Existe associação estatisticamente significativa entre o local da queda e o sexo (p = 0,001), onde a maioria das mulheres cai em casa (90,3%) e a maioria dos homens cai na rua (66,7%). Existe associação estaticamente significativa entre a frequência de quedas e os sexos, onde as mulheres sempre caem (96,8%) e a maioria dos homens cai raramente e/ou dificilmente (66,7%).
Tabela 10 – Associação estatística quanto ao local e frequência de queda atual, segundo o
sexo.
VARIÁVEL CATEGORIA FEMININO
Nº % MASCULINO Nº % P Local da queda Rua 03 9,7 06 66,7 0,001 Casa 28 90,3 03 33,3 0,001 Frequência de queda Raramente/Dificilmente 01 3,2 06 66,7 0,001 Sempre 30 96,8 03 33,3 0,001 Realizou fisioterapia antes da queda Fonte: HSPESP (2010/2011).
5 DISCUSSÃO
Não é fácil imaginar que nosso próprio corpo, tão cheio de frescor e muitas vezes de sensações agradáveis, pode ficar vagaroso, cansado e desajeitado. Não podemos imaginá-lo, e, no fundo, não o queremos. Dito de outra maneira, a identificação com os velhos e com os moribundos compreensivelmente coloca dificuldades especiais para as pessoas de outras faixas etárias. Consciente ou inconscientemente, elas resistem à idéia de seu próprio envelhecimento e morte tanto quanto possível. (ELIAS, 2001, p. 80).
O processo de envelhecimento do corpo é peculiar à individualidade de cada
ser e acontece pela ação do tempo. Nosso corpo tem diferentes formas de se
comunicar com o mundo. Acredita-se que todas as formas de comunicação se revelam através de nossos movimentos. Portanto, nosso corpo configura-se como um grande comunicador e condutor de todas as nossas emoções.
Por mais que 40% dos pacientes deste estudo acreditassem que uma queda grave poderia ocorrer em suas vidas, foi impossível para eles imaginar a situação na qual se encontravam. A fratura femoral produziu um choque ao observar a decadência funcional do próprio corpo; de um ponto de vista externo à “sua decadência funcional”, simbolizava o princípio de seu fim.
É indispensável refletir sobre a complexidade de sentir o corpo e perceber no corpo uma fratura femoral. Nessa perspectiva, Mucida (2004) elucidou pertinentemente que na velhice o real da castração se impõe de forma irrevogável, uma vez que as perdas, não somente as relacionadas à imagem corporal, remetem o sujeito à fase do espelho quebrado, pois, se na infância essa fase remete a uma imagem totalizante, na velhice, o idoso se depara com um corpo fragmentado, despedaçado, corpo para a morte.
[essa] vivência de despedaçamento vivida muitas vezes na velhice é, ao contrário, uma antecipação sem retorno, pois várias mudanças em curso não oferecem perspectivas de novas aquisições. Ao contrário, tratando-se da imagem, são perdas que não encontram nenhuma reparação e com as quais o sujeito deverá se conformar e se adaptar. (MUCIDA, 2004, p. 109).
Como escutar um corpo se por muitas vezes ele é negado? Como reagir e até mesmo prevenir quedas com um corpo que não lhes parece seu? Seria a queda na
velhice uma violação exaustiva de um organismo num corpo sem diálogo, desconhecido, sem identificação? Como viver num corpo parcialmente ou totalmente estranho para nós?
Novamente entra em cena o sofrimento subjetivo/social vivenciado de maneira diferente em cada idoso. A percepção do corpo é diferente da vivencia dele, e tal fato instaura um mal-estar que deve ser elaborado para que esse idoso não viva em descompasso. Os resultados encontrados neste estudo possuem significados muito relevantes, pois a fratura femoral pode levar o idoso à injúria, incapacidade funcional e à morte.
