2.1 Conclusões que levaram às prioridades da tese
A ansiedade materna durante a gravidez, quer ocasional e aguda, quer persistente, parece promover a subida do cortisol e interferir nos níveis plasmáticos de testosterona. Ambas as hormonas intervêm de forma diferente no desenvolvimento da estrutura e função de várias zonas do cérebro do feto, sendo expectável que variações nas mesmas tenham repercussões após o nascimento. As consequências, já referidas na introdução, de níveis elevados de cortisol e de variações da testosterona in útero, as quais se reflectem posteriormente na criança e no adulto, apontam para a necessidade de investigar e desenvolver estratégias de intervenção destinadas a reduzir esses níveis ou a atenuar o seu efeito adverso. Indicadores antropométricos da exposição androgénica in útero, como o rácio entre os dedos indicador e anelar (2D:4D), podem ser uma mais-valia para antecipar o desenvolvimento do indivíduo, mas carecem de validação.
Em ambiente clínico, os exames invasivos são reconhecidamente indutores de stress agudo e a realização eminente de uma amniocentese, em particular, é considerada um stressor clínico pelos níveis de ansiedade induzidos na grávida (Ng et al 2004, Csaba et al 2006). Estudos anteriores avaliaram a associação entre estados de ansiedade induzida por amniocentese eminente e respostas do cortisol (Sarkar et al 2006), tendo as mães com mais elevado estado de ansiedade mostrado correlação positiva, embora modesta, com os níveis de cortisol no plasma. Glover et al (2009) verificaram que a correlação entre o cortisol no plasma e no líquido amniótico aumentava com o aumento do estado e do traço de ansiedade das mães.
Os efeitos do relaxamento agudo na ansiedade durante a gravidez foram avaliados por outros autores (Teixeira et al 2005), os quais relataram reduções na ansiedade e nos níveis de cortisol, embora os resultados variassem com o tipo de relaxamento, sendo mais favoráveis quando envolveram uma atitude passiva por parte da grávida. Um outro estudo recente (Fink et al 2011), também mostrou que o relaxamento passivo é mais favorável para a mãe e sugeriu que os próprios fetos podem participar no relaxamento materno, uma vez que foi encontrada associação entre este e a frequência cardíaca fetal. A audição de música, em particular, além de ser um método de fácil implementação, tem mostrado resultados consistentes na redução da ansiedade e melhoria do bem-estar na grávida (Sidorenko 2000, Chang et al 2008, Yang et al 2009, Kafali et al 2011).
De manhã, os níveis de cortisol são mais elevados e a resposta ao stress é reduzida ou não detectável, mas à noite foi encontrada associação entre stress na grávida e níveis elevados de cortisol mesmo acima das 30 semanas de gestação (Obel et al 2005), altura em que o eixo HHSR está mais refractário. Não se sabe se o relaxamento também tem impacto sobre o
cortisol, embora presumivelmente actue em sentido contrário, conduzindo à sua redução. Existe portanto carência de investigação neste domínio.
O rácio digital 2D:4D, por outro lado, tem sido proposto como um marcador indirecto dos níveis de testosterona e de estrogénio in útero, com potencial valor preditivo na identificação de comportamentos e patologias, permitindo implementação de estratégias terapêuticas e comportamentais preventivas.
Este estudo avalia a resposta psicológica e hormonal (cortisol e testosterona) à ansiedade da mãe, perante a realização de um exame clínico invasivo, e a respectiva resposta ao relaxamento. Pretende contribuir para compreender diferenças entre os métodos de intervenção, entre horas do dia, idade das mulheres, bem como outras fontes de variabilidade. Além disso, o acompanhamento das grávidas no parto permitiu introduzir uma componente longitudinal no estudo, traduzida no registo dos dados do parto, do recém-nascido, e da medição dos dedos de ambas as mãos da mãe e respectivo filho. Estas medições possibilitaram a posterior determinação do rácio digital 2D:4D e sua comparação com os níveis de hormonas anteriormente avaliados no plasma materno e no líquido amniótico, o que é feito pela primeira vez e pode contribuir para maior compreensão do balanço entre efeitos genéticos versus ambientais neste rácio.
