Son yıllarda akut PTE tanısında pulmoner BTA ilk tanısal görüntüleme yöntemi olarak kullanmaktadır. Pulmoner BTA; konvansiyonel pulmoner anjiyografi gibi invazif bir yöntem olmaması ve direkt emboliyi göstermesi yanında akciğer parankimi, mediasten, plevra ve göğüs duvarı patolojilerini de ortaya koyması ile avantaj sağlamaktadır. Olguların tedaviye verdiği yanıtın değerlendirilmesinde pulmoner BTA’nın kullanılabilmesi yöntemin bir diğer avantajıdır (Öztürk 2002, Arseven 2001). Son yıllarda dedektör teknolojisindeki gelişmelerin tarama sürelerinin kısalmasını sağlaması ve bunun sonucu ÇKBT kullanımının yaygınlaşması küçük pulmoner arterlerin görüntülenebilmesini ve subsegmental pulmoner embolilerin saptanmasını kolaylaştırmakta olup BTA’yı PTE şüphesinde pulmoner vaskülariteyi değerlendirmek için kullanılan ilk görüntüleme metodu haline getirmiştir (Stein 2007, Gupta 1999).
Akut PTE’ye bağlı gelişen PHT sonucunda sağ kalp daha yüksek bir dirence karşı kanı pompalamaya çalışır. Sonuç olarak sağ ventrikül boşluğunda genişleme ve duvar hareketlerinde disfonksiyon oluşur ve kardiyak output azalır. Genişleyen ve fonksiyonu bozulan sağ kalp ve basıncı azalan sol kalp nedeni ile interventriküler septumda sola deviasyon oluşur (Wood 2002). Özellikle submasif PTE olgularında sağ ventrikül dilatasyonu varlığı erken mortalite riskini göstermektedir (Zhou 2012). Normalde sağ ventrikül çapı sol ventrikül çapından küçük veya eşittir. Ancak akut PTE'ye bağlı sağ ventrikül disfonksiyonu bulunan olgularda artan sağ ventrikül basıncına bağlı olarak RV/LV çap oranı artar (Chae 2010). Anghan ve ark. (Anghan 2004 ) yaptığı çalışmada PTE tanısı almış olgular retrospektif olarak ekokardiyografi ve BTA tetkikleri ile incelenmiştir. Olguların RV/LV çap oranları karşılaştırılmış bu oranın 1’in üzerinde olmasının PTE’de sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede etkin bir parametre olduğu sonucuna varmışlardır.
Pulmoner BTA, akut PTE tespitinde ilk kullanılan görüntüleme yöntemi olmasına rağmen, vasküler oklüzyon hakkında sadece morfolojik bilgi sağlamakta ve akciğer perfüzyonu ile ilgili fonksiyonel bilgiler verememektedir. Akciğer perfüzyonunun değerlendirilmesi için en sık akciğer perfüzyon sintigrafisi kullanılmaktadır (Van Rossum 1996). Akciğer perfüzyon sintigrafisi akut PTE
52 tanısında yüksek sensiviteye sahip olmakla birlikte spesifitesi düşüktür. Akciğer perfüzyon sintigrafisi obstrüksiyonun derecesini ve perfüzyon kaybına neden olan faktörleri ortaya koyamaz. Bu nedenle BTA ile karşılaştırıldığında klinik kullanımı sınırlıdır (Reinartz 2004).
Günümüzde ÇKBT sistemlerinin gelişimiyle dual enerji teknolojisi kullanılarak eş zamanlı olarak volümetrik dual enerji verilerinin elde edilmesi mümkün hale gelmiştir. DE-BTA’nın ortaya çıkmasından sonra morfolojik ve fonksiyonel bulguların aynı anda ortaya konması mümkün olmuştur (Zhou 2012). Toraks DEBT uygulamaları arasında PTE bulunan hastalarda perfüzyon görüntülemesi, Xenon ventilasyon-perfüzyon görüntülemesi ve soliter nodül karakterizasyonu sayılabilir (Karçaaltıncaba 2010).
