TÜRKİYE’DE ORTAYA ÇIKIŞ GEREKÇELERİ

1980 askeri darbesinin getirdiği ortam sonucu neoliberal politikalara hızlı bir geçiş yapan Türkiye’de yapısal reformlar önemli gündem maddesi olmaya başlamıştır. Yapısal reformların sonucu olarak kamusal hizmetlerin özel sektör tarafından görülme usulleri yaygınlaşmaya başlamış ve kamu-özel ortaklık modelleri yaygın görülen kamusal hizmet sunma modeline dönüşmüştür.

1983 milletvekili seçimi sonucu iktidara gelen Anavatan Partisi’nin benimsemiş olduğu neoliberal politikaların etkisiyle kamu özel ortaklığının mevzuatı oluşturulmaya başlanmıştır. Dünyada esen liberal ekonomi politikalarının da etkisiyle kapitalizmin merkez ve çevre ülkelerinde 1970’lerde başlayan ekonomik krizden çıkış yolu olarak kamusal mal ve hizmetlerin sunumunun özelleştirilmesi öngörülmüştür.

Devlet Planlama Teşkilatı, 2005’den itibaren kamu özel ortaklığı uygulamalarını değerlendirmeyi amaçlayan toplantılar düzenlemiştir. Bu toplantıların sonucunda DPT, kamu özel ortaklığı çerçeve yasa taslağını (Bazı Yatırım ve Hizmetlerin Kamu Kesimi ile Özel Sektör İşbirliği Modelleri Çerçevesinde Gerçekleştirilmesine İlişkin Kanun Tasarısı Taslağı) hazırlamıştır. Kamunun finansman ihtiyacı için mali kaynakları çeşitlendirme yatırım ve hizmetlerde tasarrufa yönelme gibi genel düzeyde geçerliliği kabul edilen gerekçelere dayandırılmıştır. Taslak, ihale mevzuatına ilişkin görüş ayrılıkları nedeniyle taslak beklemeye alındı (Güzelsarı, 2009:70).

Kamu özel ortaklığı modelinin yasal çerçevesini hazırlama ve kamu hizmetlerine özel sektör katılımını arttırma çabaları, neoliberalizmin, “kullanan öder” ilkesine dayanan kamu hizmeti anlayışıyla birlikte anlaşılabilir.

45 DPT tarafından 2008 yılından hazırlanan Kamu Özel Ortaklığı için yasa taslağının gerekçeleri:

Kamu özel ortalık modellerinin uygulanması sonucunda kamunun dış borçlarının artmayacağı argümanı teorik bir argüman olarak kalmaktadır. Elektrik dağıtımı veya havaalanı terminali gibi hizmetlerde kamu tarafından hizmet alımına yönelik bir yükümlülüğün bulunmadığı söylenebilirse de, bu alanlardaki sözleşmelerde de kamu adına hizmetin halk tarafından asgari belli bir oranda satın alınacağının garanti edilmesi (örneğin havaalanı terminali işletmeciliğinde belli sayıda yolcu garantisi verilmesi) nedeniyle yine kamu yükümlülüğü yaratıldığı bilinmektedir (Çal, 2008:156). Bu nedenle modelde yatırımın mali risklerinin özel sektör tarafından üstlenileceği iddiasının geçersiz olduğu söylenebilir.

Devlet Hava Meydanları İşletmesi Genel Müdürlüğü, tüm yatırımları kendi öz kaynakları ile gerçekleştirebilecek bir ekonomik güce sahip olduğu halde sektöre yaptığı yatırımların yüzde 56’sını kamu kaynağı kullanmaksızın kamu özel ortaklığı modelleri ile bütçe dışı kaynaklarla finanse etmiştir (Ö.İ.K.R. , 2014:33). Bu nedenle kamu özel ortaklığı uygulamalarının gerekçelerinden biri olan kamuya kaynak yaratma savı temelsiz kalmakta ve aslında yukarıdaki örneklerde de görüleceği üzere gibi kamu garantileri yoluyla özel kesime kesin olarak gelir elde edeceği bir alan açılmaktadır.