2.2 Hipóteses e objectivos
O conhecimento actual relativo à programação fetal, já anteriormente sumariado na Introdução, ilustra a necessidade de investigar métodos de intervenção que visem diminuir eficazmente o stress sentido pela grávida e que, preferencialmente, sejam de fácil implementação, quer doméstica, quer no contexto da clínica. Por outro lado, ao nível do RN, vimos como é reconhecida a importância de dispor de indicadores expeditos do grau de exposição a androgénios durante o período antenatal. Com este pano de fundo, nesta tese foram formuladas as seguintes hipóteses:
H1. Meia-hora de relaxamento é suficiente para baixar os níveis de ansiedade e de cortisol
H2. Ouvir música é um relaxante mais eficaz do que ver revistas ou aguardar na sala de espera junto a um familiar
H3. A eficácia da intervenção destinada a relaxar não é constante ao longo do dia e varia com a idade da grávida
H4. As concentrações de cortisol e testosterona no plasma materno estão correlacionadas com as respectivas concentrações no LA
H5. O rácio digital 2D:4D nos recém-nascidos femininos é maior que nos masculinos H6. O rácio digital do recém-nascido está correlacionado com o rácio da mãe
H7. O RD na mão direita do RN tem correlação com os níveis de testosterona no LA às 16-23 semanas
H8. Níveis de cortisol mais elevados no LA associam-se a RD mais baixo no RN
Para investigar estas hipóteses, foi concebido um estudo dividido em duas fases, cada uma requerendo metodologias distintas. Os objectivos estabelecidos para cada fase baseiam-se nas hipóteses acima enumeradas e foram os seguintes:
Fase 1
1- Avaliar os níveis de cortisol e testosterona no plasma materno antes e após uma intervenção relaxante
2 - Avaliar os níveis de ansiedade, na eminência de um evento stressante, antes e após uma intervenção relaxante
3- Avaliar as diferenças entre as respostas a diferentes intervenções relaxantes na mãe: música, revista, sala de espera
4 – Avaliar a influência de variáveis como a hora do dia, idade da mulher, uso de auscultadores, idade gestacional e outras, no resultado das referidas intervenções
5- Avaliar a associação entre níveis hormonais no plasma materno e no líquido amniótico, idade gestacional, escala de ansiedade, pulso, tensão arterial e Índice de Massa Corporal (IMC)
Fase 2
5- Caracterizar o rácio digital (RD) 2D:4D no Recém-Nascido (RN) em ambas as mãos 6- Investigar associações entre o RD 2D:4D do RN em ambas as mãos e:
a) Níveis de testosterona no líquido amniótico às 16-23 semanas b) Níveis de cortisol no líquido amniótico às 16-23 semanas c) Níveis de cortisol e testosterona no plasma materno d) Rácio digital na mãe em ambas as mãos
2.3 Estrutura Geral da Tese
Apresenta-se inicialmente o estado da arte que consubstancia teoricamente os temas desenvolvidos e as hipóteses formuladas. Na Metodologia é apresentado o desenho experimental do estudo tendo em conta os objectivos e as variáveis utilizadas (questionário de Spielberger, pulso, tensão arterial, intervenções, colheitas de sangue e de líquido amniótico). O cálculo do tamanho da amostra e os aspectos laboratoriais estão descritos em detalhe e anexados em apêndice, apresentado no fim. A apresentação de Resultados está organizada em duas fases: a primeira fase, relativa à intervenção antes da amniocentese, e a segunda fase, relativa às medições efectuadas no pós-parto. A Discussão está organizada em subcapítulos, indo ao encontro das hipóteses principais sob investigação e englobando parcialmente os trabalhos publicados, resultantes directamente dos dados obtidos na tese. As limitações do estudo, contribuição para a ciência, conclusões e perspectivas são apresentadas em Notas finais, seguido das Referências bibliográficas. Em Apêndice apresentam-se também os documentos de suporte à colheita de dados.