DE-BTA ile iyot haritaları elde edilerek radyonükleid perfüzyon sintigrafisi gibi konvansiyonel yöntemlerle ortaya konabilen akciğer pefüzyon defektleri saptanabilir (Thieme 2010). Akut PTE olgularında DE-BTA emboliye bağlı gelişen perfüzyon defektlerini saptayabildiği literatürde gösterilmiştir (Lee 2001, Bauer 2011, Gorgos 2009, Chae 2010).
Zhang ve ark. (Zhang 2009) yaptıkları çalışmada histopatolojik olarak doğrulanan PTE tanılı olgularda tek başına perfüzyon defekt volümünün akut PTE’yi saptamadaki sensivitesi %87, spesifitesi %98 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada BTA’nın sensivitesi ise yanlızca % 67, fakat spesifitesi %100 olarak rapor edilmiştir. Zhou ve ark. (Zhou 2012) yaptıkları çalışmada BTA obstrüksiyon skorları ile perfüzyon defekt skorları arasında güçlü istatiksel korelasyon elde etmişlerdir. Hoey ve ark. (Hoey 2011) yaptıkları çalışmada kronik PTE saptanan olgularda DEBT perfüzyon defekt skoru ile BTA obstürksiyon skoru arasında önemli korelasyon saptamamışlardır. Çalışmalardaki BTA obstrüksiyon skoru ile perfüzyon haritalamadan elde edilen perfüzyon defekt skoru ve perfüzyon defekt volümü arasındaki uyumsuzlukları aslında parsiyel vasküler oklüzyon olan segmentlerdeki korunmuş perfüzyon alanlarına bağlıdır (Apfaltrer 2012). Chung ve ark. (Chung 2004) tarafından yapılan çalışmada büyük embolilerin tespitinde BTA görüntülerinin perfüzyon görüntülerinden daha fazla lezyonu tespit ettiği göstermişlerdir. Bunun aksine perfüzyon görüntülerinin küçük emboli tespitinde BTA görüntülere göre daha
53 sensitif olduğu gösterilmiştir. Perfüzyon defekt alanlarının vasküler obstüksiyondan daha şiddetli olduğu alanlar parsiyel volüm ortalamasına bağlı gizlenen mikrooklüzyon alanlarını temsil edebilir (Chae 2010).
Bauer ve ark. (Bauer 2011) ve Chae ve ark. (Chae 2010) tarafından yapılan benzer çalışmalarda, DE-BTA görüntülerinden elde edilen “perfüzyon defekt skoru” ile BTA obstrüksiyon skoru ve RV/LV çap oranı karşılaştırılması yapılarak akut PTE yaygınlığının perfüzyon defekt skoru ile ilişkisi ortaya konmaya çalışılmıştır. Çalışmalar sonucunda perfüzyon defekt skoru ile RV/LV ortama çap oranı ve BTA obstrüksiyon skoru arasında anlamlı istatistiksel korelasyon olduğu gösterilmiştir. Ancak perfüzyon defekti volüm olarak hesaplanmamış olup bulgular kantitatif olarak değerlendirilmemiştir. Benzer bir çalışmada Apfaltrer ve ark. (Apfaltrer 2012) akut PTE olgularında RV/LV çap oranı, RV/LV volüm oranı ve Qanadli yöntemiyle ölçülen BTA obstrüksiyon skorları ile hastalık klinik şiddetini karşılaştırmışlar ve bu parametreler ile hastalık klinik şiddeti arasında anlamlı korelasyon tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda perfüzyon defekt skoru ile RV/LV çap oranı arasında istatistiksel korelasyon izlenmez iken perfüzyon defekt skoru ile BTA obstrüksiyon skoru arasında anlamlı korelasyon tespit edildi. Ancak RV/LV ortalama çap oranı 1’in üstü ve 1’in altı olan olgu gruplarının ortalama BTA obstrüksiyon skoru ve ortalama perfüzyon defekt skorları karşılaştırıldığında RV/LV ortalama çap oranı 1’in üstünde olan grupta ortalama BTA obstrüksiyon skorunda % 13, ortalama perfüzyon defekt skorunda ise % 6.3 artış ölçüldü. Ayrıca çalışmaya dahil edilen tüm parametreler RV/LV ortalama çap oranı 1'in üstü olan grupta daha yüksek tespit edildi.