Acredita-se que o organismo emite evidências sutis ao corpo de que a queda pode ocorrer. Algumas intervenções para prevenir quedas incluem treinamento de força, equilíbrio, modificações ambientais, redução de fármacos etc. Dessa forma, a prevalência de quedas entre os idosos pode ser reduzida drasticamente com programas antiquedas, que contemplem a educação preventiva por meio de ações na área da educação, da saúde, da habitação, do planejamento urbano e da previdência social, respeitando a subjetividade.
Para Goldfarb (2006), a condição de fragilidade será maior se, ante a realidade de perdas funcionais, afetivas, sociais e existenciais, o sujeito se sentir desamparado e não encontrar situação de ajuda, amparo ou proteção.
A fratura femoral torna-se um evento que produz no idoso um choque de realidade, pois o mesmo não se apropria desse corpo envelhecido e “frágil”; o que pode levá-lo a diferentes perspectivas de sua vida, principalmente quando o que está em jogo, nas entrelinhas, é a ideia de finitude. Seu “padrão” de corpo é baseado em valores sociais e culturais vigentes em sua sociedade; a imagem construída a partir da expectativa do outro que cria normas e regras baseadas na generalização, em modelos de perfeição a serem seguidos. Porém, a incidência da fratura femoral evidencia que tal modelo não pode ser seguido, e, nesse contexto, o idoso sofre por não conseguir ser aquilo estipulado pelo outro, não reconhece os limites de seu corpo e o próprio processo de envelhecimento.
De acordo com Motta (2002), o sentimento que temos do corpo nos produz uma inquietante estranheza, algo familiar, longe do imaginário idealizado. Como descreveu, pensar a si próprio é na velhice um duplo exercício, pois, à medida que o sujeito se define, o faz por contraste com o outro. Inclusive com aquele outro que é o seu eu jovem.
Quando se avalia os dados da literatura, não se encontra estudo cruzando sexo e causa, o que seria muito conveniente para direcionar os principais objetivos de uma campanha de prevenção.
Na avaliação do tipo de fratura mais comum, tivemos como resultado, neste estudo, que 57,0% dos idosos sofreram fratura transtrocanteriana (Tabela 9). O que vai ao encontro do apresentado na literatura, que aponta que essas fraturas representam as maiores incidências de fraturas do fêmur proximal.
Assunção et al. (2009) selecionaram 31 pacientes (18 mulheres e 11 homens) com o diagnóstico de fratura transtrocanteriana (que sofreram queda e atropelamentos). Os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico e acompanhados por um período de seis meses após a data do trauma. No período de setembro de 2005 a agosto de 2006, 11 pacientes não possuíam história de quedas prévias, 11 tiveram antecedentes de quedas sem fraturas e 9 tinham história de quedas com fraturas (anteriores). No acompanhamento ambulatorial, foram avaliados: início da marcha com ou sem apoio, qualidade da marcha, grau de mobilidade e complicações ortopédicas e clínicas. O estudo identificou quatro novas informações: o número de doenças pregressas deve ser menor que quatro; não ter sofrido fraturas concomitantes à fratura transtrocanteriana; início da marcha anterior a 30 dias; e ausência de complicações ortopédicas no pós-operatório.
Para Sakaki et al. (2004), existe uma influência importante da fratura do fêmur proximal na sobrevida desses pacientes, principalmente se forem comparados os índices encontrados na população sem fraturas. A taxa de mortalidade em quatro meses salta de zero para aqueles sem nenhuma doença associada para 4% quando há uma, 15% quando há duas, 26% quando há três e 47% quando há quatro ou mais doenças concomitantes à fratura femoral. A escala de risco anestésico da Sociedade Americana de Anestesia (American Society of Anestesiology) relaciona-se diretamente à presença de um número maior de doenças crônicas. Dessa forma, Dzupa et al. (2002 apud SASAKI et al., 2004) encontraram uma incidência maior de mortes após a fratura de fêmur nos idosos com ASA maior. Aqueles com ASA 1 têm 0%, ASA 2 têm 4,3%, ASA 3 têm 21,3%, ASA 4 têm 42,1% e ASA 5 têm 68,9% de mortalidade em um ano.
