38 Tablo 18: Amaç, Hedef ve Faaliyetler

6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mm Hg o nível estimado da pressão sistólica. Desinflar lentamente17(D).

7. Determinar a sistólica no aparecimento dos sons e a diastólica no desaparecimento dos sons. Não arredondar os valores para dígitos terminados em zero ou cinco17(D).

Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/059.pdf. Acesso em 08/07/2010.

Tabela 2 – Classificação da pressão arterial (>18 anos) e recomendações para seguimento com prazos máximos, modificados de acordo com a condição clínica do paciente(B)

Classificação Sistólica Diastólica Seguimento

Ótima < 120 < 80 Reavaliar em 1 ano

Normal < 130 < 85 Reavaliar em 1 ano

Limítrofe 130-139 85-89 Reavaliar em 6 meses

Hipertensão

Estágio 1 (leve) 140-159 90-99 Confirmar em 2 meses*

Estágio 2 (moderada) 160-179 100-109 Confirmar em 1 mês *

Estágio 3 (grave) > 180 > 110 Intervenção imediata ou

reavaliar em 1 semana*

Sistólica isolada > 140 < 90

Quando a sistólica e diastólica estão em categorias diferentes, classificar pela maior. *Considerar intervenção de acordo com fatores de risco maiores, co-morbidades.

Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/059.pdf. Acesso em 08/07/2010.

Observe-se que o médico fará emprego de técnicas de diagnóstico que, grosso modo, são instrumentos que possibilitarão ao mesmo tempo classificar os indivíduos em doentes e não-doentes. Dentre os doentes, o exame irá alocar os indivíduos segundo o grau de gravidade e, a depender do grau de gravidade da doença, serão eleitas as medidas de tratamento.

Os principais exames realizados são a verificação dos níveis da pressão arterial, do índice de massa corpórea, dos níveis de glicose e de triglicérides na corrente sanguínea. Mas também o reconhecimento das práticas consideradas de risco para o agravamento da doença: tabagismo, sedentarismo, ingestão elevada de sal de cozinha, histórico familiar de diabetes e/ou de doenças cardiovasculares.

Uma vez feita a anamnese, o médico vai prescrever um determinado regime, uma dietética, uma série de “mandamentos” aos quais o doente deve se submeter

para obter proteção contra o agravamento da doença, ou a sua cura. A depender da situação, também lhe serão prescritos medicamentos.

Um estudo realizado em 2003, junto ao Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e Idosos, no Campus Universitário de Ribeirão Preto (USP), com 24 diabéticos, no intuito de conhecer as principais dificuldades desses pacientes em seguirem as recomendações para o tratamento do diabetes, apresentou alguns depoimentos que pode nos auxiliar na problematização da questão da desobediência aos preceitos para uma boa saúde.

“Tenho dificuldades porque gosto de comer bem. E muitas coisas que não posso comer. Eu gosto e eu não consigo deixar de comer (S10)”.

“Com relação à dieta, procuro lutar para não comer determinados alimentos, mas às vezes não resisto (S20)”.

“Minha dificuldade é na dieta, é você fazer as coisas para seus filhos e não poder comer, ir a alguma festa e você ficar só olhando e dizendo: ‘obrigado, não posso comer (S8)”.

“Nem sempre consigo, sei que é perigoso, tento controlar, mas quando fico ansiosa ou nervosa, corro a procurar algo que comer. Para acalmar minhas emoções, fico ligada em comida. Por alguns dias consigo aguentar fazendo o que é certo, comendo certo, mas basta uma emoção ou chateação para sair da linha. (...) Meu maior problema é a alimentação e gostaria muito de ajuda neste sentido (S22)” (PÉRES et cols., 2007, p. 4)

Segundo os pesquisadores,

Acredita-se que melhor compreensão dos sentimentos e comportamentos da pessoa diabética pode contribuir para redimensionar o modelo de atenção à saúde com essa clientela, incorporando os pressupostos do cuidado integral que incluem as dimensões do bem-estar biológico, psicológico, social e espiritual entre outros, preconizadas no modelo de atenção primária à saúde (PÉRES et cols., 2007, p. 8)

Observe-se que a restrição ao que agrada, ao que dá a sensação de bem- estar, pode constituir grande empecilho para que algumas pessoas não sigam as recomendações médicas. A ascese seria justamente o exercício do privar-se, o empenho, a concentração de energias necessárias para a tomada de uma outra decisão, para a renúncia ao desejo; trata-se da adoção de uma outra vontade, de uma vontade exterior, é a renuncia à vontade e ao desejo que liga o indivíduo ao risco; trata-se da internalização de uma vontade, de um comando de ordem que

promete salvar-lhe. O ideal primeiro não é a satisfação do prazer, mas o manter-se vivo, saudável.