Chae ve ark. (Chae 2010) tarafından yapılan segment temelli çalışma sonucunda BTA’da parsiyel ve total obstrüksiyon saptadıkları segmentler ile DE- BTA perfüzyon iyot haritalamada parsiyel ve total defekt saptadıkları alanlar arasında korelasyon olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak BTA’da parsiyel ve total obstrüksiyon izlenen segmentler ile iyot haritalamada parsiyel ve total perfüzyon defekti izlenen segmentler arasında anlamlı korelasyon tespit edildi.
54 Literatürde perfüzyon iyot haritası üzerinden “PDvol” hesabı yapılan karşılaştırılmalı çalışma Apfaltrer ve ark. (Apfaltrer 2012) tarafından yapılan çalışma ile sınırlıdır. Bu çalışmada akut PTE tespit ettikleri olgularda BTA obstrüksiyon skoru, RV/LV ortama çapı ve PDvol ile PTE klinik şiddeti arasında karşılaştırma yapılmış olup klinik şiddet ile ve aynı zamanda BTA obstruksiyon skoru ile en uyumlu parametrenin PDvol olduğu ortaya konmuştur. Yine bu çalışmada PDvol ile RV/LV ortalama çapları arasında istatiksel korelasyon saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda PDvol ile perfüzyon defekti volümü, perfüzyon defekt skoru ve BTA obstürksiyon skoru arasında literatür ile uyumlu olarak anlamlı istatistiksel korelasyon olduğu tespit edildi. Bu sonuçlar aslında subjektif bir ölçü olan perfüzyon defekt skorlamasının yerine yarı otomatik olarak ölçülerek elde edilen ve perfüzyon bozukluğu hakkında kantitatif bilgiler veren PDvol değerinin daha faydalı olduğunu ve kullanılabilirliğini göstermektedir.
Çalışmamızda, Apfaltrer ve ark (Apfaltrer 2012) tarafından yapılan çalışma sonuçlarına benzer şekilde PDvol ile RV/LV ortama çapı arasında korelasyon izlenmedi.
Çalışmamızda bazı sınırlamalar bulunmaktaydı. İlk olarak, DEBT perfüzyon görüntülemeden elde edilen parametrelerin ekokardiyografi ve V/P sintigrafisi gibi doğrulayıcı tekniklerle ve klinik şiddet ile korelasyonu incelenmemiştir. Olguların RV/LV oran hesabı yapılırken olası kardiyak patolojiler ve özellikle kalp yetmezliği ya da pulmoner hipertansiyon varlığının araştırılmaması çalışmamızın bir diğer sınırlamasıydı. Çalışmamızda olası nefes artefaktlarına bağlı oluşabilecek yalancı perfüzyon defekt görünümleri göz ardı edilmiştir. Ayrıca olgu sayısının istatistiksel olarak yeterli olmakla birlikte fazla geniş olmaması da sınırlamalarımız arasındadır. Son olarak, çalışmamızda perfüzyon defekt skoru ve PDvol değerleri sadece PTE şiddetini gösteren parametreler ile karşılaştırılmış olup klinik bulgular ile karşılaştırmalı değerlendirme yapılmamıştır.
55
7.SONUÇ
Çalışmamızda, DE-BTA perfüzyon incelemesi ile elde edilen perfüzyon defekt skoru ve PDvol değerleri BTA obstrüksiyon skoru ve RV/LV oranı gibi PTE şiddetini gösteren parametreler ile karşılaştırılmıştır. Çalışma sonuçlarımız perfüzyon defekt skoru ve PDvol değerlerinin PTE şiddetini gösterebilen parametreler olduğunu göstermiştir. Akut PTE şiddetinin ve yaygınlığının gösterilmesinde PDvol hesabının yapılması kantitatif sonuçlar vermesi nedeniyle faydalı bilgiler sağlamaktadır.
