (16,47,51,55,111) iken Gururaj ve ark.’nın yaptığı çalışmada fokal olarak saptanmıştır (50). Bizim olgularımızda da %47.4 oran ile fokal tip en fazla bulunmuştur.
Yapılan çalışmalarda epileptik olguların büyük çoğunluğunu kuadriplejik olgular oluşturmakta olup, oranı %32.1-60.5 arasında değişmektedir (50,51,97,111). Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak epileptik olguların %54.9’u kuadriplejikti ve kuadriplejik olguların da %68.2’sine epilepsi eşlik etmekteydi.
Literatürde, epileptik olgularda anormal beyin MRG saptanma oranı %84.6-94.6 arasında bildirilmiştir (47,50,51). Ülkemizde ise Şenbil ve ark.’nın çalışmasında bu oran %89.2 olarak saptanmıştır (111). Bizim çalışmamızda bu oran %95.1 olup önceki çalışmalarla uyumludur.
Epileptik olguların beyin MRG’sinde en sık saptanan patoloji olarak Zelnik ve ark. (51) iskemiyi, Zaferiou ve ark. (47) ile Gururaj ve ark. (50) kortikal atrofiyi bildirmişlerdir. Ülkemizden Şenbil ve ark.’nın (111) çalışmasında serebral atrofi ilk sırada saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise %32.3 oran ile en sık PVL saptandı. Zelnik ve ark.’nın yaptığı çalışmada epileptik ve nonepileptik vakaların tümünün beyin MRG değerlendirmesinde de en sık iskemi saptanmıştır; bizim çalışmamızda ise tüm SP’li olguların beyin MRG’sin de en sık saptanan patoloji PVL idi.
Epilepsi eşlik eden SP’li olgularda yapılan çalışmalarda EEG’de anormal bulgu oranı %70.5-93 arasında bildirilmektedir (47,49,50,55,97,111). Bizim çalışmamızda EEG anormalliği %89.2 bulunmuş olup literatür ile uyumludur.
EEG zemin aktivitesinin değerlendirildiği çalışmalarda; Zafeiriou ve ark. (47) %48.9, Kulak ve ark. (49) ise %37.8 ile en sık jeneralize yavaşlamanın görüldüğünü bildirmişlerdir. Ülkemizden Şenbil ve ark. da zemin aktivitesi değişikliğinde %20 ile yine jeneralize yavaşlamayı en sık saptamışlardır. Bizim çalışmamızda, en sık görülen değişiklik jeneralize yavaşlama veya düzensizlik olup %80.4 olarak bulunmuştur.
Literatürde jeneralize epileptik aktivite %33.1-59.4 arasında EEG’de en sık saptanan patoloji olarak bildirilirken (47,49,55), ulusal çalışmalarda %32-32.3 ile fokal epileptik aktivite en sık olarak bildirilmiştir (97,111). Çalışmamızda da ulusal literatür ile uyumlu olarak %38.2 oran ile en sık fokal epileptik aktivite saptanmıştır.
Epilepsi tedavisinde, SP’li olgular diğer epileptik hastalar ile karşılaştırıldığında daha çok politerapiye ihtiyaç duymaktadır. Literatürde politerapi kullanım oranı %25- 66.1 arasında değişmektedir (47,49,50,51,55). Bizim çalışmamızda ise politerapi oranı %51 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda, iki AEİ kullanan olguların tümünün kombinasyonunda Valproik asit vardı ve en sık eklenen ikinci ilaç ise %39.3 ile Okskarbazepin idi.
Nöbet kontrolü iyi olan olgu oranı %21.4 ile %65 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (47,49,50,55). Bizim çalışmamızda ise bu oran %72.6 olarak saptanmış olup epilepsi tedavimizdeki başarıyı yansıtmaktadır.
SP’li çocuklarda büyüme geriliğine yol açan önemli bir etken de yetersiz beslenme dir. Bu hastalarda malnutrisyon sıklıkla artmış spastisiteye bağlı yüksek kalori ihtiyacına karşın, zayıf oral motor fonksiyon sonucu yetersiz kalori alımına bağlı gelişir (125). Stevenson ve ark.’nın 171 olgu üzerinde yaptığı bir çalışmada malnutrisyon oranı %38 olarak bulunmuştur (126). Kabakuş ve ark.’nın yaptığı çalışmada bu oran %40 olarak bulunmuştur (108). Biz malnutrisyonu %76.7 olguda saptadık. SP’li çocuklarda malnutrisyon erken dönemde başlayarak zaman içerisinde ilerleme gösterir. Bu nedenle erken dönemde beslenme durumunun iyi değerlendirilmesi ve ailelere gerekli eğitimin verilmesi önemlidir. Ayrıca, sosyakültürel faktörler de bu durumu etkiler. Bizim olgularımızda malnütrisyon oranının yüksek çıkması bu faktörlere bağlanabilir.