A falta de recursos financeiros dos idosos se traduz em precariedade de adequação ambiental frente às atuais necessidades e/ou limitações funcionais. Em alguns casos faltam recursos financeiros para adaptações ambientais, que são
observadas “tardiamente” após o episódio da queda com a fratura femoral e/ou a limitação funcional já instalada.
Ornstein, Prado e Lopes (2010) aludem sobre a dificuldade de mudança ambiental dos idosos, pois o sentimento de apego ao lugar em que vivem mostrou-se muito dependente da qualidade da experiência dos idosos com os ambientes e com as lembranças associadas a tais locais, independentemente do tempo de moradia na área.
Para Doll (2002), a viuvez sempre teve uma conotação feminina, sendo principalmente relacionada às mulheres, pois as viúvas sofrem mais as consequências, como perda do papel social, diminuição ou perda total da renda e isolamento social. Este último é mais evidente quando a identidade da mulher é fortemente ligada ao marido. Entre os homens idosos, a perda da companheira pode ser agravada por eventos que geralmente ocorrem nessa fase da vida, como aposentadoria e outras perdas de papéis sociais, o que, de acordo com Doll (2002), aumenta os riscos de problemas psicológicos, como a depressão. A maioria (55%) de nossos idosos pesquisados vive civilmente em viuvez.
Neste estudo as fraturas ocorreram mais entre as mulheres 77,5% (conforme observado na Tabela 1). A diferença por sexo e a incidência de quedas encontrada no estudo está em consonância com a prevalência de sexo na literatura já descrita, uma vez que aproximadamente 40% das quedas ocorrem em mulheres com mais de 75 anos de idade resultam em fraturas, comparados com 27% em homens.
Brito e Costa (2001) descreveram em estudo epidemiológico que as mulheres apresentam taxas mais elevadas de quedas do que os homens, e que esta aumenta conforme a idade, subindo de 30 a 50 quedas por 100 pessoas/ano na idade de 65 anos, para 60 a 90 quedas por 100 pessoas/ano naqueles idosos com mais de 75 anos.
Em virtude das alterações hormonais da menopausa, a taxa de perda óssea da mulher acentua-se após esse evento, fazendo com que esta venha a apresentar um risco de fratura três vezes maior do que o homem. Também se acredita que o fenômeno da feminilização da velhice pode estar relacionado, visto que as quedas são frequentes em determinados idosos. De acordo com o IBGE (2010), as mulheres idosas são maioria, com 55,8%, assim como os brancos, com 55,4%.
Quanto aos aspectos ocupacionais (conforme observado na Tabela 2), a prevalência de quedas nesse estudo foi de 35,0% para as donas de casa, mulheres
que cuidam do lar, e com baixa escolaridade. A dor crônica pode ser um dos fatores para a ocorrência de quedas. Segundo alguns estudos sobre a dor crônica, ela é prevalente e pouco combatida em donas de casa (Gráfico 4).
Gráfico 4 – Associação quanto à ocupação profissional e sexo.
Fonte: HSPESP (2010/2011).
De acordo com os estudos de Latorre et al. (2010) sobre prevalência de dor e escolaridade, entre as pessoas com 15 anos ou mais de estudo, a prevalência de dor foi de 23,5%, chegando a 33,7% entre os analfabetos. A dor está mais presente em aposentados (36,0%), autônomos (35,7%) e donas de casa (33,3%).
Quanto à moradia, 75% dos idosos pesquisados (conforme observado na Tabela 1) possuíam casa própria; e 45% tinham filhos morando com eles (Tabela 3), o que significa que esse idoso é fundamental para economia familiar.