Kamu özel ortaklığı modelinin temel gerekçelerinden biri, özel sektörün kamudan yapılması planlanan yatırımları daha hızlı gerçekleştireceğidir. Selex- İçtaş konsorsiyumunun gerçekleştireceği SMART yatırımı, bu gerekçenin geçerliliğini tartışmaya açan örnektir; SMART yatırımının 2 yıl içerisinde

46 bitirilmesi planlanırken 3 yıl gecikme ile başlayabilmiştir (Erdoğdu, 2015; ayrıca kbz. Avrupa Sayıştay Raporu, 2018).

Kamu hizmetlerinin görülmesinde klasik ihale yöntemine göre tasarruf sağlanacağı yönündeki gerekçe ve sav, İzmit Su Yatırımları örneğinde geçerliliğini kaybetmektedir: Devlet Su İşleri Genel Müdürlüğü tarafından klâsik ihale yöntemi ile başlanılan, konu ile ilgili uzmanlar tarafından bu yöntem ile tamamlanmasının uygun olacağı belirtilen ve mevzuata göre yap işlet devret modeli kapsamına alınması mümkün olmayan İzmit Su Yatırımının yap işlet devret modeli kapsamına alınması nedeniyle kamu büyük bir yük altına sokulmuş ve bu durum çeşitli denetim birimleri tarafından düzenlenen raporlarla tespit edilmiştir (www.sayistay.gov.tr, 2015). İzmit Su Yatırımı örneğinde kamu özel ortaklığı modellerinden biri olan yap-işlet-devret’in klasik ihale yöntemine göre tasarruf sağlamadığı tersine kamuyu büyük bir borç altına soktuğu söylenebilir.

Kamuya tasarruf yaptıracağı yönündeki savın, için İstanbul Yeni Havalimanı2 _{örneğinde geçerliliğinin tartışmalı olduğu görülecektir.}

“Sayıştay raporunda, projenin başarısızlığı halinde uğranılacak zararın yükünün de Hazine’ye bindirildiği hatırlatıldı. İhaleden 3 ay önce 3996 sayılı ‘Bazı Yatırım ve Hizmetlerin Yap-İşlet-Devret Modeli Çerçevesinde Yaptırılması Hakkındaki Kanun’a önemli bir madde eklendi. Buna göre ihaleyi kazanan şirketlerin

2 _{Cumhuriyet tarihinin en büyük ihalesi olan İstanbul’a 3. Havalimanı yapım ve işletme} ihalesi 3 Mayıs 2013’te gerçekleştirildi. 25 yıllık işletme hakkını kapsayan ihale 22 milyar 152 milyon avroluk teklifleriyle Cengiz – Limak-Kolin- Mapa- Kalyon Ortak Girişim grubuna verildi (Milliyet, 03.05.2013). İstanbul’daki mevcut iki havalimanının kapasitesini büyütme seçeneğine rağmen yeni bir havalimanına gerek olmadığına yönelik eleştiriler de bu dönemde kamuoyunda yer almıştır (Birgün, 15.01.2015).

47 sözleşmesinin feshedilmesi durumunda, işle ilgili kullandığı kredi borcunun devlet tarafından üstlenilmesi öngörüldü. Sayıştay raporunda İstanbul Yeni Havalimanı Uygulama Sözleşmesi’ne de bu hükmün eklendiği belirtildi.” (Birgün, 15,01.2015) Dünya ekonomisinin içinde bulunduğu ekonomik kriz koşullarında böyle bir maddenin kamunun borç yükünü arttırma riskini taşıması, denetim kurumlarının dikkat çektiği hususlardan biridir (Birgün, 15.01.2015, Avrupa Sayıştay Raporu, 2018).