56
KAYNAKLAR
1. Anitha Angan,Archana Naran,Karthik Kanagarajan,Ritul Shah,Padmanabhan Krishnan MD. CHEST 2006—Poster Presentations
2. Apfaltrer P, Bachmann V, Meyer M, Henzler T, Barraza JM, Gruettner J Walter T, Schoepf UJ, Schoenberg SO, Fink C. Eur J Radiol . 2012 ;81 (11) :3592-7.
3. Arseven O. Pulmoner Tromboemboli 3.baskı ASD Toraks Yayınları Kitap no: 02, 2001; 95– 110.
4. Baile EM, King GG, Müller NL, D'Yachkova Y, Coche EE, Paré PD, Mayo JR. Spiral computed tomography is comparable to angiography for the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Mar; 161(3 Pt 1): 1010- 5.
5. Bardo DME, Asamato J, MacKay CS, Minette M. Low-dose coronary artery computed tomography angiogram of an infant with tetralogy of fallot using a 256- slice multidetector computed tomography scanner. Pediatric cardiology, 2009; 30:824-826.
6. Barton RE, Lakin PC, Rösch J. Pulmonary Arteriography: Indications, Technique, Normal Findings, and Complications. in: Baum S, eds. Abram‘s Angiography Vascular and Interventional Radiology. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company 1997:768–785.
7. Bauer RW, Frellesen C., Renker M., et al. Dual energy CT pulmonary blood volume assessment in acute pulmonary embolism – correlation with D-dimer level, right heart strain and clinical outcome. Eur Radiol 2011; 21:1914–1921
8. Behrendt FF, Schmidt B, Plumhans C, et al. Image fusion in dual energy computed tomography: effect on contrast enhancement, signal-to-noise ratio and image quality in computed tomography angiography. Invest Radiol 2009; 44:1–6.
9. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR 2000; 174:1041–1047.
10. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58:470–84.
11. Chae EJ, Seo JB, Goo HW, et al. Xenon ventilation CT with a dual-energy technique of dual- source CT: initial experience. Radiology 2008; 248:615–624.
12. Chae EJ, Seo JB, Jang YM, et al. Dual-energy CT for assessment of the severity of acute pulmonary embolism: pulmonary perfusion defect score compared with CT angiographic obstruction score and right ventricular/left ventricular diameter ratio. AJR Am J Roentgenol 2010;194(3):604–10.
13. Chung MJ, Goo JM, Im JG, Lee KS, Kim KG, Park JH. CT perfusion image of the lung: value in the detection of pulmonary embolism in a porcine model. Invest Radiol 2004; 39:633–640
14. Coche EE, Hamoir XL, Hammer FD, Hainaut P, Goffete PP. Using dual-detector helical CT angiography to detect deep venous thrombasis in patients with suspicion of pulmonary embolism: Diagnostic value and additional indings. AJR 2001;176:1035-9.
15. Copenland AR. Sudden Natural Death Due To Pulmonary Thromboembolism The Medical Examiner’s Jurisdiction. Md SciLaw. 1987; 27:188-89.
57 16. Dalen JE. Pulmonaryembolism: Whathavewelearned since Virchow? Chest. 2002; 122:1440-
46.
17. D'Alonzo GE, Dantzker DR. Gasex change alterations following pulmonary thromboembolism. ClinChestMed 1984; 5: 411-419.
18. Dantzker DR, Tobin MJ (çeviri: Tuzcu M, ed.). Cecilessentials of medicine. Ġkinci baskı. Philadelphia, W.B. Saunders (Yücel yayınları), 1990; 212–216.
