As razões que nos levaram a pesquisar sobre o financiamento da Política de Saúde no Estado do Rio Grande do Norte remontam às inquietações surgidas desde a aproximação com a discussão de Políticas Sociais, especificamente, sobre a temática do financiamento. Além do interesse em desvelar a configuração do financiamento da Política da Saúde no Estado do RN, nosso estudo procurou responder a algumas indagações, quais sejam: Qual o contexto político, econômico e social que determinou a criação do SUS? Qual a prioridade dada pelos governos desde a criação do SUS? Os recursos do Orçamento da Seguridade Social são efetivamente executados com as Políticas de Saúde, Assistência e Previdência Social? Com a CF/88 ocorreu uma descentralização da gestão, serviços e orçamento ou uma “desconcentração”? De que forma está organizada a sociedade civil para acompanhar a execução e implementação da política de saúde? O planejamento orçamentário do governo estadual do RN vem sendo executado como previsto? Qual a natureza das receitas e despesas consideradas como saúde no RN? Qual o conceito de orçamento público na esfera do financiamento?
Na perspectiva de responder a essas questões, iniciamos nossa análise a partir da compreensão da construção do Sistema Único de Saúde enquanto direito Universal. Para entender esse trajeto, fez-se necessário a discussão sobre os determinantes que possibilitaram o surgimento da Reforma Sanitária Brasileira, fruto de um intenso processo de luta dos profissionais da saúde, de estudantes, sindicatos e por todos/as aqueles (as) que defendiam uma mudança no modelo de saúde frente à crise que perpassava o setor nos anos 1970. Nesse contexto, destaca-se a importância da VIII Conferência Nacional de Saúde. Naquela ocasião, o movimento de reforma sanitária articulado aos movimentos sociais apresentou suas propostas e buscou sinetizar a compreensão da saúde como direito de todos e dever do Estado. A RSB surge como um pensamento centrado em duas dimensões: de um lado, o movimento propôs a superação dos limites da medicina previdenciária; de outro, buscou alternativas para a crise que perpassava a saúde durante o autoritarismo, no sentido de romper com o modelo de seguro social. No âmbito dessas mobilizações foi possível inserir, na Constituição Federal de 1988, a saúde como um direito Universal. No entanto, isso tudo aconteceu no momento em que o país já enfrentava as consequências da crise do endividamento externo: as altas taxas de inflação,
desemprego e estagnação econômica eram características presentes no período em que se iniciou o processo de abertura democrática. Os reflexos dessa crise acabaram transformando as “reformas” em contrarreformas do Estado, por meio da desregulamentação dos direitos sociais, privatização das Políticas Sociais, apropriação do fundo público e aprofundamento das manifestações da questão social. Na política de Saúde, os rebatimentos da contrarreforma do Estado são ainda mais perversos. A Universalidade e a equidade passam a focalizar o acesso nos mais pobres. A Integralidade esbarra com a centralização nos atendimentos emergenciais e na Atenção Básica, com a expansão do PACS e ESF. A Descentralização passa a servir aos interesses do capitalpela forma que descentraliza serviços e centraliza recursos na União. As instâncias de controle social vêm sendo, cotidianamente, desvalorizadas e burocratizadas. Na esfera do financiamento, o príncipio da contenção de gastos é predominante; A Gestão, que deveria ser pública, orientada por princípios e diretrizes públicas, enfrenta um processo de privatização através das OS, fundações estatais de direito privado, cooperativas médicas e privatização dos Hospitais Universitários, orientada pela lógica do mercado.
Vislumbramos nas nossas reflexões que esses problemas estão fortemente conectados com os embates do financiamento e a lógica que o capital vem assumindo desde a década de 1990, através das políticas de ajuste fiscal, sob orientação neoliberal. A apropriação dos recursos sociais, seja por meio da Desvinculação dos Recursos da União, da prioridade que é dada ao pagamento dos juros e amortizações da dívida públicas ou do privilégio cencedido ao grande mercado de serviços privados de saúde, vem provocando um desmonte nos princípios do SUS e a impossibilidade de concretizar os fundamentos da Reforma Sanitária Brasileira.