Sayıştay Raporu’nda KÖO’nın avantajları ve riskleri şu sözlerle ifade edilmiştir:

"[G]örevli şirket açısından belirgin bir proje riskinin söz konusu olmadığı, garanti yolcu sayıları sabitlenen 20 yıl işletme süresi içinde ise garanti yolcu ödemelerinin devam etmesinin havalimanının bu performansı ile devam edeceği bu nedenle de proje finansman riskinin DHMİ’in üzerinde kalma olasılığının yüksek olduğu, garanti yolcu ücretini bütçesinden karşılayan DHMİ’nin, havalimanının görevli şirketçe işletilme süresinin ilk yılları olmasına karşın bölgesel havalimanının canlandırılması ve giden yolcu talebinin artırılmasına yönelik olarak ilgili şirket ile ortak projeler geliştirme gerekliliği, bölgesel havalimanı projelerinin geliştirilmesinde projelerin sosyal boyutunun yanı sıra ekonomik ve karlılık ölçütlerinin de değerlendirilmesi ve bu tip havalimanlarına ilişkin YİD ihalelerinde rekabetçi koşullar yaratılarak yüksek katılım sağlanması, gibi tespitler ve buna bağlı alınması gereken önlemler ortaya çıkmaktadır….

"Bu nedenle ihalelerde oluşacak işletme sürelerinin, YİD projelerinin geleceğini olumsuz etkilemeyecek ve proje riski oluşturmayacak şekilde belirlenmesi açısından önem arz eden ‘Uçak ve Yolcu Trafik’ tahminlerinde yolcu sayısında yüksek sapmalara meydan vermemek için etüt-fizibilite çalışmalarında kullanılan verilerin hassasiyetle belirlenmesi gerekli görülmektedir. Ayrıca, yolcu

48 potansiyeli ve talebi yüksek olmayan bölgelerde YİD modeli ile yapılacak havalimanlarının projelendirme, ihale ve işletme sürecinde, riskin proje paydaşları arasında dengeli dağılması ve havalimanının işletilmesi süresinde DHMİ’nin finansman yükünün azaltılması için optimal garanti yolcu sayısının belirlenmesinde, gerek yatırım tutarı ve işletme süresi gerekse bölgesel özellikler, uçak-yolcu trafiği gibi değişkenlerinde dikkate alınması gerekli gerekmektedir." ifadelerine yer verildi” (Hürriyet, “27 Milyon Euro Havaya Uçtu”, 12,01,2015). Kamu özel ortaklığı uygulamalarında ihalelerin verildiği şirketler tartışmaya konu olmuştur. Türkiye’de siyasal iktidarlar açısından, bu model, belli sermaye gruplarının zenginleşmesi için bir araç olarak işlev görme kapasitesine sahiptir. (Uğur ve Miynat, 2014:37; Yaşlı, 2014: 35-36). Buna örnek olarak, kamuoyunda tartışmaya yol açan, 19 Nisan 2014 tarihinde yayınlanan ‘‘Hazine Müsteşarlığı Tarafından Gerçekleştirilecek Borç Üstlenimi Hakkında Yönetmelik gösterilebilir; Yönetmeliğin 4. Maddesine göre, 1 milyar liranın üzerinde olan yap-işlet-devret projeleri ile Sağlık ve Eğitim Bakanlığı tarafından yürütülen 500 milyon doların üzerindeki proje borçlarına Hazine garantisi getirilmiştir. KÖO projelerinin tamamlanamaması durumunda, Hazine’nin bu projeleri yürüten şirketlerin borçlarını üstlenecek olması, KÖO’nın hem siyasal açıdan hem de iktisadi açıdan sonuçlarını gösteren kararlardan biridir. Ümit Akçay (2015), ‘‘Hazine Müsteşarlığı Tarafından Gerçekleştirilecek Borç Üstlenimi Hakkında Yönetmeliğinde, hangi projenin Hazine tarafından üstlenileceğine Bakanlar Kurulu’nun karar vermesini ve borcu üstlenilecek proje ve firmaların hangileri olduğunun kamuoyuna açıklanmayacak olmasının önemine dikkat çekmektedir. Dolayısıyla, KÖO’nın uygulama biçimleri, siyasal iktidarların, belli sermaye gruplarını koruyacak şekilde uygulanmasının mümkün olduğu sonucuna ulaşılabilir.

