Tanı

Prostat kanseri tanısında parmakla rektal muayene (PRM), Prostat spesifik antijen (PSA) ve Transrektal ultrasonografi en çok kullanılan tarama teknikleridir (Imai ve ark., 1995).

2.1.3.1. Parmakla rektal muayene (PRM)

Parmakla rektal muayene (PRM) basit ve ucuz bir tarama testidir fakat hassasiyeti transrektal ultrasonografiye göre daha düşüktür (Oesterling ve ark., 1995). Çoğu prostat kanseri periferik bölgede bulunur ve ancak hacmi 0.2 mL’den büyük olduğunda PRM tarafından tespit edilebilir (Richie ve ark., 1993).

PSA seviyesi 2 ng / mL den küçük hastalarda PRM'nin pozitif prediktif değeri % 5 ile %30 arasındadır. Anormal PRM yüksek Gleason skoru riski ile ilişkilidir ve

biyopsinin gerekliliğinin bir göstergesidir (Okotie ve ark., 2007; Gosselaar ve ark., 2008).

2.1.3.2. Prostat spesifik antijen

Prostat spesifik antijen (PSA) , yaklaşık olarak 237 tane amino asit residüsünden oluşan, yaklaşık 26 kDa molekül ağırlığına sahip ve tek polipeptit zincirinden meydana gelen ve insan sperm sıvısında 0.5-2 mg / mL seviyelerinde bulunan proteolitik bir enzimdir (Lundwall ve Lilja, 1987; Schaller ve ark., 1987; Lundwall, 1989; Lilja, 1993; Clements ve Mukhtar, 1994).

PSA'nın serumdaki düzeyi FDA onaylı bir prostat kanseri belirteci olmakla beraber bir serum belirteci olarak kullanılması prostat kanseri tanısında devrim yaratmıştır (Gittes, 1987; Stamey ve ark., 1987; Wolf ve ark., 2010).

PSA ilk olarak prostat dokusunda veseminal sıvıda izole edildikten sonra yapılan çalışmalar sonucunda tükrük salgısında, pankreas ve meme dokularında da tespit edilmiştir (Acar ve Şanlı, 2012).

Kanserin erken teşhisi, nihai kontrolü ve önlenmesi için çok önemlidir. PSA organlara özgü olmakla beraber benign prostat hipertrofisinde (BPH), prostatitte ve diğer kötü huylu olmayan durumlarda da miktarı yükselebildiğinden dolayı kanser spesifik değildir Prostat kanseri ve BPH olan hastaların tanı, tedavi ve takip süreçlerinde sıklıkla kullanılmaktadır.

PSA gibi konvansiyonel tanı stratejilerindeki ilerlemeler hastalığın tespitinde ilerleme sağlamış olsa da serum PSA konsantrasyonu prostat kanseri için düşük bir tanısal özgüllüğe sahiptir ve bu da birçok gereksiz hasta biyopsisine neden olmaktadır (Catalona ve ark., 1994; Acar ve Şanlı, 2012; Wilt ve ark., 2014;

Wulfkuhle ve ark., 2003).

PSA, prostat kanseri tanısında kullanılan PRM ve Transrektal ultrasonografi gibi tarama tekniklerine kıyasla daha iyi bir kanser belirleyicisidir (Catalona ve ark., 1994). PSA prostat kanseri tanısında tek başına yeterli olmadığından dolayı kesin tanıyı oluşturabilmek için çeşitli stratejiler araştırılmıştır. Bunları PSA yoğunluğu, PSA velositesi, yaşa göre değişen PSA referans aralıkları, serbest / toplam PSA yüzdesi, PSA formları ve Prostat Sağlık İndeksi (PHI) testi olarak sıralayabiliriz.

Bunların ortak amaçları yanlış-pozitif test sonuçlarını azaltmaktır. Bu spesifisiteyi ve pozitif prediktif değeri arttırır ve gereksiz biyopsileri azaltarak maliyeti düşürür (McLaughlin ve Dryer, 2000).

PSA yoğunluğu, serum PSA düzeyinin (tPSA) trans rektal ultrasonografi (TRUS) ile belirlenmiş prostat hacmine bölünmesidir. PSA yoğunluğu ne kadar yüksek olursa, PCA’nın klinik açıdan anlamlığı da o kadar yüksektir. Bu strateji ile biyopsi oranın azaltılmasına rağmen değerleri ile de PSA yoğunluğu ile elde edilen performansa ulaşılabilmektedir. Bu nedenle pratikte kullanılmamakla beraber akademik araştırmalarda kullanılmaktadır.

PSA velositesi, toplam PSA (tPSA) hızı (ng/mL/yıl), tPSA’nın yıllık mutlak artışı olarak tanımlanmış. Serum PSA seviyesi 4-10 ng/mL arasında olanlarda başlangıçta kanser tanısına yönelik 0,75 ng/mL/yıl artış olarak tanımlandı. Prostat kanserli erkeklerin, prostat kanseri olmayan erkeklere göre prostat kanseri tanısı konmadan önceki yıllarda daha hızlı yükselen serum PSA değerlerine sahip oldukları gösterilmiştir. Serum PSA değerleri yılda 0,75 ng/mL’den daha hızlı yükselen erkeklerin prostat kanserine yakalanma risklerinin arttığı düşünülmektedir. Yüksek PSA velositesi, ancak birkaç serum PSA analizinin 20 aynı laboratuvarda ve en az 18 aydan fazla sürelik birperiyot içinde yapıldığı zaman anlamlı sayılmalıdır (Ayyıldız ve Ayyıldız, 2014; McLaughlin ve Dryer, 2000).

