Nöroendokrin tümörler, çeşitli nöroendokrin hücrelerin malign transformasyonun sonucu olarak vücudun hemen her lokalizasyonda gelişebilen, nadir görülen, heterojen bir grup tümördür. En sık gastrointestinal sistemde görülür. GEP-NET’ler bir peptid yapılı hormonun aşırı salgılanmasına bağlı nöroendokrin sendromlara yol açtıklarında ‘’Fonksiyonel GEP- NET’’, herhangi bir klinik tabloya neden olmuyorlarsa ‘’Non-fonksiyonel GEP-NET’’ olarak adlandırılırlar(8).
GEP-NET’ler somatostatin başta olmakta üzere pek çok peptid reseptörünü eksprese ederler. Hormon sekrete eden semptomatik olgularda somatostatin reseptörü hedeflenerek bu tümörler tedavi edilebilmektedir. Somatostatin reseptörleri dışında bu tümörler kolesistokinin 2, bombesin, nöropeptide Y, vazoaktive intestinal peptide reseptörlerini de eksprese edebilir ve bu reseptörlere yönelik olarak yeni tedavilerin geliştirilebileceği düşünülmektedir(153)
Hayvanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmalarda intestinal hasar oluşturulan deney hayvanlarının kanında artmış oranda GLP-2 ve diğer proglukagon derive peptidleri saptanmıştır (143). Yine bu çalışmalarda deneysel olarak hayvanlarda NSAİİ ve kemoterapötik ajan kullanımı sonrası oluşan intestinal hasarın GLP-2 infüzyonuyla gerilediği gösterilmiştir (146,148). Benzer şekilde inflamatuar barsak hastalığı olan hastaların kanlarında da plazma GLP-2 seviyelerinde ve özellikle GLP-2 (1-33) / GLP-2 (3-33) oranında artış izlenmiştir (124). Tüm bunlar GLP-2’ nin hücre proliferasyonunda ne kadar etkin olduğunun ve belki de kontrolsüz hücre büyümesinde de rolü olabileceğinin en güzel kanıtlarıdır.
GLP-2 ‘nin; yapılan insan ve hayvan çalışmalarında özellikle intestinal hasar sonrası plazma konsantrasyonunda artış gösterdiği tespit edilmiştir. Deneysel çalışmalardaki sonuçlarla GLP-2 nin özellikle kolondaki proliferatif ve antiapopitotik etkileri göz önüne alındığında, insan kolon kanseri ve polip gelişiminde de önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Bulut ve arkadaşlarının yaptığı birbirinden bağımsız iki doku kültür çalışmasında; GLP- 2’nin kanser ilişkili insan derive epitel hücreleri olan Caco-2 ve Colo-320 proliferasyonunda artışa sebep olduğu flow sitometri ve immunblotting yöntemleriyle gösterilmiştir(140). Fakat insanlarda kolon kanseri gelişimi sırasında GLP-2R ekspresyonu üzerine çalışma yapılmamıştır.
GLP-2 ‘nin ince ve kalın barsak üzerindeki proliferatif etkilerine dayanarak; normal mukozadan adenoma, karsinoma ve metastaza geçiş sırasında progresif GLP-2R ekspresyon olabileceği öngörülmüştür. Bu konuda yapılan ilk çalışma Bengi ve ark tarafından
mukozasında immunhistokimyasal yöntemle incelenen 60 dokunun hepsinde enteroendokrin hücrelerde GLP-2 reseptörü eksprese edildiğini belirlenmiştir. Bununla birlikte adenom olgularında hiç GLP 2R ekspresyonunu yansıtan boyanma izlenmedi. Karsinom vakalarında ise sadece 6 vakada (%20) GLP-2R ekspresyonunda artışa paralel olarak fokal sitoplazmik boyanma olduğunu saptandı. Bu çalışmada sonuç olarak; farelerde yapılan çalışmanın aksine insanda kolon poliplerinde GLP-2R ekspresyonu gösterilmemiştir. Bu; kolon adenom-kanser patogenezinde GLP-2R ekspresyonunun etkin olmadığını düşündürtmektedir. Ancak ileri evre kolon kanseri ve olasılıkla metastaz patogenezinde, GLP-2R ekspresyonunun etkisi olabileceği düşünülmüştür.