Pelas projeções do IPEA (2009), a participação dos idosos na renda familiar cresceu não só pelos ganhos de aposentadorias e pensões, mas também pelos rendimentos vindos do trabalho. Essa situação esboça uma população menos
2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 5,0% 35,0% 2,5% 2,5% 5,0% 5,0% 2,5% 5,0% 5,0% 2,5% 10,0% 2,5% 2,5% Administrador Escolar (M) Auxiliar de Enfermagem (F) Atendente de Enfermagem (F) Auxiliar de Terapia Ocupacional (F) Cabeleireira (F) Costureira (F) Dentista (F/M) Do Lar (F) Empregada Doméstica (F) Faxineira (F) Gerente de Compras (M) Inspetor de Ensino (F) Mecânico de Autos (M) Motorista (M) Pedreiro (M) Perita Contábil (F) Professor (F) Secretária (F) Tecelã (F)
dependente de filhos e netos. O número de idosos chefes de família aumentou, passando a ser a condição predominante inclusive para as mulheres. Em 2009, aproximadamente 13,8 milhões de pessoas com mais de 60 anos eram chefes de família; destes, 42,7% eram mulheres. Em cerca de 6 milhões de famílias em que o idoso era chefe ou cônjuge, havia filhos adultos, e, em 2,3 milhões de famílias, havia netos. Nessas famílias, os idosos contribuíam com mais da metade da renda familiar, invertendo uma tradicional relação de dependência.
Dos idosos pesquisados, 72,5% tinham cuidador familiar (Tabela 3). De acordo com o Ministério da Saúde (2008), nem sempre se pode escolher ser cuidador, principalmente quando a pessoa cuidada é um familiar ou amigo. É fundamental ter a compreensão de se tratar de uma tarefa nobre, porém complexa, permeada por sentimentos diversos e contraditórios.
Para Karsch (1998), as ações de cuidar de um idoso dependente são entendidas como algo inerente e natural às pessoas, sem uma contextualização sócio-histórica e mesmo cultural. Sem o conhecimento técnico dos cuidados, a pessoa que assume essa tarefa se vê sem saber como começá-las e terminá-las.
Cuidar de um idoso pós-fratura femoral é uma atividade nova e inesperada. Então, estaria o cuidador familiar preparado para tal atividade, ou o ato de cuidar configuraria uma necessidade?
Um dado alarmante encontrado neste estudo foi que 97,5% dos idosos faziam uso de mais de três medicações diárias. Nesse sentido, Hamra, Ribeiro e Miguel (2007) desenvolveram um estudo sobre a correlação entre fratura por queda em idosos e uso prévio de medicamentos. É impressionante como o uso de medicamentos por idosos é frequente e tem crescido a cada dia em virtude do aumento da expectativa de vida no Brasil. Algumas dessas drogas, quando administradas, podem provocar efeitos colaterais, como tontura e diminuição dos reflexos, podendo ocasionar quedas e consequentes fraturas.
Drogas psicotrópicas, cardiovasculares, corticosteroides e anti-inflamatórios não hormonais são as mais frequentes. As drogas psicotrópicas, particularmente os benzodiazepínicos (meia-vida curta ou longa) e neurolépticos (típicos e atípicos) têm sido mais constantemente relacionadas ao risco de quedas. Wang et al. (2001) e Landi et al. (2005) ampliaram seus estudos para residentes de casas de repouso que faziam uso de mais de quatro medicações prescritas e concluíram que estes apresentaram risco até três vezes maior de quedas.
Hamra, Ribeiro e Miguel (2007) realizaram um estudo no ano de 2004 com 205 pacientes a partir de 60 anos de idade internados com fratura por queda e compararam estatisticamente com um grupo-controle de 205 pacientes do mesmo grupo etário sem fratura. Nesse trabalho ficou evidente que o uso de medicamentos pode ser considerado como fator de risco para fratura por queda.
No presente estudo, constatou-se que dos 97,5% dos idosos que faziam uso de medicação somente 7,5% sabiam o nome das medicações diárias (Tabela 4). Sem saber o nome do medicamento, poderia esse sujeito esquecer ou trocar alguma embalagem, ou até mesmo reproduzir a ingesta, sofrer um mal-estar e cair? Os idosos recebiam as medicações de seus cuidadores, ou ingeriam seus medicamentos, pelo rotineiro e pouco confiável hábito de reconhecimento da embalagem, um dado “alarmante” no que tange a medicalização do idoso.
