Bu çalışmada; hipertansiyon tedavisi alan hastaların ancak %33 ̓ ünde hipertansiyonun kontrol altında olduğu tespit edildi. Hipertansiyonun kontrol altında olmasıyla; yaş, cinsiyet, eğitim durumu, medeni durum, aylık gelir düzeyi, sigara alışkanlığı, fiziksel aktivite, beden kitle indeksi, meslek özellikleri, hipertansiyonun süresi, son kontrol süresi, komorbid durumlar ve özgeçmiş özellikleri arasında ilişki olmadığı görüldü. Buna karşılık, hipertansiyonu kontrol altında olanlarda alkol tüketiminin daha az olduğu, bu hastaların diyette tuz tüketiminin daha düşük olduğu ve daha fazla sayıda ilaç kullandıkları bulundu.
Hipertansiyon, dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içerisinde bir numaralı risk faktörüdür. İki bin yılı itibariyle dünyada erişkin nüfusun % 26.4’ ünün hipertansiyonu olduğu ve bu oranın 2025 yılında % 29.2’ye çıkacağı öngörülmüştür. Türkiye’de hipertansiyon sıklığını araştıran çalışmalar bölgesel veya daha geniş çapta olmak üzere 1960’lı yıllardan bu yana yapılmaktadır. Ülkemizde hipertansiyon sıklığı, TEKHARF çalışmasına göre %33,7 ve Türkiye Hipertansiyon Prevelans Çalışmasına göre %31,8 olarak bildirilmiştir (3-4). Hipertansiyon, miyokard infarktüsü, aort anevrizma ve diseksiyonu, böbrek yetmezliği, serebrovasküler olaylar, görme bozuklukları gibi pek çok hastalığa sebep olabilen önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen 2004 yılında yapılan Türkiye’nin Hastalık Yükü çalışmasında, Türkiye’de her 4 ölümden 1’inin nedeninin hipertansiyon olduğu belirlenmiştir.Bununla birlikte hipertansiyon tedavisi olan bir hastalıktır ve yapılan birçok çalışmada antihipertansif tedavinin, hipertansiyonun yol açtığı mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir (44). Hipertansiyonun kontrol altına alındığında, inme ve kalp yetersizliği
görülme oranı yarıya inerken, kalp krizi riski üçte bir oranında azalmaktadır. Fakat ne yazık ki hipertansiyonu olan hastaların az bir kısmında hedef kan basıncına ulaşılmaktadır (43).
Dünya ülkeleri göz önüne alındığında, 2004 yılında yapılan, 39 ülkeden 51 çalışmanın dahil olduğu bir meta-analizde, kan basıncı kontrol oranlarının %5,4 (Kore) ile %58 (Barbados) arasında değiştiği bildirilmiştir(29). ABD ̓ de yapılan 41417 hipertansif hastanın alındığı bir çalışmada ise hipertansiyon kontrol oranı %37,2 olarak bulunmuştur (45). ABD ̓ de yeni yayımlanan bir diğer çalışmada ise hipertansiyon kontrol oranı 1988- 1994 yılları arasında %27,3 ve 2007-2008 yılları arasında ise %50,1 olarak rapor edilmiştir (46). Ülkemizde ise PatenT çalışması verileri ve HinT çalışması verileri, Türkiye’de hipertansiyonun son derece sık ancak yeterince tedavi edilmeyen bir sağlık sorunu olduğunu göstermektedir (4, 47). Hipertansiyon kontrol oranı, tüm hipertansiflerde 2003 verilerine göre (PatenT) % 8 iken, 2007 verilerine göre (HinT) %14’tür; antihipertansif tedavi alanlarda 2003 verilerine göre (PatenT) % 20, 2007 verilerine göre (HinT) %27’dir. Yapılan birkaç küçük çalışmada ise; tüm hipertansiflerde kontrol oranı %8,7 (48), başka bir çalışmada ise %5,4 (49) olarak, ilaç tedavisi alan hipertansiflerde kan basıncı kontrol oranı ise %18,9 (50) ve başka bir çalışmada %24,3 (49) olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte, TEKHARF çalışmasında ise kan basıncı kontrol oranları biraz daha yüksek bulunmuştur. İki bin yılında her 100 hipertansif hastadan 42 ̓ sinin ilaç kullandığı ve sadece 9,6 ̓ sının kan basıncının kontrol altında olduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmanın 2007 verilerine göre ise her 100 hipertansif hastadan 26 ̓ sının kan basıncı kontrol altındadır. İlaç alan hipertansiflerde ise kan basıncı kontrol oranı, erkeklerde %64 ve kadınlarda %52 düzeyinde bulunmuştur (51). TEKHARF çalışmasında, PatenT çalışmasına göre daha az
sayıda hasta alındığını belirtmek gerekir. Biz de çalışmamızda, ilaç kullanan hipertansif hastalarda kan basıncı kontrol oranını %33 olarak bulduk.
