Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa “Manifestações auditivas em indivíduos com hipertensão arterial sistêmica” que é coordenada pela fonoaudióloga Djanine Andrade de Oliveira.
Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa procura Determinar a prevalência de manifestações auditivas (MA) em
indivíduos com hipertensão arterial sistêmica; Correlacionar a manifestação auditiva ( MA ) com a hipertensão arterial sistêmica; Avaliar o impacto da MA na qualidade de vida destes pacientes; Diferenciar déficit auditivo por hipertensão arterial sistêmica e pela idade.
Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s)
procedimentos:Inicialmente deverá responder um questionário contendo perguntas sobre
hipertensão arterial e qualidade de vida, em seguida será verificado se existe presença de cera no ouvido, então entrará em uma cabina acústica, com um fone nos ouvidos ouvirá uns apitos e responderá se está ouvindo ou não.
Os riscos que poderam ser apresentados é durante o exame, você poderá ter medo de ficar dentro de uma cabine fechada, neste caso você poderá desistir de participar da pesquisa. Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: Será identificada uma possível perda auditiva e desta forma você será encaminhado para uma equipe multidisciplinar onde receberá orientações para uma melhor qualidade de vida.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite.
Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para fonoaudióloga Djanine Andrade de Oliveira, no hospital universitário Onofre Lopes, 1 andar , setor de otorrinolaringologia ou pelo telefone 3202 3719 ( ramal 350) ou 9984-4300.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666, Natal, 59.078-970, Brasil, ou pelo telefone 84 3215 3135.
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa Manifestações
auditivas em indivíduos com hipertensão arterial sistêmica.
Participante da pesquisa:
Nome: ______________________________________________________________ _________________________________________________
Assinatura do participante
Pesquisador responsável: Djanine Andrade de Oliveira _________________________________________________ Assinatura do pesquisador
Endereço: Hospital universitário Onofre Lopes, Natal. Telefone: 84-3202-3719 ramal 250. Endereço comitê de ética: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666, Natal, 59.078- 970,Brasil, ou pelo telefone 84 3215 3135.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você autorizar seu filho(a) participar da pesquisa Manifestações auditivas em indivíduos com hipertensão arterial sistêmica que é coordenada pela fonoaudióloga Djanine Andrade de Oliveira.
A participação do seu filho (a), é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso traga nenhum prejuízo ou penalidade .
Essa pesquisa procura Determinar a prevalência de manifestações auditivas (MA) em
indivíduos com hipertensão arterial sistêmica; Correlacionar a manifestação auditiva ( MA ) com a hipertensão arterial sistêmica; Avaliar o impacto da MA na qualidade de vida destes pacientes; Diferenciar déficit auditivo por hipertensão arterial sistêmica e pela idade.
Caso decida aceitar o convite, seu filho (a) será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimento (s):Inicialmente deverá responder um questionário contendo perguntas sobre hipertensão arterial e qualidade de vida, em seguida será verificado se existe presença de cera no ouvido, então seu filho entrará em uma cabina acústica, com um fone nos ouvidos ouvirá uns apitos e responderá se está ouvindo ou não.
Os riscos que poderão ser apresentados são: durante o exame, você poderá ter medo de ficar dentro de uma cabine fechada, neste caso você poderá desistir de participar da pesquisa. Seu filho terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: Será identificada uma possível perda auditiva e desta forma você será encaminhado para uma equipe multidisciplinar onde receberá orientações para uma melhor qualidade de vida.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e o nome do seu filho (a) não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite.
Em qualquer momento, se você ou seu filho (a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para fonoaudióloga Djanine Andrade de Oliveira, no hospital universitário Onofre Lopes, 1 andar , setor de otorrinolaringologia ou pelo telefone 3202 3719 ( ramal 350) ou 9984-4300.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666, Natal, 59.078-970,Brasil, ou pelo telefone 84 3215 3135.
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo que meu filho (a) participe voluntariamente da pesquisa
Manifestações auditivas em indivíduos com hipertensão arterial sistêmica.
Responsável pelo participante da pesquisa.
Nome: ______________________________________________________________ _________________________________________________
Assinatura do responsável
Pesquisador responsável: Djanine Andrade de Oliveira _________________________________________________ Assinatura do pesquisador
Endereço: Hospital universitário Onofre Lopes, Natal. Telefone: 84-3202-3719 ramal 250. Endereço comitê de ética: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666, Natal, 59.078- 970, Brasil, ou pelo telefone 84 3215 3135.