O uso de óculos foi frequente em 80% dos pacientes e no momento da queda somente 20% estavam de óculos (conforme a Tabela 4). Desses idosos, 20% não lembravam ou não sabiam quando tinham passado em consulta com um oftalmologista nos últimos 11 anos.
Para Ramrattan et al. (2001), Romani (2005) e Jessa et al. (2007), o declínio na função visual dos idosos é fonte de preocupação no âmbito da saúde pública. Mesmo com alta prevalência de debilidade visual, a maioria dos idosos não refere queixa da visão por considerar esse déficit típico da idade avançada.
Sakaki et al. (2004) estudaram a mortalidade na fratura proximal de fêmur em idosos e identificaram quatro fatores intimamente relacionados a uma maior mortalidade nesses pacientes: idade avançada, grande número de doenças associadas, sexo masculino e presença de deficiências cognitivas. Outros fatores mostraram uma fraca correlação com a mortalidade, como capacidade deambulatória prévia, índice de risco anestésico da Sociedade Americana de Anestesia (ASA), anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e existência de AVC prévio.
Fabrício et al. (2004) realizaram um estudo sobre causas e consequências de quedas em idosos atendidos em hospital público de Ribeirão Preto, com amostra de 50 idosos de ambos sexos que haviam sido atendidos em duas unidades de um hospital público. Os dados obtidos mostraram uma realidade que não difere muito da encontrada neste estudo, a maioria das quedas ocorreu em idosos do sexo feminino (66%), com idade média de 76 anos, e as quedas ocorreram no próprio lar do idoso (66%).
Barbosa e Nascimento (2001) realizaram um estudo retrospectivo com o objetivo de levantar o número de idosos que foram internados num hospital geral em Taubaté devido a quedas no período de janeiro de 1993 a dezembro de 1997. Foram estudados 481 pacientes: 66,5% eram mulheres e 25,1% destas estavam na faixa etária acima de 81 anos de idade; 74,8% dos pacientes estudados tiveram trauma em membros inferiores com predomínio de fraturas femorais; 64,0% tinham alguma doença associada, antes da queda; e 7,9% dos pacientes morreram durante o período de internação.
Tida (2005 apud ORNSTEIN; PRADO; LOPES, 2010) adverte que pessoas com 60 anos precisam do triplo da intensidade de luz em relação ao jovem de 20 anos. A idade afeta a fadiga visual de diversas maneiras. Se torna difícil focalizar objetos próximos por endurecimento das lentes.
É salutar mencionar que a audição é o principal canal sensorial para obtenção de informações sensoriais e espaciais distantes do indivíduo. É a partir da percepção que desenvolvemos a orientação espacial.
Berger e Porell (2008), Bicas (2002) e WHO (2004), citados por Luiz et al. (2009) afirmam que o
comprometimento visual é usualmente definido pelo valor da acuidade visual, que é parte da visão funcional de um indivíduo. A acuidade visual é o parâmetro que expressa de forma mais genérica a capacidade de discriminação de formas e contrastes, além de ser um método para se medir o reconhecimento da distância entre dois pontos no espaço e da resolução de suas respectivas imagens sobre a retina. É o melhor valor que, sozinho, caracteriza a perda visual, sendo utilizado como critério para definir o comprometimento visual pela Organização Mundial da Saúde. (p. 445).
Assim, de acordo com o estudo de Luiz et al. (2009), a dificuldade de permanecer estável frente a ambientes e tarefas complexas pode predispor o idoso às quedas. É importante que os idosos tenham conhecimento sobre como a deficiência visual afeta a execução das tarefas do cotidiano e o equilíbrio na interação com o ambiente, predispondo à queda. Para a WHO (2004 apud LUIZ et al., 2009), as projeções baseadas na população mundial preveem 75 milhões de cegos em 2020, sendo que as estimativas em relação à baixa visão afetam aproximadamente três vezes mais pessoas. Nesse estudo, Luiz et al. (2009) não mencionaram a associação
de problemas visuais em pacientes dementes, o que aumentaria relativamente a probabilidade de quedas.
