Kardiyovasküler tedavilerdeki yeniliklere ve gelişmelere rağmen atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliği artmaya devam eden iki önemli kardiyak hastalıktır (173). AF klinik pratikte en sık rastalanan aritmi olma özelliğini korumaktadır (129).
Atriyal dilatasyon ile AF arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Acar ve ark. tarafından yapılan çalışmada sağ atriyum çapı hemodiyaliz hastalarında AF gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur (174). Çalışmamızda ise sağ atriyum çapı istatistiksel olarak anlamlı olmazsa da PAF grubunda daha fazlaydı.
Sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarını değerlendiren FAD, TAPSE, pulse doku doppler St de istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmasa da PAF grubunda azalma eğilimi saptandı. Son kılavuzlarda doku doppler ile ölçülen Tei indeks için üst limit 0.55 olarak belirtilmektedir. Çalışmamızda ise PAF grubunda Tei indeks değeri 0,6±0,1 olarak saptandı. Yani, Tei indeks ile değerlendirildiğinde PAF grubunda sağ ventrikül global disfonksiyonu mevcuttu. Istatistiksel olarak anlamlı olmaması hasta sayısının sınırlı olmasından kaynaklanabilir. Yapılan değerlendirmelerde, bu yüksekliğin sağ ventrikül IVRT‘deki uzamada kaynaklandığı saptandı. IVRT’de saptanan uzama, diyastol doluş zamanının uzamasını, artmış sağ ventrikül diyastol sonu basıncını veya mokardiyal gevşeme kusurunu yansıtabilir. Ayrıca PAF’lı hastalarda sağ ventrikül diyastolik
disfonksiyonunun erken bir bulgusu olabilir. Benzer bir çalışmada Eidem ve ark. atriyal septal defekt nedeniyle sağ ventrikül volüm yüklenmesi olan hastalarda konvansiyonel yöntemlerle sağ ventrikül fonksiyonları normal olmasına rağmen Tei indeksinin normal bireylere göre daha yüksek olduğu ve bunun nedeninin IVRT’de meydana gelen uzamadan kaynaklandığı belirtilmiştir (52). Ayrıca,Tei indeks ile erken dönemde subklinik olarak sağ ventrikül disfonksiyonun saptanabileceği ve bunun kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda akciğer tutulumu ile korele olduğu saptandı. Ayrıca bu çalışmada IVRT’deki uzamanın hastalığın ağırlığı ile ilişkili olması nedeniyle bu hastalarda subklinik olarak hem sistolik hem de diyastolik disfonksiyonun birlikte olabileceği düşünülmüştür (44). Tei indeks pulmoner hipertansiyon hastalarında prognostik değere sahiptir ve Tei indeksindeki değişimler bu hasta grubunun klinik durumunu etkiler (70,71). Field ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, Tei indeks ile saptanan sağ ventrikül disfonksiyonunun ölüm, transplantasyon ve sol ventrikül asist device için öngürücü bir faktör olduğu bulunmuştur (175). Çalışmamızda saptanan bu değişiklikler, PAF’lı hastalarda oluşan atriyal değişiklikler veya PAF atakları sırasında oluşan hızlı ve ritmik olmayan ventriküler uyarımlara bağlı gelişen ventriküler yanıt ile birlikte ventrikülde oluşan değişimler sonucu oluşabilir.
Kapak hastalığı öyküsü olan hastalarda AF gelişme riski erkeklerde 1.8 kadınlarda ise 3,4 kat artmıştır (176). Benzer şekilde, nabız basıncındaki 20 mmHg lık artış AF riskini %26 artırır (177). Bu stress faktörlerine bağlı olarak gelişen ventriküler hipertrofi ve atriyal genişleme AF patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Bu subklinik değişiklikler başlangıçta afterload ve/veya preload artışına bağlı gelişen sürece uyum sağlamak için gelişir. Bir süre sonra, bu değişimler ventrikül ve atriyum fonksiyonlarında azalmaya yol açar. Çalışmamızda bu verilerle uyumlu olarak istatistiksel olarak anlamlı bulunmasada triküspit ve mitral yetmezliği PAF grubunda daha fazlaydı. Benzer şekilde, PAF grubunda yer alan hastalarda atriyal remodeling mekanizmasında yer aldığı düşünülen ve aynı zamanda koroner arter hastalığı içinde risk faktörü olarak bilinen DM, HT, hiperlipidemi ve sigara gibi parametreler istatistiksel olarak anlamlı bulunmasada daha yüksek bulundu. Bu değerlerle birlikte atriyal fibrilasyon gelişim mekanizmasının multifaktöryel olduğu görüşünü desteklemektedir.