Hipertansiyonlu hastalarda kan basıncının kontrol altına alınmasında; kişiye ait etkenler, ülkenin sağlık politikaları, doktorların ilaç yazma alışkanlıkları ve çevresel özellikler gibi birçok faktör etkilidir. ABD ̓ de yapılan bir çalışmada düşük sosyoekonomik durum ve eğitim düzeyinin daha düşük kan basıncı kontrol oranları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (52). Ülkemizde yapılan birkaç çalışmada da eğitim ve öğrenim durumu iyi olanlarda ve gelir düzeyi yüksek olanlarda daha yüksek oranlarda kan basıncı kontrolü sağlandığı bildirilmiştir (53). Bununla birlikte, biz eğitim düzeyi, gelir durumu ve hipertansiyonun kontrolü arasında bir ilişki tespit etmedik. Yine kişiye ait özelliklerden sigara ve alkol bağımlılığının daha düşük kan basıncı kontrolü ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (54-55). ABD ̓ de yapılan bir çalışmada (n=3077), ağır alkol tüketiminin daha düşük kan basıncı kontrolü ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir (56). Biz de çalışmamızda bu sonuçlarla uyumlu olarak alkol bağımlısı olan hipertansif hastalarda anlamlı olarak daha düşük kan basıncı kontrol oranları tespit ettik. Ayrıca çalışmamızda hipertansiyonu kontrol altında olan hastaların daha fazla düzenli olarak egzersiz yaptıklarını bulduk, fakat bu farklılık istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Randomize kontrollü çalışmaların yakın zamanda yapılan bir meta-analizinde, dinamik aerobik dayanıklılık egzersizinin istirahat halindeki sistolik ve diyastolik kan basıncını 3.0/2.4 mm Hg ve gündüz ambulatuar kan basıncını 3.3/3.5 mm Hg azalttığı gösterilmiş ve istirahat sırasında kan basıncındaki azalma hipertansif grupta (–6.9/ 4.9 mmHg) normotansif gruptakilere (–1.9/–1.6 mmHg) kıyasla daha belirgin olduğu bildirilmiştir (39). Bir
çalışmada da, düzenli egzersiz ile kan basıncı kontrol oranlarının arttırılabileceği gösterilmiştir (56).
Tuz tüketimi diyet alışkanlığı ile sistolik ve diyastolik kan basıncı yüksekliği arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Ülkemizde yeni yayınlanan bir tarama çalışmasında, tuz tüketiminin; kırsal kesimde yaşayan, eğitim düzeyi düşük, obez bireylerde anlamlı olarak daha fazla olduğu ve tuz tüketimi ile sistolik ve diyastolik kan basıncı yüksekliği arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir (57). Bu bilgiler ve çalışma sonuçları ile uyumlu olarak, çalışmamızda kan basıncı kontrol altında olmayan bireylerde diyette tuz tüketimi anlamlı olarak daha fazla bulundu.
Hipertansif hastalarda hipertansiyon kontrolünde en önemli etkenlerden bir tanesi de hasta ilaç uyumu ve yeterli sayıda, etkili dozda ilaç kullanımıdır. Yapılan çalışmalarda ilaç uyumsuzluğu ve yeterli sayı ve dozda ilaç kullanılmamasının, kan basıncı kontrolünün sağlanamamasına yol açtığı gösterilmiştir. ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ) çalışmasında kan basıncı kontrol altında olan (<140/90 mm Hg) hastaların %60 ̓ ının 2 ve daha fazla antihipertansif ilaç alırken, çalışmaya alınan hastaların yalnızca %30 ̓ unun tek bir antihipertansif ilaçla kan basıncı kontrollerinin sağlanabildiği gösterilmiştir. Yazarlar, daha düşük kan basıncının hedeflendiği hastalarda, üç ya da daha fazla antihipertansif ilaç kombinasyonu önermişlerdir (58). En son yayımlanan Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzunda da kan basıncı kontrolünde yeterli sayıda ve dozda ilaç kullanımının önemi vurgulanmış ve orta, ileri hipertansifler ile daha düşük kan basıncı hedeflenen kişilerde kombinasyon tedavisinin önemi özellikle belirtilmiştir (43). Biz de bu çalışmada bu sonuçlarla uyumlu olarak, kan basıncı kontrol altında olan hastalarda daha fazla sayıda antihipertansif ilaç kullanıldığını tespit ettik.
