Tarama
• Dissosiyasyonun taranması için en yaygın kullanılan ölçek 28
maddeden oluşan Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeğidir (DES). Dissosiyatif TSSB bulunan bireylerden oluşan bir örneklemde 100 puan üzerinden ortalama 20-30 puan bildirilmiştir.
• TSSB dissosiyatif alt tip tanısını koymak zor olabilir.
• Hastalar dissosiyatif semptomlar ve travma öyküsü ile ilgili konuşmak istemeyebilirler.
Bernstein EM, Putnam FW. An update on the dissociative experiences scale. Dissociation 1993
Klinik değerlendirme yaparken;
• Hasta erken dönemde ve/veya tekrarlayan travmaya maruz kalmış mı?
• Hastada dissosiyasyonu içeren TSSB semptomları var mı?
• Hasta TSSB için tanısal kriterleri karşılıyor mu?
• Hasta depresyon, madde kötüye kullanımı, yeme bozuklukları,
kendine zarar verici ve dürtüsel davranışlar gibi eş zamanlı semptom veya bozukluğa sahip mi?
Travma öyküsü
• Erken çocukluk döneminde şiddet veya suistimale tekrarlayıcı şekilde maruz kalmış olmak önemli olsa da, dissosiyatif TSSB gelişiminde kronik, erken cinsel suistimal öyküsü daha yaygındır.
• Aşağıdaki tarama soruları travma öyküsünün kısa bir değerlendirmesinde yararlı olabilir:
• Ailenizde disiplin nasıl sağlanırdı?
• Çocukluk çağında aile üyeleri arasında veya diğerleri arasında şiddete tanık oldunuz mu?
• Erişkin yaşta hiç dövüldünüz, yumruk yediniz, tekmelendiniz, vuruldunuz veya fiziksel şiddet gördünüz veya fiziksel şiddet ile tehdit edildiniz mi?
• Çocukluk döneminde hiç istenmeyen cinsel temas yaşadınız mı? Ergenlikte? Erişkin dönemde?
• Korkmuş, dehşete kapılmış veya çaresiz hissettiren üzücü herhangi bir başka olay yaşadınız mı? Örneğin doğal felaket, ciddi motorlu taşıt kazası veya başka kazalar, savaş, şiddet suçu.
• Çocukluk çağındaki travma öyküsünü değerlendirmek için en sık kullanılan öz bildirim ölçeklerinden biri Çocukluk Çağı Travma Ölçeğidir(CTQ).
• Travma öyküsü varsa, hekim empati göstermeli ve o anki psikiyatrik
semptomları (depresyon, dissosiyasyon, diğer TSSB semptomları) veya işlevsel bozukluğu olup olmadığını belirlemelidir.
• " Oldukça zor gözüküyor. Bana anlattığın için teşekkür ederim. Bu
deneyimin bugünlerde seni olumsuz bir şekilde etkilediğini düşünüyor musun?" olabilir.
• Başkalarının da benzer deneyimler yaşayabildiğini açıklamak
destekleyici olabilir. Örneğin, "Maalesef birçok insan buna benzer sıkıntılı deneyimler yaşamaktadır".
• Steuwe ve ark.(2012) yaptıkları çalışmada dissosiyatif alt tipin
çocukluk fiziksel suistimaline ek olarak, çocukluk cinsel saldırısına maruz kalmak ile de ilişkili olduğunu bulmuştur.
• Bu çalışmada, dissosiyatif alt tipin çok sayıda olumsuz çocukluk deneyimi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.
• Özet olarak, dissosiyatif alt tip çoklu travma maruziyeti ve erken olumsuz olaylarla ilişkili görünmektedir.
• ***TSSB dissosiyatif alt tipinin tanısı tüm TSSB semptomlarına ek olarak hastada depersonalizasyon ve/veya derealizasyon varsa konabilir.
Bu tür bireylerde tipik olarak;
• Erken çocuklukta başlayan, birden çok kişilerarası travma öyküsü. (Bununla birlikte çocukluk çağı travma öyküsü olmaksızın aile içi şiddet, savaş gibi uzun süreli erişkin travmaları bazı TSSB dissosiyatif alt tip olguları ile ilişkili olabilir. )
• Stres altında veya panik ataklar sırasında olmadan da oluşan, rahatsızlık veya işlev bozukluğuna neden olan sık dissossiyatif semptomlar
• Diğer TSSB hastalarına kıyasla daha yüksek intihar eğilimi
• TSSB'da tipik olarak görülen yükselmiş emosyonlar ve fizyolojik uyarılmanın yanında azalmış emosyon ve hissizlik deneyimlerini de içeren duygulanım ve davranış bozuklukları
• TSSB hastalarında eşlik eden psikiyatrik ve tibbi hastalıklar.
• TSSB tanı kriterleri DSM-5 sınıflamasında; TSSB semptomlarına inatçı veya tekrarlayan depersonalizasyon veya derealizasyon eşlik ettiğinde TSSB’nin dissosiyatif alt tipi şeklinde revize edilmiştir.
TSSB’nin Dissosiyatif Alt Tip Aşırı Uyarılmış TSSB Etiyoloji Daha şiddetli, kronik, tekrarlayıcı,
genellikle çocukluk çağı ve erişkin travma
Daha geç oluşan ve/veya daha az çoklu travma
Travmatik öykü veya tetikleyiciler olduğunda olası yanıt
Emosyonları kontrol edebilen ve kendilik algısını değiştirebilen beyin alanlarının aktivasyonu (örn.Medial prefrontal korteks)
Korku, dehşet
Otonomik uyarılmada artış
Kalp hızında artış
Kortizol düzeyinde hızlı artış
Deri iletkenliğinde artış
Emosyonları daha az kontrol edebilen beyin alanlarının aktivasyonu.
Data from:
Vermetten E, Dorahy MJ, Spiegel D. Traumatic Dissociation Neurobiology and Treatment, American Psychiatric Press, Washington DC, 2007.
Brand B, Loewenstein RJ. Dissociative disorders: An overview of assessment, phenomenology and treatment, Psychiatric Times, 2010.
İntihar
• Dissosiyatif alt tip bulunan tüm hastalar intihar açısından dikkatli değerlendirilmelidir.
• Cinsel suistimal öyküsü ile intihar girişimi arasında yüksek bir ilişki bulunmuştur.
• Dissosiyatif semptomları olan hastalarda birden çok intihar girişimi oranı klasik TSSB, borderline kişilik bozukluğu ve alkol kötüye
kullanımı/bağımlılığı hastalarından daha yüksektir .
Kessler RC ve ark Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, Foote B ve ark. Dissociative disorders and suicidality in psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis 2008
• Dissosiyatif tip ile elde edilen kanıtlar,
• Daha fazla travma insidansı (özellikle çocukluk çağı),
• Daha fazla psikiyatrik eş tanı (özellikle özgül fobi ve borderline kişilik bozukluğu)
• Daha fazla intihar davranışında bulunma
• Dissosiyasyonu olmayan TSSB ile karşılaştırıldığında daha fazla işlevsel bozukluk ile ilişkili olduğunu ileri sürmektedir.
• TSSB’nin dissosiyatif alt tip tanısı konulan bireylerin, potansiyel eş tanılarının değerlendirilmesinin ve tedavisi edilmesinin yararlı
olabileceği belirtilmektedir.
Prognoz
• TSSB tedavi süresinin uzun olduğu kronik bir hastalıktır.
• Daha şiddetli ve kronik travma ile ilişkili dissosiyatif alt tip olan hastaların tedavi süresi daha uzun, tedavi süreci daha zor olabilir.