İdrar ve gaita inkontinansı SP’li ergen ve erişkin olgularda sık rastlanan bir problem olup hayat kalitesini olumsuz etkilemektedir. Öztürk ve ark.’nın çalışmasında idrar inkontinansı %32.3 ve gaita inkontinansı %14.7 olarak saptanmıştır (127). Roijen ve ark.’nın 459 SP’li olguda yaptıkları çalışmada ise idrar inkontinansı %33.6 oranında tespit edilmiştir (69). Bizim çalışmamızda idrar ve gaita inkontinansları sırası ile %44.5 ve %50.5 olarak saptanmıştır.
SP tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen halen çocuklardaki motor fonksiyon kaybının önde gelen nedenleri arasındadır. SP’li olgularımızda en önemli risk faktörünün perinatal asfiksi olduğunu saptadık. Bu durum öncelikli olarak iyi bir postnatal takip ve bakımla önlenebilir. Ancak özellikle zor doğum ve perinatal asfiksi öyküsü olan bebeklerin nöromotor gelişimlerinin düzenli olarak takip edilmesi tanı ve tedavideki gecikmeleri engelleyebilir. Bu şekilde erken tanı konan olgularda motor kapasitenin mümkün olan en üst düzeye çıkarılması sağlanabilir. SP takibinde motor fonksiyonlara yönelik tedavi yanında eşlik edebilecek olan problemlere yönelik ayrıntılı değerlendirme ve erken tedavi, hastanın ve ailesinin hayat kalitesini önemli derecede etkileyecektir.
10. ÖZET
Amaç: Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji Polikliniğinde, 2003 Ocak-2008 Aralık tarihleri arasında SP tanısı alarak takip edilen hastaların demografik, etyolojik ve laboratuvar verilerinin ve eşlik eden problemlerin tesbit edilmesi, uygulanan tedavi rejimleri ve yanıt oranlarının saptanması ile bozukluğun bölgemize özgü karakteristiklerini belirlemek ve literatür bilgileri ile karşılaştırmak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji Polikliniğinde 2003 Ocak- 2008 Aralık tarihleri arasında SP tanısı alarak, takipleri düzenli yapılan ve kayıtları yeterli bulunan 197 olgu değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen olguların demografik bilgileri, etyolojileri, klinik ve laboratuvar bulguları, eşlik eden problemleri, tedavi ve klinik yanıtları kaydedildi.
Bulgular: Olguların ortanca yaş değeri 79.91±49.95 ay (12 ay-18 yaş) olup, erkek/kız oranı 1.4 idi. Annelerin %85.8’inin ve babaların %72.1’inin eğitim düzeyi ilköğretim veya altındaydı ve ailelerin %87.3’ünün gelir düzeyi kötüydü. Olguların %58.9’u term doğumdu ve %55’inin doğum ağırlığı 2500 gr.’ın üzerindeydi. En sık (%41.6) kuadriplejik tipte olgu saptandı ve etyolojide en sık natal faktörler (%51.2) rol alıyordu. Ayrıntılı etyolojik değerlendirmede; asfiksi (%44.1) ve DDA (%42.1) en sık faktörler olarak belirlendi. En sık beyin MRG anormalliği PVL (%37.7) olarak saptandı. MR %90.3, konuşma problemleri %80.7, malnütrisyon %76.7, göz problemleri %60.4, epilepsi %51.7 oranla en sık eşlik eden problemlerdi. En sık epileptik nöbet türü ve EEG’deki epileptik aktivite tipi fokaldi. AEİ alan hastalardan %49’u tek, %51’i iki veya daha fazla AEİ kullanmaktaydı ve %72.6’sının nöbet kontrolü iyiydi.
Sonuç: SP’li olgularımızda en önemli risk faktörünün perinatal asfiksi olduğunu saptadık. Bu nedenle özellikle zor doğum ve perinatal asfiksi öyküsü olan bebeklerin nöromotor gelişimlerinin düzenli olarak takip edilmesi tanı ve tedavideki gecikmeleri engelleyebilir. SP takibinde motor fonksiyonlara yönelik tedavi yanında eşlik edebilecek olan problemlere yönelik ayrıntılı değerlendirme ve erken tedavi, hastanın ve ailesinin hayat kalitesini önemli ölçüde etkileyecektir.