Nos relatos dos pacientes diabéticos é possível constatar a presença de certa angústia, de certo mal-estar. É que a ascese não está desprovida de sofrimento, e o corpo é o registro mais eminente no qual esse mal-estar se enuncia. Nas palavras de Joel Birman:

Todo mundo se queixa que o corpo não funciona a contento. Imagina-se sempre que algo deve ser feito para que a performance corpórea possa melhorar. Sentimo-nos sempre faltosos, deixando de fazer tudo o que deveríamos, considerando as possibilidades oferecidas pelo cuidado do corpo. Enfim, estamos sempre numa posição de dívida em relação a isso (BIRMAN, 2006, p. 175).

E essas queixas contra o corpo não estão separadas das estratégias publicitárias que nos envolvem e nos levam às práticas médicas, pois o corpo é uma espécie de sumo bem e a saúde é a materialização desse valor.

O risco, como sensação polivalente, está sempre presente no imaginário contemporâneo. Com isso, o envelhecimento se transforma numa enfermidade, e a morte deve ser exorcizada. Nesse contexto, a medicina ortomolecular ganha notoriedade científica, pelas promessas que realiza para a longevidade. As fórmulas que inventa são personalizadas, baseadas nas idiossincrasias de cada um. Daí o fascínio e a eficácia imaginária que promovem. De qualquer maneira, é a longevidade que está sempre em pauta. As caminhadas diárias visam à mesma coisa. Evita-se, assim, o estresse e seus efeitos sobre o sistema cardiovascular. Além disso, as gorduras são queimadas e os perigos mortais do colesterol, exorcizados. Em decorrência disso, as academias de ginástica se transformaram em um dos templos seculares da atualidade, onde os fiéis vão comungar em nome da longevidade e da beleza (BIRMAN, 2006, p. 179).

Aparece aí a perspectiva de uma metafísica do corpo22 _{no campo médico,} 22

Anne Marie Moulin, na obra publicada no Brasil em 2008: História do Corpo, Volume 3, dirá que: “Se a palavra-chave do século XVIII era a felicidade, e a do século XIX a liberdade, pode-se dizer que a do século XX é a saúde”. Nos dias atuais “o exibicionismo da doença não é mais admissível [...]. O desenvolvimento da medicina preventiva provocou um curto-circuito na experiência da doença, movimento amplificado ainda mais pelo último avatar da medicina preventiva, a medicina predictiva, que explora os genes. A medicina procura, agora, não apenas enunciar um prognóstico para os próximos dias, mas dizer o futuro”, nas palavras de Moulin “ trazemos dentro de nós mesmos um novo pecado original, um risco multiforme que teve origem em nossos genes, modificado pelo nosso meio ambiente natural e sociocultural e pelo nosso modo de vida”, em vez de 10 ou 20 pacientes, nos consultórios médicos, hoje, “há cinco bilhões de clientes aguardando pacientemente” (MOULIN, Anne

Marie. O corpo diante da medicina, In: História do corpo: as mutações do olhar: O século XX; sob

a direção de Alain Corbin, Jean-Jacques Courtine e Georges Vigarello; tradução e revisão Ephraim Ferreira Alves. – Petrópolis, RJ: Vozes, 2008, p. 15-82) . Assim o que denominamos aqui de

isto é, aparece para o corpo um objetivo, uma meta que deve ser por ele alcançada, que é a de livrar-se dessa sua condição defeituosa, que tem, entre várias características, a de adoecer.

Temos, na perspectiva da “busca de uma saúde perfeita”, uma finalidade para o corpo, que é o de ser perfeito. Um ideal, uma meta para ele, uma concepção metafísica para a carne. Do mesmo modo que alma deve atingir a verdade para coabitar com a divindade, o corpo deve atingir um estado de perfeição. Da alma há quem se ocupe: os religiosos; da razão, os pedagogos, e do corpo doente, também: os médicos. O ideal do pensamento platônico está presente igualmente nos discursos sanitários que ressoam na contemporaneidade.