19. De Moerloose P, Desmarais S, Bounameaux H, Reber G, PerrierA,Dupuy G, et al. Contribution of a new, rapid, individual and quantitative automated d-dimer ELISA to exclude pulmonary embolism. Thromb Haemost 1996; 75(1): 11– 13.
20. de Monyé W, van Strijen MJ, Huisman MV, Kieft GJ, Pattynama PM. Suspected pulmonary embolism: Prevalence and anatomic distribution in 487 consecutive patients. Radiology 2000; 215:184-188.
21. DeMonaco NA, Dang Q, KapoorWN, Ragni MV. Pulmonary embolism incidence is increasing withuse of spiral computed tomography. Am J Med.2008;121:611-17.
22. Devecioğlu O, Dündar SV, Demir M, et al. (Türk Hematoloji Derneği Hemostaz ve Tromboz Alt Komitesi) Venöz tromboembolizm el kitabı. 2004:30-40.
23. Duwe KM, Shiau M, Budorick NE, et al. Evaluation of the low erextremity vein sin patients with suspected pulmonary embolism: Retrospective comparison of helical CT venography and sonography. AJR2000; 175:1525–1531.
24. Erkan Levent. Pulmoner Tromboembolizm Özel Sayısı. Ed. Numan Numanoğlu. Türkiye Klinikleri GöğüsHastalıkları. Vol:1, No:3, Aralık 2003.
25. Flohr TG, McCollough CH, Bruder H, et al. First performance evaluation of a dualsource CT (DSCT) system. Eur Radiol 2006; 16:256–268.
26. Fornaro J, Leschka S, Hibbeln D, Butler A, Anderson N, Pache G, Scheffel H, Wildermuth S, Alkadhi H, Stolzmann P. Dual- and multi-energy CT: approach to functional imaging. 2011; 2(2):149-159.
27. Fraser RS, Müller NL, Colman N, et al. Thrombosis and Thromboembolism. in: Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD, eds. Diagnosis of disease of thechest. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company 1999:1773–1843.
28. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD. Thrombosis and Thromboembolism. In: Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD,eds. Diagnosis of disease of the chest. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company 1999: 1773-1843.
29. Goldberg HI, Cann CE, Moss AA, Ohto M, Brito A, Federle M. Noninvasive quantitation of liver iron in dogs with hemochromatosis using dual-energy CT scanning. Invest Radiol 1982; 17:375–380.
30. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: Part I, epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Circulation 2003; 108 2726–2729.
31. Goo HW. Initial experience of dual-energy lung perfusion CT using a dual-source CT system in children. Pediatr Radiol 2010; 40:1536–1544.
32. Gorgos A, Remy-Jardin M, Duhamel A, et al. Evaluation of peripheral pulmonary arteries at 80 kV and at 140 kV: dual-energy computed tomography assessment in 51 patients. J Comput Assist Tomogr 2009; 33:981–986.
58
34. Greaves SM, Hart EM, et al. Pulmonary thromboembolism: Spectrum of findings on CT. AJR 1995; 165:1359–1363.
35. Gree RM, Meyer TJ, DunnM, Glassroth J. Pulmonary embolism in younger adults. Chest 1992; 101:1507-1511.
36. Grenier PA, Beigelman AC, Fetita c, et al. New frontiers in CT imaging of airway disease. Eur Radiol 2002; 12: 1022-1044.
37. Gupta A, Frazer CK, Ferguson MJ, et al. Acute pulmonary embolism: Diagnosis with MR angiography. Radiology 1999; 210: 353-359.
38. Gupta R, Phan CM, Leidecker C, et al. Evaluation of dual-energy CT for differentiating intracerebral hemorrhage from iodinated contrast material staining. Radiology 2010; 257:205–211.
39. Heit JA. Risk factors for venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003;24:1-12
40. Hemmingsson A, Jung B, Ytterbergh C. Dual energy computed tomography: simulated monoenergetic and material selective imaging. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:490–499. 41. Heye T, Nelson RC, Ho LM, Marin D and Boll DT Review: Dual-Energy CT Applications in
the Abdomen AJR 2012 199:S64-S70; doi:10.2214/AJR.12.9196
42. Hoey ET, Mirsadraee S, Pepke-Zaba J, Jenkins DP, Gopalan D, Screaton NJ. Dualenergy CT angiography for assessment of regional pulmonary perfusion in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: initial experience. AJR Am J Roentgenol 2011;196(3):524–32.
43. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning ( tomography ) . Part I. Description of system. Br J Radiol 1973; 46:1016-1022.
44. Hu H, He HD, Foley WD, Fox SH. Four multidetector-row helical CT: image quality and volume coverage speed. Radiology 2000; 215: 55-62.
45. Hyers TM. Venous Thromboembolism. Am J RespirCritCareMed 1999;159:1- 14.
46. Johnson TR, Krauss B, Sedlmair M, et al. Material differentiation by dual energy CT: initial experience. Eur Radiol 2007; 17:1510–1517
47. Johnson TR. Dual-Energy CT: General Principles. AJR Am J Roentgenol. 2012; 199 (5 Suppl):S3-8.
48. Kalender WA. X-ray computed tomography. Phys Med Biol. 2006; 51:29-43.
49. Karabıyıkoğlu G. Pulmoner tromboemboli. in: Numanoğlu N, ed. Solunum sistemi ve hastalıkları. Antıp A.ġ. yayınları. 1997; 454–467.
50. Karcaaltıncaba M, Aktaş A. Dual-energy CT revisited with multidetector CT: review of principles and clinical applications. Diagn Interv Radiol. 2011;17 (3):181-94.
51. Karcaaltincaba M, Karaosmanoglu D, Akata D, Sentürk S, Ozmen M, Alibek S. Dual energy virtual CT colonoscopy with dual source computed tomography: initial experience. 2009; 181(9):859-62.
52. Kasper W, Meinertz T, Kersting F, et al. Echocardiographic findings in patients with proved pulmonary embolism. Am Heart J 1986; 112:1284–1290.
59
53. Katada K. Half-second, half millimeter real time multislice helical CT: CT diagnosis using Aquillon. Medical Review 68: 1- 8.
54. Kim KK, MOIler NL, Mayo JR. Clinically suspected pulmonary embolism: Utility of spiral CT. Radiology 1999; 210: 693-697.
55. Konstantinides, S. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2008, 359, 2804.
56. Lacout A, Marcy PY, El Hajjam M. Assessment of lobar perfusion in smokers according to the presence and severity of emphysema: preliminary experience with dual-energy CT angiography. Eur Radiol 2010; 20:2588–2589.
57. Lakin PC, Rosch J. Pulmonary arteries: congenital and acquired abnormalities. In: Baum S, ed. Abrams' Angiography. 4th edition. Boston: Little, Brown andCompany, 1997; 786-821. 58. Lange S, Walsh G. Radiology of chest diseases. 2nd edition. Germany: Thieme,1998; 1-53. 59. Lee CW, Seo JB, Song JW, et al. Evaluationof computer-aided detection and dual energy
software in detection of peripheral pulmonary embolism on dual-energy pulmonary CT angiography. Eur Radiol 2011; 21:54–62.
60. Lim KE, Chan CY, Chu PH, Hsu YY, Hsu WC. Right ventricular dysfunction secondary to acute massive pulmonary embolism detected by helical computed tomography pulmonary angiography. Clin Imaging 2005; 29:16–21.
61. Lim KE, Hsu WC, Hsu YY, Chu PH, Ng CJ. Deep venous thrombosis comparison of indirect multidetector CT venography and sonography of lower extremities in 26 patients. Clin Imaging 2004; 28: 439 – 444.
62. Loubeyre P, Revel D, Douek P, Delignette A, Baldy C, Genin G, et al. Dynamic contrast enhanced MR angiography of pulmonary embolism:comparison with pulmonary angiography. AJR Am J Roentgenol 1994; 162(5): 1035–1039.