Dessa forma, procuramos entender o SUS a partir da análise de um duplo movimento tenso e contraditório. Ao mesmo tempo que ocorreu um processo de abertura democrática, possibilitando o reconhecimento das lutas sociais em torno da construção do SUS, agravava-se a crise do endividamento externo no Brasil, criando limites para viabilizar recursos para uma saúde universal. Os efeitos dessa crise fez com que o Estado, cumprindo as determinações do FMI e Banco Mundial, adotasse uma Política fiscal, de orientação neoliberal, sustentada pelo movimento da contenção de gastos sociais. No campo de enfrentamento entre esses dois movimentos – de “contrução da universalidade do SUS” e “contenção dos gastos sociais” – percebemos, no decorrer desse trabalho, que esta última tendência se configura como
o princípal entrave para concretização do SUS. Esse movimento se realiza com o desmonte do Orçamento da Seguridade Social, por meio da Desvinculação de Recursos da União para a geração de superávit primário e pagamento de juros e amortização da dívida pública; através das decisões do governo em vetar a vinculação de 10% de recursos da União para a saúde; com as deduções no Imposto de Renda de pessoa física que paga plano de saúde e de Pessoa jurídica; das empresas que prestam assistência médica a seus funcionários; e com as “manobras” dos governos de incluir nos gastos com saúde, ações de outra natureza.
Não deixamos de inserir, nesse trabalho, o debate sobre o controle social na Saúde e a discussão sobre a gestão do SUS, por compreender que essas dimensões também são importantes para entender a configuração da Política de Saúde e seu financiamento. Foi possível observar que apesar de ter sido regulamentado pelas Leis 8.080 e 8.142, o SUS foi implantado através de diversas Normas Operacionais Básica que muitas vezes, repetiam o que já estava contido nas LOSs. Foram editadas três NOBs (1991, 1993 e 1996), e apenas em 1996 se percebe alguns avanços com relação ao processo de descentralização. Na perspectiva de ampliar a responsabilidade dos municípios na atenção básica foram criadas as Normas Operacionais de Assistência em Saúde (2001 e 2002), no entanto, ocorreu uma incipiente divisão do poder com os Estados e uma centralização da hegemonia no Ministério da Saúde. Ainda sob o pressuposto de superar esses limites, foi criado, em 2006, o Pacto de gestão do SUS, com o objetivo de relacionar os serviços de saúde às realidades regionais. No entanto, o que se observa do novo desenho organizacional é que persiste no seu texto uma Atenção Básica focalizada, voltada para programas pré-estabelecidos pela União, desconsiderando os aspectos epidemiológicos e sociais dos municípios. As últimas mudanças realizaram-se através do Decreto 7.508 de 2011, criado no sentido de avançar no modelo de regionalização.
A discussão sobre a gestão do SUS nos fez perceber que o caos instaurado na política de saúde exige mudanças não somente no âmbito da gestão do SUS, como vem apontando algumas literaturas que versam sobre o tema, justificando o problema do subfinanciamento na “má utilização e gestão dos recursos”. Muito embora tenham sido aprovadas várias normas operacionais, pacto e decreto, esses mecanismos não garantem o acesso universal e equiname às ações e serviços de saúde à população. O debate sobre o financiamento sempre esteve presente nas Conferências Nacionais de Saúde e também na última Conferência Estadual, realizada no RN, em
2011: a luta por recursos; as reivindicações sobre extinção da DRU sobre os recursos da saúde; as propostas a respeito das taxações sobre cigarros e bebidas para a saúde; a luta pela regulamentação da EC-29; a vinculação dos 10% do PIB para a saúde; o aumento em 100% do PAB, além de outras manifestações, fez parte das discussões nas diversas Conferências que ocorreram desde a construção do SUS. A regulamentação da EC-29 com a LC 141/12 foi reflexo desse processo de luta, no entanto, nossos estudos apontaram que, a nova lei não significou a ruptura com os impasses do financiamento.