Bu çalışmada, GEP-NET’lilerde hücrelerden eksprese edilen GLP-2R değerlendirilmiştir. GLP-2R ile GEP-NET arasında ilişki saptandığında hem patogenetik süreç hakkında yeni bir bilgi edinilmiş olacak hem de nöroendokrin tümörlerde somatostatin reseptörü benzeri ikinci bir hedef reseptör bulunarak aynı şekilde GLP-2R bloke eden tedavi yaklaşımları gündeme gelebilir.
2005 yılında Orskov ve arkadaşları tarafından immunhistokimyasal ve in situ hibridizasyon yöntemleriyle yapılan çalışmalarda GLP-2R ekspresyonu; insanların enteroendokrin hücrelerinde, murinlerin enterik nöronlarında ve rat, fare ve insanların subepitelyal miyofibroblastlarında saptanmıştır (136)
Yusta ve arkadaşları immunhistokimyasal olarak insanların mide, ince ve kalın barsak epitelinde GLP-2R (+) hücrelerin varlığını göstermişlerdir. Bu GLP-2 (+) hücrelerin aynı zamanda kromogranin pozitifliği de gösterdiği anlaşılmıştır. Benzer olarak duodenum ve kalın barsaktaki endokrin hücrelerin hem GLP-2R pozitifliği hem de serotonin pozitifliği gösterdiği belirlenmiştir. Aynı çalışmada non endokrin mide hücreleri ve ince barsak villus epitelinin enterositlerinde GLP-2R (+) hücrelere rastlanmamıştır. Fakat bu çalışmada GLP-2R ekspresyonu; northern blotting, RT-PCR ve immünohistokimyasal çalışmaların kombinasyonuyla saptanmıştır. Böylelikle düşük seviyede GLP-2R m RNA transkripsiyonu olan hücreler de daha duyarlı olan Northern blotting ve RT-PCR yöntemleriyle tespit edilebilmiştir(136).
Biz çalışmamızda; kolon ve pankreas NET çevresindeki immunhistokimyasal yöntemle incelenen 25 normal dokunun hepsinde enteroendokrin hücrelerde GLP-2 reseptörü eksprese edildiğini belirledik. Bununla birlikte kolon NET olgularının sadece 4’ünde (%30) GLP 2R ekspresyonunu yansıtan boyanma izlendi. Bu olguların da sadece 2’sinde yaygın boyanma mevcuttu. Pankreas NET’te ise olguarın sadece 3’ünde GLP 2R ekspresyonunu yansıtan boyanma izlendi. Bunlardan da 1’inde yaygın boyanma mevcuttu. İmmunohistokimyasal
yöntemlerde düşük düzeyde antijen ekspresyonlarının saptanamayabileceğini gözönüne aldığımızda Yusta ve arkadaşlarının yaptığı çalışmayla uyumlu olarak daha duyarlı olan RT- PCR yöntemi kullanılmış olsaydı belki de daha fazla oranda karsinom dokusunda GLP-2R ekspresyonu tespit edilebilirdi.
Orskov ve arkadaşları 2005 yılında yaptıkları çalışmada subepitelyal miyofibroblastlardan lokal keratinosit growth faktör (KGF) salınımının GLP-2 ‘ye bağlı intestinal hücre proliferasyonundan sorumlu olabileceğini göstermişlerdir (153). Bulut ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada da GLP-2 nin intestinal onarımda TGF-beta ve VEGF gibi büyüme faktörlerini salgılatmak suretiyle etkin olduğunu RT-PCR yöntemiyle ileum ve kolon dokularında ayrı ayrı göstermişler. Kolon kanser patogenezinde önemli rolleri olan bu büyüme faktörlerinin artışı; GLP-2’nin indirekt yoldan bu faktörler üzerinden kolon kanser gelişiminde rolü olabileceğini düşündürtmektedir.