11. ABSTRACT
Aim: The aim of the study is to determine the demographic, etiologic and laboratory data’s and associated problems, treatment regimens and the ratio of response in the patients who were diagnosed and followed up as CP between 2003 January-2008 December in Selcuk University Meram Medical Faculty, Clinic of Pediatric Neurology.
Materials and Method: 197 patients diagnosed and followed up as CP and whose records were found sufficient between 2003 January-2008 December in Selcuk University Meram Medical Faculty, Clinic of Pediatric Neurology were included the study. Demographic knowledge, etiology, clinic and laboratory findings, associated problems, treatment and response to this treatment were recorded in the included patients.
Results: The mean ratio of the patients was 79.91±49.95 months (12 months-18 years) with the ratio of male/female is 1.4. The educational status in %85.8 of the mothers and %72.1 of the fathers were primary or under primary school and level of income in %87.3 of the families were worse. The percentage of the term births and birth weight greater than 2500 gr. were %58.9 and %55 respectively. The most common type of CP was quadriplegia (%41.6) and the most common etiology was natal factors (%51.2). Asphyxia (%44.1) and low birth weight (%42.1) were the most common factors in the detailed evaluation of etiology. The most common abnormality of brain MRI was PVL (%37.7). The most common associated problems were MR (90.3), speech problems (%80.7), malnutrition (%76.7), vision problems (%60.4) and epilepsy (%51.7). The most common type of epileptic seizure and epileptic activity in EEG was focal. %49 of the patients, using AED, were using one and %51 were using two or more AED and a good seizure control was obtained in %72.6 of the patients.
Conclusion: We have determined that the most important risk factor is perinatal asphyxia. Therefore, to follow up the neuromotor development of the babies with the history of force birth and perinatal asphyxia, prevents from delay of diagnosis and treatment. During the follow up SP; besides the treatment regimens for motor function, detailed assessment and early treatment for associated problems will significantly effect the patients’ and families’ quality of life.
12. TEŞEKKÜRLER
Uzmanlık eğitimim ve tezimin hazırlanması sürecinde bilgi ve tecrübeleriyle bana destek olan, değerli hocam ve tez danısmanım Prof. Dr. Kürşat Aydın’a sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım.
Asistanlığım boyunca, birlikte çalısmaktan onur duyduğum saygıdeğer hocalarıma, değerli uzman ve arastırma görevlisi arkadaslarıma, klinik hemsire ve personellerine tesekkürlerimi sunarım. Ayrıca uzmanlık eğitimim boyunca desteklerini ve anlayışlarını hiç esirgemeyen eşim ve kızım başta olmak üzere, tüm aileme çok teşekkür ederim.
13. KAYNAKLAR
1. Longo LD, Ashwal S. William Osier, Sigmund Freud and the evolution of ideas concerning cerebral palsy. J Hist Neurosci 1993;2(4):255-82.
2. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B et al; Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005; 47(8):571-6.
3. Sankar C, Mundkur N. Cerebral palsy- definition, classification, etiology and early diagnosis. Indian J Pediatr 2005;72:865-8.
4. Yakut A. Serebral Palside Yeni Gelişmeler Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008; 4(4):127-38.
5. Jan MMS. Cerebral palsy: comprehensive review and update. Ann Saudi Med 2006;26(2):123-32.
6. Serdaroğlu A, Cansu A, Ozkan S, Tezcan S.Prevelance of cerebral palsy in Turkish children betweeen the ages of 2 and 16 years. Dev Med Child Neurol 2006;48:413-6. 7. Herder GA. Cerebral palsy among children in Nordland 1997–91. Occurrence,
etiology, disability. Tidsskr Nor Laegeforen 1998;118:706 -9.
8. Pharoah PO, Cooke T, Johnson MA, King R, Mutch L. Epidemiology of cerebral palsy in England and Scotland,1984 – 9. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:21-5. 9. Nordmark E, Hagglund G, Lagergren J. Cerebral palsy in southern Sweden I.
Prevalence and clinical features. Acta Paediatr 2001;90:1271-6.
10. Wichers MJ, vander Schouw YT, Moons KGM, Stam HJ, van Nieuwenhuizen O. Prevalence of cerebral palsy in the Netherlands (1977 – 1988). Eur J Epidemiol 2001;17:527-32.
11. Colver AF, Gibson M, Hey EN, Jarvis SN, Mackie PC, Richmond S. Increasing rates of cerebral palsy across the severity spectrum in north-east England 1964 – 1993. The North of England Collaborative Cerebral Palsy Survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:7-12.
12. Johnson A. Prevelance and characteristics of children with cerebral palsy in Europe Dev Med Child Neurol 2002;44:633-40.
13. Reddihough DS, Collins KJ. The epidemiology and causes of cerebral palsy. Aust J