Çalışmada elde ettiğimiz bulgularla ülkemizdeki çalışma sonuçları birlikte değerlendirildiğinde; 2000 yılı öncesine göre kan basıncı kontrolünde düzelmeler sağlanmıştır. Bu sağlanan iyileşme üzerinde insanlarımızın sağlıklarına eskiye oranla daha fazla önem vermeleri, Türk Kardiyoloji Derneği gibi sivil toplum örgütlerinin medya ve eğitim toplantıları aracılığıyla hastaları ve sağlık çalışanlarını eğitmesi ve hastaların doktora ulaşması ve ilaç temininde kolaylaşmalar etkili olabilir. Fakat ulaşılan bu oranlar arzu edilen seviyenin henüz çok altındadır. Ülkemizde her dört ölümden birinin hipertansiyona bağlı olduğu ve hipertansiyonun insan sağlığı için önlenebilir en önemli risk faktörü olduğu göz önüne alındığında belki de en önemlisi hipertansiyonun obezite, dislipidemi, diyabetes mellitus ve metabolik sendrom gibi toplum sağlığını tehdit eden hastalıklarla sık birlikteliği konunun ciddiyetini ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, ülkemizdeki sağlık politikalarını planlayanların, ilkokul döneminden başlanan bir sağlık eğitimi verilmesinden, piyasada satılan gıdalardaki tuz oranlarının sınırlandırılmasına kadar birçok önlemi alması zorunludur. En önemlisi de, sağlık personelinin koruyucu sağlık ve eğitim konusunda motive edilmesi gerekmektedir. Özellikle olayın merkezinde yer alan doktorların hasta eğitimi ve hipertansiyon gibi hastalıkların önlenmesinde daha verimli ve etkili olmaları için şu an uygulanan performans sisteminde, konunun hak ettiği düzenlemelerin yapılması gerekmektedir.
Sonuç:
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hipertansiyon, önemli bir halk sağlığı problemidir. Son yıllarda kaydedilen önemli gelişmelere rağmen (51), hipertansiyon tedavisinde kan basıncı kontrolü yeterli seviyede değildir. Hipertansiyona ait mortalitesi ve
morbiditesi yüksek komplikasyonların sıklığının ve risk altındaki hastaların sayısının azaltılmasında kan basıncı kontrolünün hayati öneme sahip olduğu göz önüne alındığında, hasta ve hekimlerin hipertansiyon gibi bir evrensel sorunun gereğince yönetilebilmesi için farkındalık ve eğitim düzeylerinin arttırılması ve güncel gelişmelerin yakından takip edilmesi için gerekli sağlık politikalarının bir an önce yürürlülüğe konulması zorunluluğu ortadadır.
9. ÖZET
Amaç: Son yıllarda ülkemizde değişen sağlık politika ve uygulamaları neticesinde sağlanan hekim ve hastaneye daha kolay ulaşabilme imkanının, bölgemizde hipertansiyonlu hastaların hipertansiyon tedavisi üzerine bir etkisinin olup olmadığının araştırılması, bölgemizde hipertansiyon tedavisinde hedef kan basıncı değerlerine ulaşabilme ve kan basıncı kontrol oranlarının tespiti, bu oranlara etki edilebilmesi muhtemel bazı özelliklerin ortaya konulması, böylece önemli bir toplum sağlığı sorunu olan hipertansiyonun kontrol oranlarının yükseltilmesi için etkin stratejilerin belirlenmesine katkıda bulunulması ve hipertansiyon tedavisinde dikkat edilmesi gerekli özelliklerin ortaya konulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, Temmuz 2010 ve Nisan 2011 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğine başvuran, çalışmaya katılmakta gönüllü olan 300 hipertansiyon hastası dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan 300 hipertansif bireyin, yaş, cinsiyet, boy, ağırlık, beden kitle indeksi, bilinen hipertansiyon süresi, hipertansiyon tedavisi nedeniyle son kontrolden bu yana geçen süre, öğrenim durumu, mesleği, aylık gelir, sigara ve alkol kullanım öyküsü, fiziksel aktivite durumu, diyette tuz tüketim durumu, özgeçmiş ve soygeçmiş bilgileri, almakta olduğu antihipertansif ilaç sayısı, süresi ve sınıfları ve her iki koldan sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri kaydedildi.KB kontrolü başta olmak üzere tedavi hedeflerine ulaşma oranları ve bunları etkileyebilecek faktörler açısından istatistiksel olarak inceleme ve karşılaştırma yapıldı.
