As leucemias, linfomas e/ou estados de imunossupressão, assim como o uso de certas drogas, pode causar trombocitopenia severa, a qual geralmente predispõe a sangramentos orais. Além disso, os pacientes imunossuprimidos podem sofrer coagulação intravascular disseminada, condição que também coloca o paciente sob risco de sofrer sangramentos na mucosa oral (NIH, 1989; FONSECA, 1998; CANCER NET, 2001).
Segundo Fonseca (1998) é relatado que pacientes em tratamento antineoplásico, com contagem plaquetária em torno de 50.000 céls/mm3 exibem um moderado risco de sangramento sendo que a presença de alterações na coagulação e na qualidade das
plaquetas, associadas com doenças de base ou droga-induzidas, podem causar sangramentos prolongados, mesmo que a contagem plaquetária não esteja muito baixa.
Hou, Huang, Tsai (1997) realizaram estudo retrospectivo para avaliar a freqüência de complicações orais em 230 pacientes com leucemias, levando em consideração vários fatores, entre eles, os resultados de exames laboratoriais. Os autores consideraram contagens plaquetárias entre 25.000 cels/mm3 e 60.000 cels/mm3, como fator de alto risco para a ocorrência de sangramentos orais espontâneos. Do total de pacientes avaliados, 83 apresentaram sangramento gengival e destes, 66 casos mostraram contagem plaquetária menor de 60.000 cels/mm3. Baseados nesses resultados, os autores sugeriram que o sangramento gengival pode ser considerado como o primeiro sinal de trombocitopenia significativa em pacientes com leucemia.
De acordo com Driezen et al. (1986), o sangramento oral em pacientes com leucemia, exibindo mielossupressão droga-induzida, geralmente ocorre em torno de 10 a 14 dias após de iniciada a quimioterapia, sendo que, na maioria dos casos, o sangramento pode decorrer da associação da trombocitopenia severa, trauma local e/ou defeitos da coagulação sangüínea. Estes autores, analisando as complicações orais mais freqüentes num grupo de 1.500 pacientes com leucemia sob quimioterapia, observaram 204 casos de sangramentos orais, 76 dos quais ocorreram isoladamente, 43 em associação com infecções, 32 decorrentes de mucosite e 53 casos relacionados à ocorrência simultânea de mucosite e infecção. Por outro lado, 91 desses casos foram atribuídos à trombocitopenia, 10 à coagulação intravascular disseminada, 2 à hipofibrinogemia e 1 à deficiência de vitamina K.
Relata-se que sangramento gengival espontâneo pode ser observado nos pacientes que além de exibir baixa contagem plaquetária, apresentam adicionalmente doença periodontal, aumentando assim o risco de desenvolver esta complicação (ORBAK, ORBAK, 1997). Além disso, menciona-se o trauma local e até o próprio ato da higiene oral como possíveis estimuladores de sangramento oral, o qual pode-se manifestar sob a forma de petéquias nos lábios, palato mole e assoalho bucal, chegando
mesmo a promover sangramentos gengivais persistentes (McKENNA, 2000; CANCER NET, 2001).
Várias medidas podem ser adotadas para a prevenção e tratamento do sangramento oral. Primeiramente deve-se orientar o paciente sobre adequados procedimentos de higiene e remover qualquer fator irritante local que possa agredir os tecidos. Agentes hemostáticos tópicos podem ser efetivos no controle local do sangramento, porém muitas vezes esta complicação requer tratamento sistêmico com a realização de transfusões de plaquetas (PETERSON, D`AMBROSIO, 1992; CANCER NET, 2001).
2.3.4. Infecções
Em condições normais a colonização microbiana da cavidade oral é regulada pela atividade competitiva interbacteriana, pelo suprimento de nutrientes e por fatores físico-químicos do meio bucal como o pH e a temperatura. Os componentes do sistema imunológico, contidos na saliva e no fluido gengival (fatores humorais, neutrófilos polimorfonucleares), também exercem um papel primordial na manutenção do equilíbrio intra-oral (SIXOU, MEDEIROS-BATISTA, BONAURE-MALLET, 1996).