Bununla birlikte, PAF hastalarının kronik AF grubuna göre daha az komorbid hastalığa sahip olduğu ve daha genç oldukları saptanmıştır bununla korele olarak çalışmamızda sağ ventrikül sistolik ve diyastolik parametrelerde saptanan değişiklikler kontrol grubu ile karşılaştırıldığında PAF grubunda fazla bulunmasına rağmen bu saptanan değerler istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Çalışmamızda değerlendirilen sol kalp parametrelerinde PAF’lı hastalarda daha önceki çalışmalardan farklı olarak St dışında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik saptanmadı. Bu durum PAF’lı hastalarda sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonun daha geç dönemde geliştiğini göstermektedir.
Çalışmanın kısıtlılıkları
1- Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı az olması nedeniyle çalışma sonuçlarının genellenmesine engeldir.
2- Ayrıca, yapılan ekokardiyografide ölçülen parametrelerle ilgili intraobserver ve interobserver variabilite yapılmamıştır.
6. SONUÇ
PAF’lı hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek maksatlı yaptığımız çalışmada sağ kalp boşluklarında çap/sistolik fonksiyon değerlerinden ziyade global olarak sağ ventrikül fonksiyonlarını işaret eden Tei indeksi normal referans değerin üzerinde saptanmış olup yapılan değerlendirmede bu değişikliğin IVRT’den kaynaklandığı saptanmıştır. Bu sonuç, PAF’ta sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarının etkilendiğini işaret edebilir. Bu sonuçların geniş hasta sayılı çalışmalarla desteklenmesine ihtiyaç vardır.
7. ÖZET
GİRİŞ: Atriyal fibrilasyon, sıklıkla altta yatan yapısal bir kalp hastalığının elektriksel bir belirtisidir. AF’ye sekonder olarak hem atriyum hem de ventriküllerde yavaş ama progresif bir yapısal remodelling başlayabilir. Bu remodelling sonucu AF’de oluşan fokal aktivitelerden re-entran döngüler oluşur ve AF kronikleşir. Kronik AF’de sol atriyum ve sol ventrikülde sekonder değişikliklerin oluştuğu gösterilmiştir. Bu çalışmada ise PAF’lı hastalarda ataklar halinde gelişen AF’nin sağ ventrikül fonksiyonlarına etkisinin araştırılması planlandı.
METOD: Çalışmaya Temmuz 2011 ile Aralık 2011 tarihleri arasında kliniğimize başvuran ve transtorasik ekokardiyografi yapılmak üzere ekokardiyografi laboratuvarına yönlendirilen 30 paroksismal atriyal fibrilasyonlu hasta alındı. Paroksismal AF grubu 24 saatlik ritm Holter tetkiklerinde veya acil servise ve polikliniğimize çarpıntı ile başvurup PAF tanısı alan hastalardan oluşturuldu. Herhangi bir ritm problemi olmayan 25 hasta kontrol grubu olarak belirlendi. Her iki grubun kardiyak risk faktörleri ile aldıkları medikal tedavi sorgulandı ve kaydedildi. Sağ ventrikülün sistolik ve diastolik fonksiyonları göstergesi olarak sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, M-mode, pulse Doppler ve doku Doppler kayıtları ile E dalgası, A dalgası, E/A oranı, IVRT, DT, FAD, TAPSE, MPİ ve İVA ölçümleri gerçekleştirildi.
BULGULAR: Her iki grup arasında demografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Hasta grubunda yaş ortalaması 52,0±6,2, kontrol grubunda
ise 48,1±6,5 olarak saptandı. Hastaların 22’si (%40) bayan ve 33’ü (%60) erkek idi. Hasta grubunda TAPSE değeri 1,9±0,4 ve kontrol grubunda ise 2,0±0,2 olarak saptandı (p=0,55). PAF grubunda İVA değeri 2,6±1,1 ve kontrol grubunda ise 2,6±1,0 olarak hesaplandı. Hasta grubunda IVRT değeri 85,0±14,5 ve kontrol grubunda ise 76,5±12,0 olarak saptandı. Tei indeks, hasta grubunda 0,6±0,1, kontrol grubunda ise 0,5±0,1 olarak hesaplandı. Hasta grubu ile kontrol grubu arasında sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarından Tei indeks değeri yüksek bulundu. Sağ ventrikül diyastolik fonksiyonları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu.
SONUÇ: PAF’lı hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek maksatlı yaptığımız çalışmada, global olarak sağ ventrikül fonksiyonlarını işaret eden Tei indeksi normal referans değerin üzerinde saptanmış olup yapılan değerlendirmede bu değişikliğin IVRT’den kaynaklandığı saptanmıştır. Bu sonuç, PAF’ta sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarının etkilendiğini işaret edebilir.
Anahtar Kelimeler: Paroksismal atriyal fıbrilasyon, sağ ventrikül fonksiyonları, Tei indeks.
8. ABSTRACT
Objective: Atrial fibrillation is frequently an electrical sign of underlying structural heart disease. Structural remodelling may begin not only ventricles but also atrium secondary to AF. As a result of this remodelling, focal activities turn into re-entran loops which lead to chronic AF. Changing secondary to chronic AF has been shown in both left atrium and left ventricle. In this study, it is planned to investigate the effect of paroxysmal atriyal fibrillation on right ventricle function.
Method: We prospectively analyzed 30 patients diagnosed with PAF who admitted to the outpatient clinic for the application of transthoracic echocardiography examination between July 2011 and December 2011. PAF group was collected by 24 hour holter tests or the patients who admitted to emergency servise or outpatient clinic with palpitation and diagnosed with PAF. Twenty five patients who identified any rhythm problems were selected as control group. Cardiac risk factors and medical treatment of patients were asked and recorded in both groups. Right ventricle EF, E, A, E/A ratio, IVRT, DT, FAD, TAPSE, MPI, IVA measurements were performed with M-mode pulse doppler and tissue doppler as an indicator of right ventricular systolic and diastolic function.
Results: There was no statistical difference between two groups in terms of demographic characteristicts. The mean age of patients with PAF was 52,0±6,2 years and 48,1±6,5 in the control group(p=0,287). 22 of patients (%40) were female and 33 of patients (%60) were male. TAPSE was similar in both groups (1,94±0,36 vs 81,99±0,23, p=0,55, respectively). İVA value was 2,6±1,1 in PAF group and 2,6±1,0 in control group. Tei index value was calculated 0,6±0,1 in PAF group and 0,5±0,1 in control group. When two groups compared with regard to right ventricle systolic function, there was no statistically significance between groups but Tei index was over upper limit in PAF group. In terms of right ventricular systolic and diastolic function were not statistically different between patients and control groups.
Conclusion: In this study, we evaluated right ventricular function in patients with PAF, Tei index which assess globally right ventricular function was over upper limit. It is calculated that this changing was due to IVRT. This result may indicate that right ventricular diastolic function effected in patients with PAF.
9. KAYNAKLAR
1. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. The New England journal of medicine 1982;306:1018-22.
2. Ruigomez A, Johansson S, Wallander MA, Rodriguez LA. Incidence of chronic atrial fibrillation in general practice and its treatment pattern. Journal of clinical epidemiology 2002;55:358-63.
3. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation 1994;89:724-30.
4. Naito M, David D, Michelson EL, et al. The hemodynamic consequences of cardiac arrhythmias: evaluation of the relative roles of abnormal atrioventricular sequencing, irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in a canine model. American heart journal 1983;106:284-91.
5. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology 1997;30:1039-45.
6. Barbash GI, Reiner J, White HD et al. Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: mechanism of the "smoker's paradox" from the GUSTO-I trial, with angiographic insights. Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Journal of the American College of Cardiology 1995;26:1222-9.
7. Goor DA, Lillehei CW. Congenital malformations of the heart: New York, NY: Grune & Stratton;, 1975:1-37.
8. Edwards WD. Anatomy of cardiovascular system: Clinical Medicine V. Anatomy of cardiovascular system: Clinical Medicine. 1984;6:1–24
9. Edwards WD. Applied Anatomy of the heart. In: Giuliani ER, Fuster V, Gersh BJ, et al, eds. Cardiology Fundamentals and Practice, 2nd ed, 1991.
10. O'Rourke RA, Dell'Italia LJ. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction. Current problems in cardiology 2004;29:6-47.
11. Dell'Italia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance. Current problems in cardiology 1991;16:653-720.
12. Goldstein JA. Pathophysiology and management of right heart ischemia. Journal of the American College of Cardiology 2002;40:841-53.
13. Bommer W, Weinert L, Neumann A, et al. Determination of right atrial and right ventricular size by two-dimensional echocardiography. Circulation 1979;60:91-100.
14. Bowers TR, O'Neill WW, Grines C, et al. Effect of reperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction. The New England journal of medicine 1998;338:933-40.
15. Slater JP, Lipsitz EC, Chen JM et al. Systolic ventricular interaction in normal and diseased explanted human hearts. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1997;113:1091-9.
16. Jiang L, Wiegers SE, Weyman AE. Principles and Practice of Echocardiography Philadelphia, Lea and Febiger 1994.
17. Feigenbaum H. Echocardiography, 5th edit.: Philadelphia, Lea and Febiger, 1994.
18. Burgess MI, Mogulkoc N, Bright-Thomas RJ, et al. Comparison of echocardiographic markers of right ventricular function in determining prognosis in chronic pulmonary disease. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2002;15:633-9.
19. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ et al. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;109:2401-4.
20. Fremont B, Pacouret G, Jacobi D, et al. Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in patients with acute pulmonary embolism: results from a monocenter registry of 1,416 patients. Chest 2008;133:358-62.
21. Weyman A. Practices and principles of echocardiography. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 1994.
22. Matsukubo H, Matsuura T, Endo N, et al. Echocardiographic measurement of right ventricular wall thickness. A new application of subxiphoid echocardiography. Circulation 1977;56:278-84.
23. Tsuda T, Sawayama T, Kawai N, et al. Echocardiographic measurement of right ventricular wall thickness in adults by anterior approach. British heart journal 1980;44:55-61.
24. Prakash R, Matsukubo H. Usefulness of echocardiographic right ventricular measurements in estimating right ventricular hypertrophy and right ventricular systolic pressure. The American journal of cardiology 1983;51:1036-40.
25. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s echocardiography 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
26. Weyman A. Cross-sectional echocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1981.
27. Ommen SR, Nishimura RA, Hurrell DG, Klarich KW. Assessment of right atrial pressure with 2-dimensional and Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and echocardiographic study. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic 2000;75:24-9.
28. Sugishita Y, Watanabe M, Fisher SA. The development of the embryonic outflow tract provides novel insights into cardiac differentiation and remodeling. Trends in cardiovascular medicine 2004;14:235-41.
29. Geva T, Powell AJ, Crawford EC, et al. Evaluation of regional differences in right ventricular systolic function by acoustic quantification echocardiography and cine magnetic resonance imaging. Circulation 1998;98:339-45.
30. Lai WW, Gauvreau K, Rivera ES, et al. Accuracy of guideline recommendations for two-dimensional quantification of the right ventricle by echocardiography. The international journal of cardiovascular imaging 2008;24:691-8.
31. Anavekar NS, Gerson D, Skali H, et al. Two-dimensional assessment of right ventricular function: an echocardiographic-MRI correlative study. Echocardiography 2007;24:452-6.
32. Zornoff LA, Skali H, Pfeffer MA et al. Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 2002;39:1450-5.
33. Anavekar NS, Skali H, Bourgoun M et al. Usefulness of right ventricular fractional area change to predict death, heart failure, and stroke following myocardial infarction (from the VALIANT ECHO Study). The American journal of cardiology 2008;101:607-12.
34. Horton KD, Meece RW, Hill JC. Assessment of the right ventricle by echocardiography: a primer for cardiac sonographers. Journal of the American
Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2009;22:776-92; quiz 861-2.
35. Vogel M, Gutberlet M, Dittrich S, et al. Comparison of transthoracic three dimensional echocardiography with magnetic resonance imaging in the assessment of right ventricular volume and mass. Heart 1997;78:127-30.
36. Fujimoto S, Mizuno R, Nakagawa Y, et al. Estimation of the right ventricular volume and ejection fraction by transthoracic three-dimensional echocardiography. A validation study using magnetic resonance imaging. International journal of cardiac imaging 1998;14:385-90.