Bulgular: Hipertansiyon tedavisi alan hastaların ancak %33 ̓ ünde hipertansiyonun kontrol altında olduğu tespit edildi. Hipertansiyonun kontrol altında olmasıyla; yaş, cinsiyet, eğitim durumu, medeni durum, aylık gelir düzeyi, sigara alışkanlığı, fiziksel aktivite, beden kitle indeksi, meslek özellikleri, hipertansiyonun süresi, son kontrol süresi, komorbid durumlar ve özgeçmiş özellikleri arasında ilişki olmadığı görüldü. Buna karşılık, hipertansiyonu kontrol altında olanlarda alkol tüketiminin daha az olduğu, bu hastaların diyette tuz tüketiminin daha düşük olduğu ve daha fazla sayıda ilaç kullandıkları bulundu.
Sonuç: Son yıllarda kaydedilen önemli gelişmelere rağmen, hipertansiyon tedavisinde kan basıncı kontrolü yeterli seviyede değildir. Hipertansiyona ait mortalitesi ve morbiditesi yüksek komplikasyonların sıklığının ve risk altındaki hastaların sayısının azaltılmasında kan basıncı kontrolünün hayati öneme sahip olduğu göz önüne alındığında, hasta ve hekimlerin hipertansiyon gibi bir evrensel sorunun gereğince yönetilebilmesi için farkındalık ve eğitim düzeylerinin arttırılması ve güncel gelişmelerin yakından takip edilmesi için gerekli sağlık politikalarının bir an önce yürürlülüğe konulması zorunluluğu ortadadır.
Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, Kan basıncı kontrol oranı, Tedavi hedefleri
10.ABSTRACT
Background: In recent years, our country as a result of the changing health care policies and practices of physicians and hospitals provided the possibility of easier access to our region to investigate whether there is any impact on the treatment of hypertension in patients with hypertension, treatment of hypertension in our region to reach the target blood pressure values and the determination of blood pressure control rates, these rates can be the possible impact introduction of some features, so that is an important public health problem, contributing to identification of effective strategies for increasing rates of hypertension control and we aimed to put out the features to be considered in the treatment of hypertension.
Methods and Materials: The study, July 2010 and April 2011 in Selcuk University Meram Medical Faculty, Cardiology outpatient clinic, patients with hypertension were included in the 300 volunteers participating in the study. Of the 300 hypertensive individuals, age, gender, height, weight, body mass index, known duration of hypertension, treatment of hypertension because of the time elapsed since the last visit, educational status, occupation, monthly income, history of smoking and alcohol use, physical activity status, dietary salt consumption status, personal and family information, number of antihypertensive drugs are receiving, time and classes, and systolic and diastolic blood pressure values were recorded from both arms. BP control of reaching treatment goals, especially in terms of rates and factors that may affect them as statistical analysis and comparison was made.
Results: Among the patients who received treatment of hypertension only 33% were found to be under the control of hypertension. Being under the control of hypertension, age, gender, education level, marital status, monthly income level, smoking habits, physical activity, body mass index, occupational characteristics, duration of hypertension, the last control period, there was no association between comorbidity and resume features. In contrast, alcohol consumption is less than in those with hypertension under control, these patients have lower dietary salt intake, and found more and more drug use.
Conclusion: Despite the important developments in recent years, the treatment of hypertension, blood pressure control is not sufficient. Mortality and morbidity of complications of hypertension, high blood pressure control in reducing the frequency and the number of patients at risk is vital, given the patient and physicians, such as hypertension, according to a universal problem, and current developments in order to manage increasing levels of awareness and education needed to be closely monitored health policies required to put into force as soon as possible is obvious.
Key Words: Hypertension, blood pressure control rate, the treatment goals.
11. KAYNAKLAR
1. Libby P,Bonow O.R,Mann L.D,Zipes P.D. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Philadelphia:Saunders Elsevier;2008.
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of C. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462–1536.
3. Soydan İ, Hipertansiyon ile ilgili TEKHARF çalışması verileri ve yorumu. In: Onat A (ed). Türk Erişkinlerde Kalp Sağlığı (TEKHARF). İstanbul: Argos iletişim, 2003.
4. Altun B, Arıcı M, Nergizoğlu G, Derici Ü, Karatan O, Turgan Ç, et al. For the Turkish Society of Hypertension and Renal Diseases. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens 2005; 23: 1817-1823.
5. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: 1903–1913. MA.
6. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressure compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the PAMELA study. Circulation 2005;111:1777–1783. OS. 7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo L Jr, et al. National Heart, Lung, Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206–1252. GL.
8. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et al. European Society of Hypertension Recommendations for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement. J Hypertens 2003;21:821–848. GL.
9. Battegay E.J, Lip G.H.G, Bakris G.L.Hypertension Principles and Practice, 1st ed.Washington: Taylor & Francis Group; 2005.
10. Iliadou A,Lichtenstein P,Morgenstern R,et al.Repeated bloood pressure measurements in a sample of Swedish twins: Heritabilities and associations with polymorphisms in the renin- angiotensin-aldosterone system.J Hypertens 20:1543,2002.
11. Luft F. C.Hypertension as a complex genetic trait. Semin Nephrol 22:115,2002. .
12. Law C. M, Shiell A.W, Newsome C. A, et al. Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure: A longitudinal study from birth to 22 years of age. Circulation 105:1088,2002. 13. Weinberger M. H, Fineberg S. E, Weinberger M. Salt sensitivity, pulse pressure and death in normal andhypertensive humans. Hypertension 37:429,2001.
14. Lever A. F, Harap S. B. Essential Hypertension: A disorder of growth with origins in childhood? J Hypertens 10:101,1992.
15. Cosentino F, Lüscher T. F. Effects of blood pressure and glucose on endothelial function. Curr Hypertens Rep 3:79,2001. .
16. Esler M, Rumantir M, Lambert G, Kaye D. The sympathetic neurobiology of essential hypertension. Am J Hypertens 14(Suppl):139S,S2001.
17. Barba G, Cappucio FP, Russo L, et al. Renal function and blood pressure response to dietary salt restriction in normotensive men. Hypertension 1996;27:1160-4.
18. Sealey J. E, Blumenfeld J. D, Bell G. M. et al. On the renal basis for essential hypertension: Nephron heterogeneity with discordant renin secretion and sodium excretion causing a hypertensive vasoconstriction-volume relationship. J Hypertens 6:763, 1988.
19. Williams G. H, Fisher N. D. L, Hunt S. C. et al. Effects of gender and genotype on the phenotypic expression of nonmodulating essential hypertension. Kidney Int 57:1404, 2000.
20. Anderson E. A, Mark A. L.Cardiovascular and sympathetic actions of insulin;The insulin hypothesis of hypertension revisited.Cardiovasc Risk Factors 3:159, 1993.
21. Wilson P. W. F, D, Agostino R, Sullivan R. et al. Overweight and obesity as determinants of cardivascular risk. The Framingham experience. Arch Intern Med162:1867, 2002.
22. Malhotra A, White D. P. Obstructive sleep apnea. Lancet 360:237, 2002.
23. DeSouza C. A, Shapiro L. F, Clevenger C. M, et al. Regular aerobic exercise prevents and restores age-releated declines in endothelium-dependent vasodilation in healthy men. Circulation 102:1351, 2000.
24. Schunkert H, Koenig V, Bröckel U, et al. Haematocrit profoundly affects left ventricular diastolic filling as assessed by Doppler echocardiography. J Hypertens 18:1483, 2000.
25. Devereux R. B, Case D. B, Alderman M. H, et al. Possible role of increased blood viscosity in the hemodynamics of systemic hypertension. Am J Cardiol 85:1265, 2000.
26. Ferrier K. E, Muhlmann M. H, Baguet J. P, et al.Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension. J Am Coll Cardiol 39:1020, 200.
27. Burt VL, Higgins M, Horan MJ, et al Trends in the prevelance ,awareness,treatment and control of hypertension in the adult US population . Data from the Health Examination Surveys1960 to 1991. Hypertension 1995 ; 26:60-9.
28. Bruce NG, Cook DG , Shaper AG ,Thomson AG. Geographical variations in blood pressure in British men and women. J Clin Epidemiol 1990;43:385-98.
29. Kearney P. M, Whelton M, Reynolds K, et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. Journal of Hypertension 22:11–19, 2004.
30. Haynes R. B, McDonald H. P, Garg A. X. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002; 288: 2880-2883.
31. Puddey IB, Beilin LJ, Rakie V. Alcohol, Hypertension and the cardiovascular system: a critical appraisal. Addiction Biol 1997;2:159–170.
32. Wannamethee SG, Shaper AG. Patterns of alcohol intake and risk of stroke in middle-aged British men. Stroke 1996;27:1033–1039.
33. Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled trial. Lancet 1987;1:647–651.
34. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook SW, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomised controlled trials. J Hypertens 2006;24:215–233.
35. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM. American Heart Association. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2006;47:296–308.
36. Otten J, Pitzi Helliwig J, Meyers LD. The dietary reference intakes: the essential guide to nutrient requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2006.
37. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3–10.
38. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood