O tratamento da asma se modifica e evolui à medida que avançam os conhecimentos sobre a doença. Vapores aromáticos de forte odor e de incensos, obtidos de essências vegetais naturais ou da queima de matéria orgânica natural, eram registrados como remédios em escritos antigos dos hebreus, chineses, hindus, gregos, árabes e romanos. Também nos tempos bíblicos, os incensos eram empregados no tratamento de várias moléstias. Embora não tenha sido possível determinar com precisão quando se estabeleceu a terapêutica inalatória especificamente, sabe-se que muitos medicamentos ainda hoje utilizados datam de centenas ou milhares de anos. Seguidores de Hipócrates (460-370 aC) e Galeno (131-201 dC) já descreviam as inalações de vapor como tratamento de doenças da laringe e do pulmão (TATTERSFIELD, 1997; ZIMENT, 1982).
O extrato de adrenal foi empregado pela primeira vez para o tratamento da asma no início do século XX. Posteriormente, estudos sobre a epinefrina resultaram no desenvolvimento dos agonistas β2-adrenérgicos seletivos atualmente empregados como principal fármaco
década de 70 e a disponibilização de formas inalatórias representou um grande avanço no seu tratamento (PERSSON, 1995; TATTESRFIELD, 1997).
Recentes atualizações dos consensos de manejo da asma reafirmam o tratamento preconizado nos últimos anos como uma abordagem ampla, considerando como pilares o controle ambiental, a educação dos pacientes e familiares e a terapêutica farmacológica. Propõe-se um tratamento escalonado baseado na classificação da gravidade da asma, devendo se considerar também as propriedades farmacológicas, a disponibilidade dos medicamentos e os aspectos econômicos. Os objetivos do tratamento são: a) encontrar e manter o controle dos sintomas; b) prevenir exacerbações da asma, visitas às emergências e hospitalizações; c) manter a função pulmonar normal ou mais próxima possível da normalidade; d) permitir o desenvolvimento das atividades normais (trabalho, escola, lazer); e) prevenir desenvolvimento de limitação irreversível do fluxo aéreo; f) reduzir a necessidade do uso de broncodilatadores; g) evitar efeitos adversos dos medicamentos antiasmáticos; h) prevenir a mortalidade (BRITISH... 2003; III CONSENSO... 2002; GINA 2002).
Para definição do esquema terapêutico deve-se considerar a variabilidade entre os pacientes e a variação da asma num mesmo indivíduo através do tempo (Figura 6). Em linhas gerais, o tratamento consiste no emprego do agonista β2-adrenérgico para o alívio dos
sintomas e dos corticosteróides inalatórios como medida profilática, em um tratamento escalonado. Na asma intermitente é preconizado o uso do agonista β2-adrenérgico
isoladamente, preferencialmente por via inalatória, mas pode-se também empregar a via oral. Para a asma persistente, o corticosteróide inalatório deve ser introduzido em qualquer de suas formas. Nos casos de exacerbações pode-se dispor do corticosteróide oral, aproximadamente cinco a 10 dias, não necessitando redução gradual da dose. Em alguns casos pode ser necessária a introdução de um agonista β2-adrenérgico de longa duração. O início do
tratamento deve ser feito com a dose de corticosteróide adequada à gravidade da asma ou pode-se optar por iniciar numa etapa acima, na qual se emprega uma dose maior do corticosteróide inalatório ou a via oral. Essa conduta permite uma remissão mais rápida da inflamação, a melhora da função pulmonar e conseqüentemente confere maior confiança ao paciente (III CONSENSO... 2002; GINA, 2002; GUIDELINES... 1997).
Assim que se consegue obter e manter o controle, evidenciado por sintomas esporádicos, normalização da função pulmonar e uso ocasional de broncodilatador para alívio dos sintomas por um período de dois a três meses, deve-se reduzir a dose dos corticosteróides, procurando a menor dose capaz de manter o controle da doença, reduzindo o risco de efeitos adversos e facilitando a adesão do paciente. Em geral se reduz a dose do corticosteróide em 25% a cada três meses, devendo também ser retirado o β2-adrenérgico de
Recomenda-se o monitoramento do tratamento a cada um a seis meses para verificar se os objetivos estão sendo atingidos. O controle ambiental, especialmente domiciliar e a redução à exposição aos alergenos aos quais o paciente é sensível, deve ser estimulado e constantemente reavaliado. Nos casos em que não se consegue o controle é necessário verificar a adesão do paciente, a técnica inalatória e a presença de fatores agravantes ou desencadeantes, antes de efetuar qualquer alteração no esquema terapêutico (II CONSENSO... 1998; GINA, 2002; GUIDELINES... 1997).
Basicamente dois grupos de medicamentos são empregados no tratamento da asma. Aqueles utilizados para a melhora dos sintomas agudos, também conhecidos como medicamentos de alívio ou resgate, incluindo os agonistas β2-adrenérgicos de início rápido de
ação, brometo de ipratrópio e a aminofilina, e os medicamentos preventivos, profiláticos ou de manutenção, tais como corticosteróides, cromonas, antagonistas de leucotrienos, teofilina de liberação lenta e agonista β2-adrenérgico de longa duração (III CONSENSO... 2002).
Gravidade Etapa
Tratamento
Em todas as etapas – educação e controle de fatores desencadeantes ou agravantes Alívio Manutenção 1ª escolha Alternativas Intermitente I β2 curta duração - - Persistente
leve II duração β2 curta CI dose baixa Cromoglicato - crianças Antileucotrieno
Persistente
moderada III duração β2 curta CI baixa/média dose + βduração 2 longa CI dose alta
CI dose alta + β2 longa duração CI dose alta + β2 longa duração +
antileucotrieno ou teofilina de liberação lenta Persistente
grave IV duração β2 curta CI dose alta + β+CO 2 longa duração CI dose alta + βCO + antileucotrieno ou teofilina 2 longa duração + de liberação lenta
CI – corticosteróide inalatório; CO – corticosteróide oral
Dose baixa-média de beclometasona ou equivalente 800 μg/dia em adulto e 400 μg/dia em criança
Figura 6 - Tratamento da asma de acordo com a gravidade.
Fonte: III Consenso Brasileiro de Manejo da Asma, 2002.