37. Kjaergaard J, Snyder EM, Hassager C, et al. Impact of preload and afterload on global and regional right ventricular function and pressure: a quantitative echocardiography study. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2006;19:515-21.
38. Jenkins C, Chan J, Bricknell K, et al. Reproducibility of right ventricular volumes and ejection fraction using real-time three-dimensional echocardiography: comparison with cardiac MRI. Chest 2007;131:1844-51.
39. Leibundgut G, Rohner A, Grize L et al. Dynamic assessment of right ventricular volumes and function by real-time three-dimensional echocardiography: a comparison study with magnetic resonance imaging in 100 adult patients. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2010;23:116-26.
40. Van der Zwaan HB, Helbing WA, McGhie JS et al. Clinical value of real-time three-dimensional echocardiography for right ventricular quantification in congenital heart disease: validation with cardiac magnetic resonance imaging. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2010;23:134-40.
41. Grewal J, Majdalany D, Syed I, et al. Three-dimensional echocardiographic assessment of right ventricular volume and function in adult patients with congenital heart disease: comparison with magnetic resonance imaging. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2010;23:127-33.
42. Tamborini G, Marsan NA, Gripari P et al. Reference values for right ventricular volumes and ejection fraction with real-time three-dimensional echocardiography: evaluation in a large series of normal subjects. Journal of the American Society of
Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2010;23:109-15.
43. Ryan T, Petrovic O, Dillon JC, et al. An echocardiographic index for separation of right ventricular volume and pressure overload. Journal of the American College of Cardiology 1985;5:918-27.
44. Ozben B, Basaran Y. [Echocardiography and other imaging modalities in pulmonary arterial hypertension]. Anadolu kardiyoloji dergisi : AKD = the Anatolian journal of cardiology 2010;10 Suppl 1:27-35.
45. Lin SS, Reynertson SI, Louie EK, Levitsky S. Right ventricular volume overload results in depression of left ventricular ejection fraction. Implications for the surgical management of tricuspid valve disease. Circulation 1994;90:II209-13.
46. Louie EK, Bieniarz T, Moore AM, Levitsky S. Reduced atrial contribution to left ventricular filling in patients with severe tricuspid regurgitation after tricuspid valvulectomy: a Doppler echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology 1990;16:1617-24.
47. Reynertson SI, Kundur R, Mullen GM, et al. Asymmetry of right ventricular enlargement in response to tricuspid regurgitation. Circulation 1999;100:465-7.
48. Muller H, Noble S, Keller PF et al. Biatrial anatomical reverse remodelling after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation: evidence from real-time three-dimensional echocardiography. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2008;10:1073-8.
49. Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984;70:657-62.
50. Currie PJ, Seward JB, Chan KL et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous Doppler-catheterization study in 127 patients. Journal of the American College of Cardiology 1985;6:750-6.
51. Murata I, Kihara H, Shinohara S, Ito K. Echocardiographic evaluation of pulmonary arterial hypertension in patients with progressive systemic sclerosis and related syndromes. Japanese circulation journal 1992;56:983-91.
52. Borgeson DD, Seward JB, Miller FA, et al. Frequency of Doppler measurable pulmonary artery pressures. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 1996;9:832-7.
53. McGoon M, Gutterman D, Steen V et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;126:14S-34S.
54. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S55-66.
55. Lam CS, Borlaug BA, Kane GC, et al. Age-associated increases in pulmonary artery systolic pressure in the general population. Circulation 2009;119:2663-70.
56. McQuillan BM, Picard MH, Leavitt M, Weyman AE. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects. Circulation 2001;104:2797-802.
57. Bossone E, Rubenfire M, Bach DS, et al. Range of tricuspid regurgitation velocity at rest and during exercise in normal adult men: implications for the diagnosis of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology 1999;33:1662-6.
58. Fisher MR, Forfia PR, Chamera E et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. American journal of respiratory and critical care medicine 2009;179:615-21.
59. Mahan G DA, Gardin J, Allfie A, et al. Estimation of pulmonary artery pressure by pulsed Doppler echocardiography. Circulation 1983;68:367.
60. Dabestani A, Mahan G, Gardin JM et al. Evaluation of pulmonary artery pressure and resistance by pulsed Doppler echocardiography. The American journal of cardiology 1987;59:662-8.
61. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, et al. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. Journal of the American College of