Entre as décadas de 1990 e 2000, vislumbra-se uma série de mudanças no âmbito do financiamento do SUS, mas nenhuma delas foi reflexo de muitos avanços. Em 1997 foi criada a CPMF (imposto que incidia sobre as movimentações financeiras), fonte exclusiva de recursos para a saúde, no entanto, foi retirada parte de outras fontes para a saúde, além da não implementação de tudo que era arrecadado pelo imposto para a área. A CPMF acabou sendo extinta em 2007. Após a criação do SUS ficou definido, no Ato das Disposições Constitucionais e Transitórias que 30% do OSS deveria ser destinado à saúde, em razão do descumprimento do ADCT acabou sendo aprovada a Emenda Constitucional n.º 29 em 2000, de acordo com a EC-29 os Estados deveriam investir 12% de suas receitas próprias em Saúde, municípios 15% de suas receitas próprias e a União deveria investir de acordo com o crescimento nominal do PIB, a referida emenda só foi regulamentada onze anos após sua aprovação.
Tratou-se de realçar nesse trabalho se a LC 141, aprovada em 2012, significou a “solução” para os problemas do financiamento da saúde, como muitos almejavam. Nossas reflexões apontaram que a nova Lei não trouxe muitos ganhos para a saúde, por um lado, em razão do veto sobre a obrigatoriedade da União em investir 10% de suas receitas para a saúde, por outro, pela continuidade da pratica de incluir como gastos com saúde ações de outra natureza, a exemplo das despesas realizadas pela unidade orçamentária Central de Abastecimento S/A (CEASA) na função saúde e subfunção suporte profilático e terapêutico e no programa de farmácia popular. A partir de 2006, despesas referentes ao Regime Próprio da Previdência dos Servidores (RPPS) da área da saúde, também vem sendo consideradas como ações e serviços públicos de saúde para fins do limite constitucional e os gastos com a previdência continuam acontecendo mesmo com a vigência da LC 141/12.
O Rio Grande do Norte é o Estado que menos investe em Saúde no Nordeste, o gasto com publicidade e diárias supera o montante que é destinado a investimentos em saúde.
Depreendemos da análise realizada que a prioridade dos governos do RN, nos dois PPAs investigados, é dada ao setor privado como o grande parceiro do Estado. Na área da saúde isso foi revelado no contrato firmado entre a SESAP com cooperativas médicas, estima-se que é gasto anualmente 4.058.460,91 com essas cooperativas e, segundo a auditoria operacional do TCE, a SESAP contrata especialistas em regime de plantão para além do necessário. Esse fato, além de quebrar a lógica do concurso público, ainda desvia recursos públicos para o financiamento do grande capital.
Ainda nos planejamentos orçamentários vimos que os recursos orçados não são proporcionais aos devidamente executados, além de não suficientes para atender as demandas da SESAP no Rio Grande do Norte.
Não é nossa pretensão aqui, indicar rumos conclusivos a esse debate. Procuramos trazer à tona processo do financiamento da política de saúde em tempos de capitalismo financeirizado, entendendo que a discussão deve ser ainda mais aprofundada. Os problemas observados na saúde do RN resultam da política macroeconômica que adentrou no cenário brasileiro desde a criação do SUS.
As possibilidades de enfrentamento à crise do financiamento do SUS, em particular, no Estado do Rio Grande do Norte, exigem uma série de desafios, merecendo destaque para:
a) Prosseguir na defesa pela vinculação dos 10% do PIB para a saúde;
b) Lutar pelo fim das deduções fiscais de Imposto de Renda de pessoa física e jurídica que pagam por serviços médicos;
c) Caminhar na defesa por um Sistema de Saúde Público e a recusa incessante da privatização do setor;
d) Rejeitar a permanência da DRU sobre o Orçamento da Seguridade Social; e) Persistir na luta pela concretização dos fundamentos da Reforma Sanitária; f) Buscar o enfretamento às práticas do Estado do RN de incluir como ações
de saúde, gastos com previdência e farmácia popular;
As reflexões desenvolvidas ao longo desse trabalho demonstram que, se essas estratégias de lutas fossem efetivadas, caminharíamos a passos largos na defesa do SUS universal.