Toplam PSA (tPSA), serumda bulunan serbest PSA ve plazma proteinlere bağlı PSA’

dan oluşmaktadır. En önemli bağlanan proteinler 1-antikimotripsin (ACT), alfa-2-makroglobülin (A2M) ve alfa-1-tripsin (veya protein) inhibitörüdür (API). tPSA değeri 4,0 ng/mL olarak alındığında prostat kanser için hassasiyet %20, özgüllük ise

%60-70 arasında değişmektedir. Bu nedenle başka stratejiler geliştirmeye çalışmışlar (Jain ve ark., 2002).

Serbest PSA (sPSA) ve Serbest / toplam (f / t) PSA oranı, serbest PSA, serum proteinlere bağlı olmayan kısmıdır. Serbest PSA , proPSA , benign PSA (BPSA) ve intakt PSA (iPSA) olarak üç farklı formu bulunmaktadır.

proPSA 244 amino asite sahiptir. Hem dokuda hem de serumda bulunmaktadır. Diğer önemli formu [-2]pPSA (p2PSA)’dır ve 239 amino aside sahiptir. Mikolajczyk ve ark. tarafından tanımlanmıştır, bu form PCa’lı dokuda ve sonradan da serumda saptanmıştır (Ayyıldız ve Ayyıldız, 2014).

Benign PSA, PSA’nın prostat dokusu içinde uğradığı proteolitik değişimin sonucunda oluşmaktadır. Yapılan çalışmalarda, BPSA’nın prostat hacmi (özellikle transition zone) ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Prostat kanseri olan ve olmayan hastaların ayrımında ise çok kısıtlı bilgiler sağlamaktadır (Acar ve Şanlı, 2012).

İntakt PSA, PSA'nın başka bir alt bölümüdür. İnsan Prostat; sol supraklaviküler lenf nodu metaztazından elde edilmiş LNCaP hücrelerinden izole olduğu için, klinik uygulamadaki yeri hala tartışmalıdır.

sPSA, tek başına bir anlam içermemektedir. Bu nedenden dolayı sPSA yüzdesi olarak kullanılmaktadır. Matematiksel olarak %sPSA = 100*sPSA/tPSA şeklindedir. Prostat kanserin ayırt edilmesinde toplam PSA ya göre daha duyarlıdır. PCa, f / t PSA oranı

<0,10 olan erkeklerin % 56'sında biyopsi ile tespit edildi, ancak f / t PSA oranı > 0,25 olanlarda ise tespit edilen PSA miktarı yalnızca % 8 idi. Toplam serum PSA değeri>

10 ng / mL veya bilinen PCa takibi sırasında f / t PSA oranı klinik olarak kullanılamaz (Ayyıldız ve Ayyıldız, 2014; Stephan ve ark., 1997).

2.1.3.3. Yaşa göre değişen PSA referans aralıkları

Prostat kanseri olmayan erkekler için olan yaşa-bağlı PSA değerleri Tablo 2.4.’de gösterilmiştir. Oesterling ve arkadaşları tPSA değeri ve prostat hacmi arasında yaşa bağlı olarak logaritmik bir korelasyon olduğunu gözlemlemişler ve Tablo 2.4.’de gösterilen yaşa bağlı referans aralıklarının %95 oranında yararlı olduğunu ileri sürmüşler. Yaşa özgü PSA değerlerinin kullanılmasında fikir ayrılıkları bulunmaktadır. Catolona ve arkadaşları genç yaştaki erkeklerde düşük PSA aralıkları ile gereksiz biyopsi yapılmasına ve maliyet artışına neden olduğunu tespit etmişlerdir. Bu nedenden dolayı tek başına anlamlı bir parametre değildir (Ayyıldız ve Ayyıldız, 2014; Kutlu ve Köksal, 2012).

Tablo ‎2.4. Yaş aralığına göre normal PSA aralıkları (McLaughlin, 2000) Yaş Aralığı Normal PSA Aralığı

40-49 0-2,5

50-59 0-3,5

60-69 0-4,5

70-79 0-6,5

PHI testi, Phi indeks: [-2]proPSA/fPSA × PSA1/2 formülü kullanarak PSA testi olan erkeklerdeki gereksiz prostat biyopsilerinin sayısını azaltılması hedeflenen bir testtir (Ayyıldız ve Ayyıldız, 2014). Klinik etkileri, henüz kanıtlanmamış olmakla beraber, klinik karar verme için az da olsa bir ışık sağlayabilir (Fossati ve ark., 2015).

2.1.3.4. Düşük PSA değerlerinin PCa riski ile ilişkisi

Tablo 2.5. düşük PSA düzeylerinde Gleason> 7 olma riskini ve prostat kanser olma riskini göstermektedir. Bu tablo klinik açıdan anlamlı PCa'nın saptanması için optimal bir PSA eşiğinin olmadığını göstermektedir.

Tablo 2.5. Düşük PSA değerlerinin PCa riski ile ilişkisi (Aus ve ark., 2005)

PSA seviyesi (ng/mL) Pca Riski (%) Gleason Riski > 7 PCa (%)

0.0-0.5 6,6 0,8

0.6-1.0 10,1 1,0

1.1-2.0 17,0 2,0

2.1-3.0 23,9 4,6

3.1-4.0 26,9 6,7