Kolon kanseri patogenezinde büyüme faktörlerine yönelik yapılan daha önceki çalışmalarda da reseptör pozitifliklerinde belirgin farklılıklar tespit edilmiştir. Bu belirgin farklılık nedeni olarak; a-doku tipi (fresh doku, parafinize doku, kanser kültür hücre serilerinin kullanılması), b-belirleme metodu (EİA, İHK), c-reseptörlerin pozitiflik cut-off değerinin standart olmayıp tüm çalışmalarda yazarın insiyatifinde olması gösterilebilir. Bizim çalışmamızda da kolon, mide ve pankreas NET’inde GLP-2R ekspresyonunun düşük oranda tespit edilmesi; belirleme metodu olan İHK’nın duyarlılığının daha az olmasının yanı sıra çalışılan doku tipinden de kaynaklanıyor olabilir. Ancak kontrol grubunda özellikle kolon ve pankreastaki tüm endokrin hücrelerde GLP-2R gösterilmesi kullanılan yöntemin negatif etkisini bir ölçüde gidermektedir.
Bizim çalışmamızda, mide NET’lerinde ve mide normal dokusunda da GLP-2R (+) hücrelere rastlanmamıştır. Bunun nedeni midede kolon ve incebarsağa göre GLP-2R ekspresyonunun daha az olması olabilir. Bununla ilgili olarak Yusta ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da incebarsak ve kolonda mideye göre belirgin olarak yüksek oranda GLP-2 R pozitifliğini daha yüksek bulmuşlardır. Gastrointestinal sistemin distaline doğru gidldikçe ekspresyonun arttığını ispat etmişlerdir. Bu çalışmada midede gastrin pozitif pek çok hücrenin ve incebarsakta sekretin ve somatostatin pozitif hücrelerin GLP-2 R pozitifliği göstermediği bulunmuştur. Ayrıca GLP-2 üreten endokrin hücrelerin çoğunluğu distal incebarsak ve kolonda lokalize olduğundan GLP-2 mide ve proksimal jejenumdaki etkilerini dolaşıma katılarak endokrin ve parakrin şekilde göstermektedir(136). Bütün bu nedenlerden dolayı mide endokrin hücrelerinde ve mide NET’lerde GLP-2R pozitifliği saptanamamış
GEP-NET’lerde GLP-2 R pozitifliğini gösteren literatürde başka bir çalışmaya rastlanmamıştır. Ancak yine Yutsa ve arkadaşlarının çalışmasında karsinoid tümörlerin intestinal endokrin hücrelerden köken aldığından bu tümörlerde GLP-2 R pozitifliği olması gerektiği hipotezine dayanarak 4 hastada GLP-2 R ekspresyonu bu hastalarda değerlendirilmiştir. Bu olgularda tahmin edildiği gibi GLP-2 R ekspresyonu belirgin izlenmemiş ancak 3 hastada küçük fokal alanlarda pozitiflik bulunmuştur. Küçük bir grup hastada da olsa bu sonuçlar bizim çalışmamızdaki sonuçlarla uyumludur (136).
Sonuç olarak, GEP-NET’lerde endokrin hücrelerden köken alması nedeniyle GLP-2 R ekspresyonunun tanı ve tedavide kullanılabileceği öngörülebilir. Ancak bizim çalışmamızda bu tümörlerde belirgin GLP-2 R ekspresyonu gösterilmemiştir. Bu nedenle GEP-NET’ lerin tedavisinde somatostatin analogları gibi GLP-2 benzeri ajanların kullanımı şu an için olası görünmemektedir. Yine GLP-2 R’in somatostatin reseptörleri gibi tanısal yöntem için kullanılması uygun görünmemektedir. GEP-NET’lerde GLP-2 R ekspresyonu ile ilgili bulgularımızı desteklemek için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.