49 Seçim dönemlerinde KÖO modeller ile yapılan yatırımların iktidar partisinin seçmenlerle kurduğu ilişkide işlevsel bir yere sahip olduğu görülmektedir. Bu da kısa vadeli siyasal çıkarlar için devletin uzun vadeli borçların altına girmesi sorununu tartışmaya açmak anlamına gelmektedir. 2013 yılında kamu özel ortaklığına dair yasaya, dönemin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Faruk Çelik’in karşı çıkmıştır (Radika, Başbakan’ın Rüyası Gerçek Oldu, 23.02.2013). Faruk Çelik bu yasa ile devletin hem “kiracı” olacağı, hem de tesisi yapacak firmanın dış borcuna Hazine garantisi vereceğine dikkat çektiği ve yasayı “oluşacak borcu, torunlarımız bile ödeyemez” sözleriyle eleştirdiği basına yansımıştır (Radikal, 2.302.2013).

2018 yılı itibariyle Türkiye’de kamu özel ortaklığı yatırımlarının sektörlere göre dağılımı aşağıdaki tabloda görüldüğü gibidir.

Tablo. Proje Sayılarının Sektörlere Göre Dağılımı

Proje Sayılarının Sektörlere Göre Dağılımı

SEKTÖR SAYI TOPLAM ($)

Karayolu 42 21.601.035.560,73

Havaalanı 18 18.978.332.307,81

Yat Limanı ve Turizm Tesisi 17 936.593.891,89

Demiryolu 1 277.114.746,16 Kültür ve Turizm Tesisi 1 143.181.246,65 Gümrük Tesisi 19 526.248.405,20 Endüstriyel Tesis 2 1.456.185.498,69 Sağlık Tesisi 20 11.524.946.739,10 Enerji 94 11.932.200.514,46 Liman 23 144.510.109,69 Madencilik 8 0 Katı Atık 1 30.404.977,15 Kaynak: https://koi.sbb.gov.tr/

50 Türkiye’de 1986’dan beri uygulanan kamu özel ortaklık modelleri özellikle 2002’den sonra hukuki altyapının tamamlanmasıyla ivme kazanmıştır. 2018 sonu itibariyle otoyol, köprü, tünel, havalimanı ve sağlık gibi alanlarda 242 yatırım bulunmaktadır. Bu modeller son yıllarda yap-işlet-devret modeli ile yapılan Yavuz Sultan Selim Köprüsü, Osmangazi Köprüsü ve yap-kirala-devret modeli ile yapılan Şehir Hastaneleri, Sağlık Kampüsleri (20 yatırım) ile gündemdedir. Bugünlerde çok tartışılan İstanbul Kanalının yap-işlet-devret modeli ile yapılacağı belirtilmektedir. Türkiye yatırım maliyeti bakımından Çanakkale Köprüsü (3,1 milyar Avro) ve Ankara-Niğde Otoyolu (1,2 milyar Avro) ile Avrupa’da ilk sıradadır. Orta Vadeli Program’da (2019-2021) kamu özel ortaklık uygulamalarının devam edeceği belirtilmektedir. Türkiye benzeri ülkelerde (Brezilya, Arjantin ve Güney Afrika) de bu modeller uygulanmaktadır.

51

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI (ŞEHİR HASTANELERİ)

Kamu hizmetlerinde etkinlik ve verimlilik baskısı sonucunda uygulanan yöntemlerden biri de sağlık hizmetlerinde kamu özel ortaklığı uygulamalarıdır. Sağlık hizmetinde KOÖ modeli, 2013 yılında çıkarılan bir yönetmeliğe dayanarak hayata geçirilmiştir.

Öncelikle, sağlık hizmetleri ile ilgili 1961 Anayasasının yaklaşımına değinilecektir. Ardından 1980 sonrası liberal ekonomi politikalarının benimsenmesinin doğrudan 1982 Anayasasına yansıması sağlık hizmetleri bağlamında belirtilecektir. Neoliberal dönemde devlet anlayışının geçirdiği değişime-dönüşüme bağlı olarak Türkiye’de sağlık hizmetlerindeki yasal mevzuat hakkında bilgi verilecektir. Yasal mevzuata hâkim olan dilin işletmecilik anlayışı olduğu vurgulanacaktır. Kamu-özel ortaklığı ile yapılan hastaneler de işletmecilik anlayışı doğrultusunda meşrulaştırılmaktadır. Son olarak da şehir hastaneleri ile ilgili bilgi verilecektir.

I. SAĞLIK HİZMETLERİNDE KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI

1961 Anayasasının 49. maddesi sağlık hizmetini bir temel hak olarak tanımlamıştır. İkinci Dünya Savaşı sonrası yaygınlık kazanan sosyal devlet uygulamaları anayasalara yansımış, sağlık ve sosyal güvenlik hizmetlerinin sunumu devlet tarafından yerine getirilmiştir. Altay bu yaklaşımı ‘‘halk sağlığının devlet tarafından korunması’’ olarak değerlendirmektedir (Altay, 2007:43).

1980’li yıllar hem dünyada hem de Türkiye’de sağlık hizmetlerinin piyasaya açılması açısından kritik bir dönemi teşkil etmesine rağmen bu

52 yaklaşımın nüvelerini daha öncesinde de görebilmekteyiz. 1980’li yıllarla birlikte devlet sağlık hizmetlerinde düzenleyici bir konuma gelmeye başlamış ve son yıllara damgasını vuran sağlık hizmetlerindeki değişim-dönüşüm sürecinin yasal altyapısı ortaya çıkmaya başlamıştır (Ulutaş, 2011:166).

1980 sonrası liberal ekonomi politikalarının yaygınlık kazanması 1982 Anayasasına da yansımıştır. Sağlık hizmetleri 1961 Anayasasında olduğu gibi temel sosyal ve ekonomik bir hak olmaktan çok, devlete biçilen yeni role uygun olarak, devletçe planlanan ve denetlenen bir hizmete dönüşmüştür. Bu anlayışın uygulamadaki yansıması ise sağlık hizmetlerinin üretim, sunum ve tüketiminin piyasaya açılmasıdır (Altay, 2007:43).

3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu sağlık hizmetlerinin niteliği ve örgütlenmesi açısından ilk ciddi kırılma noktası olarak değerlendirilebilir (Karasu, 2011: 172). Bu kanun, kamu ve özel sağlık kurumlarını aynı yaklaşımla ele almış, sağlığın korunması ve geliştirilmesi için kamusal ve özel sağlık kurumları arasında iş birliği öngörmüştür (Ulutaş,2011:168-169). Sağlık hizmetinde 1988’de Numune Hastanesi ile başlayan dış kaynaktan yararlanma (temizlik ihalesi), 1999 Anayasa değişikliği sonrası yaygınlaşmaya başlamıştır (Karasu, 2011:173).

1990 yılında Price Waterhouse tarafından hazırlanan ‘‘Sağlık Hizmeti Master Plan Etüdü Mevcut Durum Raporu’’, bundan sonraki dönüşümler için bir başlangıç olmuştur (Atalay, 2015:63).

1990’lı yılların başlarında sağlık kurumlarını özelleştirme amacı ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu doğrultuda Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planında (1990- 1994) sağlık hizmetlerinin ‘‘rasyonalizasyonuna’’ yer verilmiştir. Bu kalkınma planının Sosyal Güvenlik ve Sağlık Hizmetlerinin Rasyonalizasyonu Özel İhtisas Komisyonu Raporu incelendiğinde, rasyonalizasyon ve piyasalaştırma yönündeki