63. Lu GM, Zhao YE, Zhang LJ and Schoep JU. Review: Dual-Energy CT of the Lung AJR 2012 199:S40-S53.
64. Ma R, Liu C, Deng K, Song SJ, Wang DP, Huang L. Cerebral artery evaluation of dual energy CT angiography with dual source CT. Chin Med J (Engl) 2010; 123:1139–1144. 65. Mahesh M. Search for isotropic resolution in CT from conventional through multiple-row
detector. RadioGraphics 2002; 22:949–962
66. Mayo JR, et al. Pulmonary embolism: Prospective comparison of spiral CT with ventilation- perfusion scintigraphy. Radiology 1997; 205:447–452.
67. Mc Goldrich PJ, Rudd TG, Figley MM, Wilhelm JP. What becomes of pulmonary infact. Am J Roentgenol 1979; 133: 1039-1045.
68. Metintaş M. Pulmoner Tromboemboli 3.baskı ASD Toraks Yayınları Kitap no: 02, 2001; 65–72.
69. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864–871.
70. Mookadam, F., Jiamsripong, P., Goel, R., Warsame, T.A., Emani, U.R., Khandheria, B.K. Critical appraisal on the utility of echocardiography in the management of acute pulmonary embolism. Cardiol Rev. 2010, 18(1), 29-37.
60
71. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, Krinsky GA, Zerhouni EA, Siegelman SS. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1999; 603-656.
72. Nicolaou S, Liang T, Murphy DT, Korzan JR, Ouellette H and Munk P Review: Dual-Energy CT: A Promising New Technique for Assessment of the Musculoskeletal System AJR; 2012 199:S78-S86.
73. O’Donnell TF, Browse NL, Burnand KG, Thomas ML. The socioeconomic effects of an iliofemoral venous thrombosis. J Surg Res 1977; 22: 483–488.
74. Ödev K. Toraks Radyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri 2005; 16. Bölüm; 247-279.
75. Öztürk A, Çelenk Ç, Belet Ü, Polat V, Akan H. Tromboembolik hastalıkta alt ekstremite derin ven trombozunun indirekt BT venografi ve Doppler US ile değerlendirilmesi. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8: 139-144.
76. Park EA, Goo JM, Park SJ, Lee HJ, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: quantitative and visual ventilation pattern analysis at xenon ventilation CT performed by using a dual-energy technique. Radiology 2010; 256:985–997.
77. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D, et al. Non invasive diagnosis of venous thromboembolism in out patients. Lancet 1999; 353(9148): 190– 5.
78. Petersilka M, Bruder H, Krauss B, Stierstorfer K, Flohr TG. Technical principles of dual source CT. Eur J Radiol 2008; 68:362–368.
79. Postma AA, Hofman PA, Stadler AA, van Oostenbrugge RJ, Tijssen MP, Wildberger JE. Dual-Energy CT of the Brain and Intracranial Vessels. AJR Am J Roentgenol. 2012; 199(5 Suppl):S26-33.
80. Qanadli SD, El Hajjam M, Vieillard-Baron A, et al. New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism: comparison with angiographic index and echocardiography. AJR 2001; 176:1415–1420
81. Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, Barré O, Bruckert F, Joseph T, et al. Pulmonary embolism detection: Prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patiens. Radiology 2000; 217:447-455.
82. Reinartz P,Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45:1501–8. 83. Remy-Jardin M, Remy J, Baghaie F, et al. Clinical value of thin collimation in the diagnostic
workup of pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:407– 11.
84. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary emboli. AJR 2000; 174:1499–1508.
85. Rutherford RA, Pullan BR, Isherwood I. X-ray energies for effective atomic number determination. Neuroradiology 1976; 11:23–28.
86. Saito Y. Multislice CT scanner. Medical Review 66: 1-8.
87. Schaefer-Prokop C, Prokop M. MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism. Eur Radiol 15 (Suppl 4) 2005; D37–D41
88. Screaton NJ, Coxson HO, Kalloger SE, et al. Detection of lung perfusion abnormalities using