A boca é o habitat de uma microbiota anfibionte diversa que inclui mais de 500 espécies identificadas, sendo muitas destas potencialmente patogênicas. Normalmente essa microbiota é representada por microorganismos inofensivos que podem causar especialmente infecções dentárias de baixo grau, porém nos pacientes imunocomprometidos, tanto a microbiota anfibionte como a oportunista pode tornar-se patogenicamente perigosa e causar infecções severas, inclusive, atingindo a corrente circulatória causar infecções generalizadas (MEURMAN et al. 1997). Nestes pacientes o alto risco de desenvolver infecções diversas é associado, principalmente, à neutropenia decorrente do próprio curso da doença ou como efeito colateral dos agentes terapêuticos (SIXOU, MEDEIROS-BATISTA, BONAURE-MALLET, 1996; MODEER, WONDIMU, 2000).
Uma complexa interação de fatores contribui na etiologia de infecções, entre os quais menciona-se doenças orais pré-existentes, perda da integridade da mucosa oral, o comprometimento do sistema imunológico, xerostomia e a proliferação da microbiota anfibionte oral e/ou oportunista. Estes fatores são capazes de causar infecções graves que, além de comprometer a qualidade de vida e interferir com os protocolos de tratamento antineoplásico, podem representar risco à vida dos pacientes (MARQUES, WALKER, 1991; CHILDERS et al., 1993).
Segundo Wright et al., (1985); Fonseca (1998) a incidência e severidade das infecções em pacientes sob tratamento antineoplásico, são inversamente proporcionais à contagem de neutrófilos no sangue circulante, devido ao comprometimento da defesa celular. Neste sentido Driezen et al. (1986) mencionaram que no paciente sob quimioterapia, por volta do quinto dia da medicação, geralmente ocorre o desenvolvimento de um período caracterizado por granulocitopenia e linfocitopenia, durante o qual aumenta a susceptibilidade a infecções bacterianas, fúngicas e virais.
Em 1983 Driezen et al. realizaram um estudo com 1.000 pacientes com diversos tipos de neoplasias malignas, observando uma freqüência de infecções orais de aproximadamente 9,7 %, sendo a maioria dos casos causados por um único tipo de microorganismo. Na análise microbiológica os autores detectaram que 68,9 % dos casos de infecções orais foram causados por fungos, principalmente pela C. albicans, assim como H. capsulatum e Criptococcus neoformans. As bactérias Gram negativas como P. aeruginosa, Klebsiela pneuminiae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae foram os agentes etiológicos responsáveis por 10,7 % dos casos, enquanto que, o vírus do herpes simples e bactérias Gram negativas como os S. aureus, S epidermidis, Streptococcus pyogenes, foram responsáveis por 10,7 % e 9,7 % dos casos respectivamente.
Posteriormente Driezen et al. (1986) analisaram 1.500 pacientes com leucemias mediante a coleta de material das lesões orais com suspeita de infecções, que ocorreram durante o período de hospitalização. Nos resultados da cultura microbiológica os autores detectaram que 513 pacientes (34,2 %) desenvolveram infecções orais, sendo que 424 casos (2,7 %) tiveram um único tipo de microorganismo como agente etiológico, enquanto que, 89 (17, 3 %) casos, apresentaram infecções de etiologia polimicrobiana.
Neste estudo aproximadamente 20 % dos casos de infecções fúngicas foram causados pela C. albicans, seguida do Aspergillus, Rhizopus e Histoplasma. Em relação às infecções virais, 132 (8,8 %) casos foram atribuídos ao vírus do herpes simples. Já as bactérias Gram negativas das espécies Pseudomonas, Klebsiela, Escherichia, Enterobacter, Serratia e Proteus responderam por 122 (8,1 %) casos. Os Staphilococcus e Streptococcus foram detectados em 4% dos casos.