53 amaçlar görülmektedir. ‘‘İnsanların doktor ve sağlık kuruluşu seçme hakkı’’ ve ‘‘sağlık hizmetlerinde kaliteli ve verimlilik esasına uygun işletme esaslarının uygulanabilmesi’’ gibi ilkeler ilk söz konusu raporda ilk defa gündeme gelmiştir. Sağlık kurumlarının işletme mantığı ile yönetilmesi gerektiği de raporda yer almıştır. Rapora göre koruyucu sağlık hizmetleri sunumu kamuca yerine getirilmelidir. Tedavi ve rehabilite edici hizmetler ise Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı koordinasyonunda, kurumların hizmetini satan işletmeler halinde örgütlenmesiyle topluma sunulmalıdır. Bakanlık bu hizmetlerin plan ve denetim hizmetini üstlenmeli, ancak hastaneler işletmecilik açısından, hizmet karşılığı kendilerine ödenen bağımsız birimler haline getirilmelidir. İşletme mantığı, sağlık kuruluşlarında uygulanmalı, sağlık hizmeti finansmanı yurttaşlardan dolaylı olarak sağlanmalıdır. Aile Hekimliğine geçilmesi talepleri de yer almaktadır (Ulutaş,2011:170-171).

1990 yılında Dünya Bankası projelerini yerine getirmek amacıyla Sağlık Bakanlığı’na bağlı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü kurulmuştur. Sağlık hizmeti için kullandırılan Dünya Bankası kredileri, sağlıkta özelleştirmeyi desteklemekte; böylece koruyucu sağlık hizmetlerini kamunun, tedavi hizmetlerini ise özel sektörün üstlenmesini öngörmektedir (Yenimahalleli- Yaşar, 2008:161). Koordinatörlük içinde Dünya Bankası’na raporlar hazırlamak için çalışan çalışanlar, sonradan Kamu Hastane Birlikleri bürokrasisinin yönetimine geçmiştir (Atalay, 2015:63).

5 Nisan 1994 kararları, sağlık hizmetlerini de olumsuz yönde etkilemiştir. Bu kararlarla kamu sağlık kurumlarına devlet katkısı sadece çalışan giderlerini karşılamaya indirilmiş, sağlık ocakları hizmet karşılığında katkı payı almaya başlamıştır (Ulutaş, 173-174).

54 Yasanın 5. maddesinde sağlık kuruluşlarının Bakanlar Kurulu kararıyla kamu tüzel kişiliğini haiz sağlık işletmesine dönüştürülebileceği hükmüne yer vermesi sağlık hizmetlerinde piyasalaşma yönünde önemli bir gelişmedir (Atalay, 2015:64).

1995 yılında Bakanlar Kurulu kararıyla sağlık işletmesine dönüştürülen Ankara’daki ‘‘Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Sağlık İşletmesi’’ bir piyasalaşma örneği olarak sağlık hizmetlerinin tarihsel gelişimi içindeki yerini almıştır (Atalay, 2015:63). 3359 sayılı yasanın bazı maddelerinin iptali istemiyle Anayasa Mahkemesi’ne dava açılmıştır. Mahkeme, ‘‘sağlık kurumlarının işletme durumunda çalışması, bu nedenle ücret alınması da sosyal hukuk devleti niteliğiyle bağdaşmaz değildir’’ kararıyla, işletme mantığı esaslı sağlık örgütlenmesinin yolundaki engelleri kaldırmıştır (Atalay, 2015:63-64).

Bu kanunun uygulanmasına yönelik 11.01.1995 tarih ve 22168 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan ‘‘Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık İşletmelerinin Yönetimi ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik’’te yer verilen ilkeler işletme temelli yönetim düşüncesinin bir örneği olarak alınabilir:

a) Katılımcılık ve işletmecilik esaslarına göre sevk ve idare, b) Desantralizasyon ve oto-kontrol,

c) Hizmette rekabet,

d) Modern tıbbi bilgi, metod ve teknolojinin takibi,

e) İşletme gelirleri ile giderlerinin karşılanması (Atalay, 2015:64). Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu kapsamında Kamu Özel Ortaklığı Modelinin yöntemlerinden olan yap işlet devret modeli 2005 yılındaki değişiklikle uygulanmaya başlamıştır (Yılmaz, ‘‘Türkiye’de Kamu Özel Ortaklığı Modelleri’’:

55 5). 2006’dan sonra ‘‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’’ çerçevesinde gerçekleştirilen sağlıkta reform düzenlemeleriyle klinik hizmetleri de hizmet ihaleleri ile dışarıdan temin edilmeye başlanmıştır (Akdağ, 2010: 5).