A doença crônica mais comum encontrada (conforme Tabela 5 e Gráfico 5) foi a HAS, com 85% de prevalência, sendo o fator de risco principal para o AVC. O que demonstra que as doenças crônicas aumentam a incidência de quedas. A segunda incidência de doença crônica foi o diabetes, com 42,5%. A diabetes, para os pesquisadores Alvarenga, Pereira e Anjos (2010), proporciona o declínio da funcionalidade motora e o surgimento de déficits cognitivos relacionados a processos mais complexos, como a função executiva, o que pode levar a um maior risco de quedas. A terceira prevalência de doenças pregressas à fratura femoral foi a osteoporose, com a prevalência de 41% nos idosos estudados. Na União Europeia, a cada 30 segundos uma pessoa sofre de fratura em virtude da osteoporose. Estima-se que em 2050, na América Latina e na Ásia, a frequência de fraturas no fêmur e quadril decorrente da osteoporose deverá ser para um em cada dois casos. Outras pesquisas mostram que no Oriente Médio vai triplicar o número de fraturas no quadril causadas pela doença, nos próximos 20 anos. O Gráfico 5, a seguir, apresenta as principais doenças pregressas encontradas na população desta pesquisa.
Gráfico 5 – Porcentagem de doenças pregressas encontradas nos pacientes com fratura
femoral.
Fonte: HSPESP (2010/2011).
Problemas nos pés (conforme Tabela 6) somaram 60%, que em uma somatória fatorial podem estar relacionados a maiores chances do idoso cair.
De todos os idosos que realizam sessões de fisioterapia pregressas a fraturas consequentes de quedas, segundo identificaram Álvares, Lima e Silva (2010), a ocorrência de reumatismo e doenças da coluna apresentou maior prevalência nas quedas seguidas de fraturas. Estudos têm verificado que o processo degenerativo causado pela osteoartrose influencia na redução da capacidade física, desencadeia processo álgico e interfere no equilíbrio ou controle da postura, o que por sua vez favorece os episódios de quedas.
Neste estudo, 57,5% dos idosos estudados que realizavam fisioterapia pregressa à queda identificaram a diminuição da marcha e prevenção de quedas como objetivo da fisioterapia (conforme Tabela 6).
85,0% 42,5% 41,0% 17,5% 17,5% 15,0% 15,0% 15,0% 10,0% 7,5% 7,5% 7,5% 7,5% 7,5% 7,5% 5,0% 5,0% 5,0% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
HAS DIABETES MELLITUS OSTEOPOROSE
DOENÇA CARDÍACA PARKINSON DPOC
DEPRESSÃO LABIRINTITE ALZHEIMER
CANCER AVC DEMÊNCIA
NEUROPATIA GLAUCOMA GASTRITE
AMP. TRANSMETATÁRSICA EPILEPSIA HIPERPLASIA DE PRÓSTATA AMP. TRANSTIBIAL TRANSTORNO BIPOLAR DOENÇA DE PAGET INSUF. RENAL
É expressivo que 82,5% dos idosos estudados sempre sofriam quedas durante os últimos 365 dias (Tabela 7). Sua recorrência pode ser evitada com medidas preventivas adequadas, identificando causas e desenvolvendo métodos para reduzir sua ocorrência. É necessário que o idoso entenda por que ele caiu, somente assim ele poderá evitar. Para prevenir quedas, é necessária uma criteriosa avaliação que predispõe avaliação multiprofissional com levantamento multifatorial de riscos eminentes. A educação pode compulsar soluções específicas com particularidades subjetivas, visto que o envelhecimento, a velhice, a funcionalidade, as doenças e a queda são particulares a cada sujeito. Detectar e controlar os fatores de risco