Quando Sócrates solicitou a Trasímaco que lhe falasse do “verdadeiro médico”, esse respondeu com a afirmação que o verdadeiro médico não é o que objetiva o lucro, não é o que tem como meta ganhar dinheiro, ou outros ganhos similares com sua prática, não é aquele que procura a própria vantagem, mas aquele que tem diante de si o corpo como objeto de governo, de correção dos defeitos que lhe são intrínsecos. O verdadeiro médico tem o corpo diante dos olhos e outra coisa não pensa a não ser em corrigi-lo. Afinal, ele foi designado para esse fim. O verdadeiro médico transporta o corpo de um estado de defeito para a perfeição. Eis a concepção metafísica do papel da medicina.

O governo do corpo pelos médicos consistirá justamente na sistematização de todos os saberes médicos, da conjugação de instrumentos e/ou tecnologias por eles criados, de modo tal, que lhe seja possível fazer com que o corpo atinja uma condição superior àquela que naturalmente ele apresenta. Pois o corpo é uma realidade que justifica ajustes, imperfeita, inferior. É impossível admirar o corpo natural, já que ele é imperfeito. É para que o corpo se tornasse digno de admiração

metafísica da carne é quando o homem, em função dos decretos da ciência, se mobiliza a reformar

seu comportamento tendo em vista um corpo livre da doença. Esse ter em vista um corpo livre da doença tornou-se uma expectativa graças aos avanços no campo da genética. A genética, nas palavras de Fréderic Keck e Paul Rabinow, “transformou ou contribuiu para transformar, com outras mutações, o nosso olhar sobre o corpo” (idem, p. 85). Um corpo predictivo, um corpo programado, um corpo livre de genes doentes é, na perspectiva da medicina predictiva o corpo do futuro, o corpo ideal. Uma das críticas mais ferrenhas que Nietzsche realizou foram aquelas feitas à Metafísica que ele identificou com o platonismo – “ou seja, com a crença dualística num mundo verdadeiro que, na sua eternidade e perfeição, representa a antítese ontológica do nosso mundo [...] Em outros termos, como esquematização de casos, a metafísica se configura como uma ficção ditada por necessidades psicológicas e vitais, ou seja, como um auto-engodo derivado do fato de que “projetamos nossas condições de conservação como predicados do ser em geral” (Fr. Post, 11 [415], VIII, 2, p. 396)” (ABBAGNANO, 2007, p. 771-772).

que a medicina devia trabalhar. E nós vamos presenciar, por todo o Ocidente, e, de certo modo, com maior desenvoltura no século XVII e seguintes, toda uma empreitada da medicina em fixar-se como aquela que pode corrigir o corpo e reapresentá-lo ao mundo de modo admirável.

Ainda sobre a arte médica de governar, vemos que, na medicina, uma das estratégias adotadas para o governo dos corpos foi a associação da desobediência do doente, bem como de suas resistências em seguir as recomendações médicas, à morte. Foi preciso relacionar à morte o não cumprimento dos conselhos médicos. Mas, relacionando a morte à desobediência dos discursos médicos, relacionou-se ela igualmente à vida. Vida e morte estão na dependência dessa obediência, dessa docilidade, na disponibilidade de ouvir, de colocar-se passivamente diante de quem tem o conhecimento sobre a doença, de suas causas, das consequências e de seu tratamento. É essa associação entre a morte e a desobediência que possibilita dobrar a vontade dos doentes. A morte é apresentada como uma punição pela indisposição a obedecer.

Associando a desobediência à morte, o médico, na tentativa de persuadir, vai associar o cumprimento de suas recomendações à promessa de uma vida sem doença, ou de uma vida mais longa. O médico não somente torna o doente alguém que faz promessas, como ele mesmo as faz. Sendo sabedor dos possíveis desfechos que tem uma doença, ele ousará prometer ao doente que a cura é algo possível, mas a realização do que ele promete não está na dependência direta dele, que fala, mas daquele que o escuta. Se a cura cai na dependência de uma promessa, cujo cumprimento está sob a responsabilidade do doente, o médico igualmente tem algo a cumprir. Ele também deve subordinar-se, obedecer. Se o doente deve seguir suas recomendações para que a cura ocorra, o médico, porque fez a promessa, está na obrigatoriedade de materializá-la. Caso, contrário, tudo o que ele disse e diz será considerado mentira, e, desse modo, ele estará em descrédito diante das pessoas. Temos, portanto, médico e doente presos a desfechos, presos a promessas de vida e/ou de morte.